兒童支氣管異物的臨床特征分析

李敏 戴紅臣 毛國順 趙永 李桂濤

支氣管異物吸入多發于兒童,根據相關統計數據[1],支氣管異物是導致5歲以下兒童意外損傷的第三位原因,僅次于車禍和中毒。由于支氣管異物的形狀大小不一且質地不同,故患兒的臨床癥狀差異較大,當異物較大且堵塞大氣道時,患兒可在數分鐘內出現嚴重窒息和低氧血癥[2],若不能及時處理則可危及患兒的生命安全;當異物長期存在于呼吸道不能及時排除時,還會繼發肺炎、肺氣腫、肺不張、氣胸等并發癥,其臨床癥狀和影像學表現更加復雜,治療難度大幅度提升[3]。因此,全面掌握和分析兒童支氣管異物的臨床特征,并有針對性地優化臨床診斷方法和治療策略,對于有效改善患兒預后具有重要的意義[4]。雖然近年來研究者針對兒童支氣管異物的臨床特征進行了大量的分析研究,但報道的結果分歧較大,這不利于合理制訂臨床決策,基于此,本文針對我院2020～2022年收治的兒童支氣管異物病例的臨床特征進行了回顧性分析,旨在為優化臨床決策提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

連續收集2020年1月—2022年11月阜陽市人民醫院兒科收治的166例疑診斷支氣管異物患兒作為研究對象,對其臨床特征進行回顧性分析,本研究的倫理批號為:2020(81號)。

1 納入標準 入選病例年齡均小于14歲,患兒均因誤吸異物史就診,部分患兒具有嗆咳、喘息、口唇紫紺等臨床癥狀,經查體及數字攝影胸片(DR)、計算機斷層掃描(CT)等影像學檢查提示支氣管導物,在同一醫院于全麻下行硬質支氣管鏡檢查術聯合異物取出術,病案資料完整。

2 排除標準 合并內外科急危重癥、血液系統疾病、惡性腫瘤的患兒。

二、觀察指標

1 確診情況 依據中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組制訂《中國兒童氣管支氣管異物診斷與治療專家共識》[5]對患兒進行診斷,診斷金標準為支氣管鏡檢查。

2 臨床特征 通過查閱就診或住院病案信息對確診為支氣管異物的患兒的臨床特征進行回顧性分析,主要包括年齡、性別構成、體征、病程、并發癥、支氣管鏡檢查結果、入院時實驗室指標、異物類型、術后應用抗生素情況、治療療程、預后等,其中,實驗室指標包括外周血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比(NEU%)、淋巴細胞百分比(LYM%)及血清C-反應蛋白(CRP),血常規指標的檢測儀器為DxH800全自動血細胞分析儀,血清CPR的檢測儀器為Cobas 8000 C702全自動血液生化分析儀。

三、統計分析

結 果

一、支氣管異物確診情況

經支氣管鏡檢查,最終159例患兒確診為支氣管異物,有7例患兒未見支氣管異物存在,其中,有2例患兒鏡下可見肉芽增生,不排除異物自行咳出可能。對照金標準,影像學檢查的符合率為95.78%,具體影像(如圖1)所示。

圖1 支氣管鏡下異物影像圖片A:右中間干支氣管異物(花生);B:左上葉支氣管開口處異物(板栗)。白色箭頭為異物位置

二、支氣管異物患兒的臨床特征分布

患兒的年齡為9個月～12歲,各年齡度分布為:10歲以上2例(1.26%)、7～10歲8例(5.03%)、4～6歲10例(6.29%)、1～3歲131例(82.39%)、小于1歲8例(5.03%)。患兒的性別構成為男性93例(58.49%)、女性66例(41.51%)。病程為1小時～60天,病程分布為10天以上24例(15.09%)、7～10天11例(6.92%)、4～6天16例(10.06%)、1～3天53例(33.33%)、短于1天54例(33.96%),病程不詳1例(0.63%)。

體征方面:三凹征陽性或弱陽性22例(13.84%),聽診呼吸音粗糙129例(81.13%)、呼吸音減低58例(36.48%)、可聞及喘鳴音或哮鳴音85例(53.46%)、可聞及啰音15例(9.43%)。

支氣管鏡檢查結果:異物位于左支氣管71例(44.65%),位于右支氣管65例(40.88%),位于主支氣管分叉處22例(13.84%),同時位于左右支氣管1例(0.63%);異物位于支氣管開口處54例(33.96%),位于支氣管中段17例(10.69%),位于遠端54例(33.96%),位于其他部位34例(21.38%),左側支氣管異物以位于遠端為主,右側支氣管異物以位于開口處為主,二者異物位置分布的構成比差異有統計學意義(P<0.05)(見表1);異物為堅果類125例(78.62%)、豆類10例(6.29%)、骨頭類9例(5.66%)、玩具文具類8例(5.03%)、爆米花3例(1.89%)、米粒2例(1.26%)、蘋果1例(0.63%)、紅薯干1例(0.63%)。

表1 不同方向支氣管異物的位置分布比較[n(%)]

藥物治療方面:應用抗生素治療149例(93.71%),應用藥物主要為頭孢菌素類、大環內酯類抗生素,55例(34.59%)應用了霧化治療,主要方案為三聯霧化治療或二聯霧化治療。治療療程方面:患兒的治療療程為0～11天,其中,療程為0～3天86例(54.09%),4～7天為60例(37.74%),7天以上為13例(8.18%)。預后方面:有1例患兒行支氣管鏡異物取出術失敗,當日轉院治療;有1例患兒術后感染控制不佳,住院9天后轉院治療,后檢查查基因診斷為免疫缺陷病,最終死亡;其余患兒經治療后均康復出院。

三、支氣管異物并發癥及與體征和實驗室指標的相關性

在納入患兒中,合并肺炎42例(26.42%),合并肺氣腫69例(37.11%)。合并肺炎患兒三凹征陽性比例低于未合并肺炎患兒,聽診可聞及啰音比例及入院時血清CRP水平高于未合并肺炎患兒,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。將上述變量納入Logistic多元回歸模型,分析結果顯示,兒童支氣管異物合并肺炎的發生與三凹征、聽診可聞及啰音、入院時血清CRP水平均具有相關性(P<0.05)(見表3)。合并肺氣腫患兒呼吸音減低比例及入院時外周血LYM%水平均高于未合并肺氣腫患兒,入院時外周血NEU%低于未合并肺氣腫患兒,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表4)。將上述變量納入Logistic多元回歸模型,分析結果顯示,兒童支氣管異物合并肺氣腫的發生與呼吸音減低具有相關性(P<0.05)(見表5)。

表2 合并肺炎與未合并肺炎的支氣管異物患兒體征和實驗室指標的比較[n(%)/M(Q1,Q3)]

表3 兒童支氣管異物合并肺炎相關因素的Logistic回歸分析

表4 合并肺氣腫與未合并肺氣腫的支氣管異物患兒體征和實驗室指標的比較

表5 兒童支氣管異物合并肺氣腫相關因素的Logistic回歸分析

討 論

通過本研究結果可見,大多數支氣管異物患兒的年齡為1～3歲,多為病程短于3天的急性發病,花生、瓜子等堅果類是主要的異物種類,異物位置左支氣管略多于右支氣管,左右支氣管異物的部位差異顯著。根據針對兒童自然腔道異物傷害病例的研究[6]結果,1～3歲幼兒階段是自然腔道異物傷害最高發年齡段,其中呼吸道異物的病例占比最多,而不同呼吸道部位的異物類型則具有差異,鼻腔異物以紐扣電池為主,喉腔異物以骨類為主,氣管支氣管異物則以堅果類為主,這與本研究結果一致。兒童支氣管異物與進食的關聯性不大,其病因主要是幼兒對異物的識別程度不足,在進食時玩耍、哭鬧時易將難以消化的食物或細小玩具零件誤吞至支氣管及氣管,異物堵塞的嚴重程度主要與異物性質及大小有關,較輕的堵塞可導致肺部損傷,嚴重的堵塞則可引起窒息甚至死亡[7]。但是,近年來的研究報道也出現了差異化的結果,例如,有的報道[8]稱,14歲以下兒童支氣管異物的最常見部位為右中間段支氣管;還有的研究[9]結果顯示,兒童支氣管異物病例中右側支氣管異物要多于左側支氣管異物,上述差異的產生原因與選取樣本的異質性有關,事實上,影響兒童支氣管異物部位的因素較多,與發病的誘因和患兒的行為習慣、支氣管結構等均有一定的關聯性。基于以上結論分析,我們認為對于兒童支氣管異物的預防主要做到三點:①養成良好的進食習慣,避免在進食過程中嬉笑打鬧或大聲哭叫;②避免養成含東西的習慣,小物件應放置于兒童接觸不到的地方,如出現含東西的現象,家長注意不要故意引逗或強行掏出,導致兒童因恐懼誤吞;③減少易引起嗆咳的食物,如干果、豆類等。

通過本研究結果可見,CT等影像學檢查對于兒童支氣管異物診斷具有較高的準確性,但對照支氣管鏡檢查的金標準,仍有少部分病例最終被排除,這一方面提示了支氣管檢查的診斷準確性仍然要高于影像學檢查,另一方面也反映了影像學檢查在急診篩查支氣管異物方面具有重要的價值。通常情況下,成人支氣管異物病例咳嗽、咳痰的表現比較普遍,但在小于14歲的兒童病例中,除少部分急診病例外,大部分患兒表現為無明顯自覺癥狀或無癥狀,臨床體征通常為單側呼吸音降低、喘息、肺部喘鳴音等[10],這導致了兒童支氣管異物的臨床診斷工作難度更高。在臨床實踐中,需要綜合患兒的誤吸病史、臨床表現、血常規指標及影像檢查、支氣管鏡檢查對支氣管異物進行診斷,而通過胸部CT和DR等影像學檢查一般能夠達到較高的準確率[11],由于影像學檢查具有操作簡便、無創性、可重復檢查等優勢,故可推薦作為兒童支氣管異物篩查診斷的首選手段。但是,值得提出是,對于兒童不典型氣道異物、隱匿性氣管支氣管異物病例,由于患兒缺乏明確的異物吸入史,臨床表現更加復雜多樣[12],異物堵塞部位更加隱匿,也難以通過普通的影像學手段發現[13],故對于反復肺炎、喘息久治不愈的疑診支氣管異物患兒,應盡早采用三維重建CT或支氣管鏡檢查進行診斷。

通過本研究結果可見,除特殊異物導致支氣管鏡取出術失敗和合并先天性免疫缺陷的患兒因并發感染導致不良預后外,絕大部分支氣管異物患兒可通過支氣管鏡達到良好的治療效果。在臨床實踐中,大多數的支氣管異物能夠使用鼠齒鉗、活檢鉗、鱷口鉗或冷凍等單一的輔助工具取出,僅有少數病例需要使用2種或2種以上輔助工具[14],可見,支氣管鏡檢查是治療支氣管異物最直接且有效的手段。根據本研究結果,一部分支氣管異物患兒可并發肺炎、肺氣腫等嚴重并發癥。根據相關研究[15]結果,氣管內膜肉芽形成、肺炎、肺氣腫是支氣管異物最常見的并發癥,而年齡、病程、呼吸困難和發熱等臨床癥狀、異物長徑等因素均是影響患兒并發癥的風險[16]。通過本研究結果可見,雖然納入患兒入院時診斷肺炎的比例并不高,但在術后應用抗生素的比例較高,主要目的是預防術后感染的發生。在臨床上,由支氣管異物引起的肺炎比較常見,還有一部分支氣管異物患兒在首診時被誤診為肺炎[17],誤診的原因主要是忽略了異物誤吸病史和將并發癥誤認為原發癥,因此,針對支氣管異物合并肺炎進行鑒別診斷具有重要的意義。本研究證實,WBC、NEU%、LYM%等血常規指標的變化與支氣管異物患兒合并肺炎的發生缺乏關聯性,但血清CRP水平的升高與之有關,提示了血清CRP有望作為輔助診斷的實驗室指標。相關研究[18]已證實了血清CRP水平在細菌性肺炎診斷和病情評估中的價值,并可鑒別診斷由支原體、病毒等其它病原體導致的肺炎。但是,值得提出的是,血清CRP水平的升高雖然能夠提示支氣管異物患兒合并肺炎風險的升高,但其水平受到多種非感染因素影響[19],單獨應用時難以滿足對肺炎的臨床診斷需求,在應用時仍需要與降鈣素原等高特異度感染標志物進行聯合應用[20]。

綜上所述,支氣管異物患兒具有特征性的人口學特點和臨床表現,合并肺炎等并發癥的患兒在實驗室指標及體征方面也具有一定的特點,臨床醫生應根據上述特征,優化臨床診斷和治療決策,從而達到改善患兒預后的目的。