丙泊酚聯合瑞芬太尼調控Narcotrend監測在介入手術中的臨床研究

朱仕佳 潘 洪 況時龍

因血管內介入操作手術具備創傷小、痛感輕、恢復快、安全有效等優勢，因此部分外科手術較難治療的疾病可應用介入操作手術進行治療[1]。然而，介入操作手術的各項操作極為精細，對麻醉條件要求極高，因此在操作時往往會應用全身麻醉的方式。作為一種以腦電分析為基礎的新型監測儀，Narcotrend麻醉深度監測儀可采集即時腦電信號，通過多參數統計方法和微機處理，進行自動分析及分級，之后將患者的麻醉狀態和意識深度顯示在彩色的觸摸屏上，以Narcotrend麻醉深度指數（NTI）表示[2]。丙泊酚起效時間快，麻醉恢復時間很短，瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，也有一定的鎮定作用[3]。此次研究通過聯合丙泊酚和瑞芬太尼調控Narcotrend麻醉深度監測儀在不同麻醉深度介入手術中麻醉藥物的用量和患者蘇醒的時間，結果提高了介入手術麻醉中麻醉藥物應用的合理性和麻醉的質量，可為介入手術麻醉提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2022年1月在我院擇期全身麻醉下行介入手術的患者150例作為研究對象，其中男87例，女63例，年齡18～70歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。體質指數（BMI）為21～26 kg/m2，手術預計時長2～3 h。本研究經過醫院倫理專家委員會批準，且向待入選者充分告知，經其同意，簽署了麻醉、臨床試驗研究的知情同意書。

1.2 納入及剔除標準 ①納入標準：經過臨床診斷需要全身麻醉下行介入手術的患者；臨床資料完整的患者；年齡在18周歲及以上的患者；對本次研究配合度極高的患者；對本次研究使用的器材、藥物等不存在過敏癥狀患者；凝血功能正常的患者。②剔除標準：正處于妊娠期或者哺乳期的患者；存在長期服用鎮痛藥物、鎮靜藥物、抗抑郁藥物者；長期酗酒者；肝腎或者心肺功能有明顯異常者；聽力及視力存在障礙、精神及神經系統存在疾病者；術前無法溝通或者意識不清、術后隨訪受限者；手術時長4 h以上、術中超400 mL失血量、術后進ICU者。

1.3 方法

1.3.1 分組 將150例患者隨機均分為5組，對照組（Con組）、淺麻醉A組（NLA組）、深麻醉A組（NDA組）、淺麻醉B組（NLB組）、深麻醉B組（NDB）組，每組30例。所有患者均由同一位麻醉醫生進行麻醉，并由專人負責數據采集和評估。一般資料比較采用完全隨機設計的單因素方差分析，經統計學分析、比較5組患者性別、體質量及年齡等一般資料，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 5組患者一般資料比較

1.3.2 主要試劑及器材 鹽酸右美托咪定注射液（200 μg/2 mL江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（200 mg/20 mL）、依托咪酯脂肪乳注射液（20 mg/10 mL）、枸櫞酸瑞芬太尼注射液（0.1 mg/2 mL）、TNF-α、IL-1β酶聯免疫試劑盒。麻醉機：Blease 900（美國）；BIS 監護儀：A-2000，Aspect medical systen（美國）；靜脈留置針：貝朗公司（德國）；動脈留置針：貝朗公司（德國）；多功能監護儀：GE公司（美國）；靜脈輸注泵：貝朗公司（德國）；酶聯免疫檢測儀MK3芬蘭雷勃；流式細胞儀BD Accuri C6，BD（美國）。

1.3.3 麻醉及監測方法 ①術前，患者需禁飲禁食8 h，進入導管室的前半小時，肌肉注射東莨菪堿0.006 mg/kg。開放左上肢的靜脈通路，導尿管留置行常規操作。進入導管室之后，鼻導管每分鐘持續吸氧3 L，對心電圖ECG進行監測，儀器為多功能的監護儀，同時監測指脈氧飽和度（SpO2）、橈動脈穿刺監測收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。于口明視下進行氣管插管操作，對氣管導管進行固定，與麻醉機連接以進行機械化通氣，通氣頻率為11～14次/min，潮氣量為6～10 mL/kg，血氧的飽和度為95%以上，氣道壓為40 mmHg以下，呼末的二氧化碳PETCO2維持35～40 mmHg。②術中麻醉時，聯合丙泊酚和瑞芬太尼，通過靜脈方式泵入，丙泊酚的泵入速率為4～12 mg/kg·h-1，瑞芬太尼以0.05～0.2 μg/kg·min-1速率泵入[4]。Con組患者行常規監測，丙泊酚及瑞芬太尼劑量由麻醉醫生依據術中監測儀臨床指標進行調整；NLA、B組和NDA、B組術中除常規監測外使用Narcotrend麻醉深度監測儀對患者的麻醉深度進行監測，其中將NLA、B組患者術中的麻醉深度指數NTI范圍控制在37～64，NDA、B組患者術中的麻醉深度指數NTI范圍控制在13～36。NLA組和NDA組麻醉醫生根據臨床體征和經驗判斷麻醉深度并調整丙泊酚、瑞芬太尼恒速輸注速度。NLB組和NDB組以Narcotrend監測數據判斷麻醉深度并調整丙泊酚、瑞芬太尼恒速輸注速度，并且在麻醉誘導前用黑布遮住顯示屏，術后，導出并分析相關數據。各組患者持續并恒速輸注6 mg/kg·h-1丙泊酚，輸注0.2 μg/kg·min-1瑞芬太尼。間隔30～40 min后，追加5 mg苯磺酸順式阿曲庫銨，手術結束前30 min以內不再繼續追加。手術結束前的20 min，以0.2 μg/kg靜脈輸注舒芬太尼。所有患者術后均使用舒芬太尼1.5～2 μg/kg、昂丹司瓊16 mg與0.9%氯化鈉配置成100 mL靜脈鎮痛泵行術后靜脈自控鎮痛。

1.3.4 數據采集和指標檢測 于T1（入手術室安靜休息3 min）、T2（氣管內插管前即刻）、T3（插管后即刻）、T4（插管后3 min）、T5（介入手術前即刻）、T6（術后呼之睜眼時）、T7（術后氣管導管拔出時）、T8（術后恢復定向力時）時間點記錄SpO2、MAP、DBP、SBP、HR。在T1、T5、T6、T7、T8時間節點取橈靜脈血，靜置半小時，離心處理10 min，速率為3000 r/min，-80 ℃保存。用于ELISA法測定血清TNF-α、IL-1β的水平和分離白細胞進行流式細胞分析。另外記錄NLA、NLB組和NDA、NDB組患者在T6、T7、T8的NTI。

1.4 統計學方法 研究數據的分析與處理均采用SPSS 22.0統計軟件，以“[n（%）]”與“（）”代表計數與計量數據，符合正態分布，則以“χ2”與“t”實施差異檢驗，P＜0.05代表差異具有統計學意義。

2 結 果

5組患者術中制動良好，均順利完成手術，術中血壓控制較理想，術后無明顯血壓波動。

2.1 5組患者手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情況比較 5組患者手術時間、麻醉時間經比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。NLB、NDB組患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量小于NLA、NDA組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 5組患者手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情況比較（）

表2 5組患者手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量情況比較（）

注：△NLB與NLA相比P＜0.05；▲NLA與NDA相比P＜0.05；☆NDB與NLA相比P＜0.05；★NDB與NDA相比P＜0.05

組別n手術時間(min)麻醉時間(min)丙泊酚(mg/kg·h-1)瑞芬太尼(ug/kg·h-1)Con組30160.33±20.17200.87±20.756.23±0.550.23±0.05 NLA組30165.84±20.79199.63±21.555.72±0.180.18±0.07 NDA組30172.56±17.20202.85±20.145.91±0.130.21±0.06 NLB組30166.98±22.78201.98±20.215.30±0.15△▲0.15±0.05△▲NDB組30169.87±18.96203.01±19.555.50±0.19☆★0.17±0.05★☆★F 0.2520.2473.0988.011 P 0.3200.0580.0450.021

2.2 5組患者不同時間點血清TNF-α、IL-1β水平及白細胞凋亡情況比較 5組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8時間點記錄的SpO2、SBP、DBP、MAP和HR差異無統計學意義（P＞0.05）。ELISA法測定血清TNF-α、IL-1β水平在T6、T7、T8時間點差異有統計學意義（P＜0.05），在T1、T5時間點差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。流式細胞分析顯示，5組患者白細胞凋亡在T1、T5、T6、T7、T8時間點的差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 5組患者不同時間點血清TNF-α、IL-1β水平比較（）

表3 5組患者不同時間點血清TNF-α、IL-1β水平比較（）

指標組別T1T5T6T7T8 TNF-α(pg/dL)Con組21.81±3.2121.88±3.2836.88±5.9738.47±6.0336.77±4.59 NLA組21.55±3.3322.02±3.0532.33±4.4134.28±5.0132.89±3.04 NDA組22.01±3.1721.89±3.0130.51±3.9732.55±4.8730.59±2.55 NLB組21.38±3.2421.63±3.2228.39±3.8730.21±4.5528.63±2.47 NDB組21.71±3.0521.84±3.1726.22±2.0728.13±2.5626.59±2.34 F 2.3051.0258.3657.2656.235 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05 IL-1β(ng/mL)Con組63.21±6.5463.39±6.6699.89±10.06104.55±11.27117.63±12.70 NLA組63.25±6.6663.28±6.3988.57±7.4490.23±8.4792.18±8.19 NDA組64.36±6.7864.03±6.3785.49±7.9388.56±8.0690.52±8.55 NLB組65.21±6.0964.09±6.5682.03±8.8184.41±7.2386.88±7.56 NDB組64.11±6.4165.01±6.2279.25±7.3280.11±7.0182.31±7.22 F 2.3051.0258.3657.2656.235 P 0.4510.7430.0220.0240.025

表4 FCM檢測5組不同時間點白細胞凋亡（）

表4 FCM檢測5組不同時間點白細胞凋亡（）

注：凋亡率 =早期凋亡Q3+ 晚期凋亡Q2 Q4為存活的白細胞 Q1 為死亡的白細胞

組別nQ1Q2Q3Q4Q2+Q3 Con組3015.20±1.30 18.52±1.187.32±1.1351.25±5.2525.84±2.31 NLA組308.32±1.573.21±1.127.55±1.1570.05±7.0510.76±2.27 NDA組3015.10±1.104.39±1.126.23±1.2163.55±6.5510.62±2.33 NLB組300.30±0.023.01±0.0110.03±1.1779.29±6.2113.04±1.18 NDB組303.31±0.133.55±0.379.11±1.2975.19±7.1112.66±1.66 F 6.3562.3654.0253.0548.321 P 0.0270.0480.0330.0380.023

2.3 5組患者蘇醒時間及T6、T7、T8時點的NT2比較 5組患者蘇醒時間t1（患者手術結束至呼之睜眼的時間）、t2（患者手術結束至拔管的時間）、t3（患者手術結束至定向力恢復的時間）差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。NLA、NLB組和NDA、NDB組患者在T6、T7、T8的NTI差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表5 5組患者蘇醒時間比較（，min）

表5 5組患者蘇醒時間比較（，min）

組別nt1t2t3 Con組308.93±3.2812.25±3.6915.25±3.26 NLA組304.29±1.576.33±1.779.76±1.59 NDA組306.89±1.889.01±1.7612.33±2.01 NLB組304.32±1.696.32±1.699.80±1.62 NDB組306.90±1.879.06±1.7412.35±2.03 F 2.6542.9853.568 P 0.0440.0420.039

表6 患者在T6、T7、T8的NTI比較（）

表6 患者在T6、T7、T8的NTI比較（）

組別T6T7T8 NLA組74.25±3.3782.88±3.3989.79±3.67 NDA組71.31±2.2575.48±3.8787.34±3.55 NLB組72.29±3.4188.01±3.6397.18±4.47 NDB組70.56±2.3378.13±2.5691.73±3.34 F3.0652.6543.895 P 0.0410.0430.042

3 討 論

隨著年齡增長，老年人各個器官系統的儲備性功能也在下降，出現變化的時間和下降的程度存在較大差異[5]。一般而言，老年患者更為敏感麻醉藥物，較小藥量就可達到預期效果，但藥效的時間也更長于普通人。在手術中，麻醉醫生不僅要關注老年患者鎮痛、鎮靜、肌松的效果，以減少應激反應，降低機體影響程度，而且需要關注麻醉藥物用量、麻醉合適深度[6-7]。

Narcotrend 麻醉深度監測儀已被廣泛用到歐洲的臨床麻醉監測、催眠深度監測中，其以腦電分析作為基礎，是一種新型監測儀。丙泊酚聯合瑞芬太尼是目前靜脈麻醉維持最常用的方法[8]。瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，也有一定的鎮定作用，丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥物，具有停藥后快速清醒，無體內蓄積，代謝快、半衰期短、起效快，依賴劑量體現鎮靜深度，容易控制、后遺癥少等優點，同時丙泊酚可以使外周血管擴張，降低血管阻力和腦灌注壓，減少腦血流，增強腦保護和腦細胞的抗氧化作用。丙泊酚會明顯抑制循環作用和呼吸作用，且靜脈注藥的方式會降低血壓、減慢心率。另外，丙泊酚用于麻醉，不僅起效時間較快，而且恢復時間極短，可直接起到擴張外周血管、抑制心臟雙重作用，對心血管系統抑制起到促進作用；并且丙泊酚有較明顯的呼吸抑制作用，呼吸變的淺慢，氣道不暢，進而出現低氧血癥。丙泊酚的呼吸循環抑制作用與劑量有關。

本研究結果顯示，手術時間、麻醉時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。各時間點MAP組間差異無統計學意義（P＞0.05），NLA組、NLB組患者在插管、切皮、術畢時的HR快于Con組和NDA組、NDB組，比較無明顯差異，可能原因在于瑞芬太尼會對應激反應所引起的血流動力學變化起到抑制作用，隨麻醉深度持續加深、丙泊酚劑量增加，Con組和NDA組、NDB組患者出現了心律減慢情況。在患者睜眼及拔管的時間、恢復定向力的時間方面，NLA組、NDA組、NLB組、NDB組較Con組快，且所用的丙泊酚量明顯更少，說明在術中使用NT監測儀，能在確保血流動力學穩定基礎之上，減少麻醉藥物用量，從而縮短患者蘇醒的時間。另外在本研究中，NLB組、NDB組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明顯少于NLA組、NDA組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。明確說明應用Narcotrend監測，能有效減少丙泊酚和瑞芬太尼在麻醉中的用量。Con組瑞芬太尼用量最大，可能是由于在沒有采取麻醉深度的監測手段基礎上進行麻醉時，為掌握術中各種情況，麻醉深度往往會偏深所致。在術中，NLB組、NDB組和NLA組、NDA組的NTI值差異顯著，NLA組、NDA組較NLB組、NDB組的深度偏深。NLA、B組和NDA、B組在T6、T7、T8的NTI差異差異具有統計學意義（P＜0.05）。ELISA法測血清TNF-α、IL-1β水平在T6、T7、T8時間點差異有統計學意義（P＜0.05），在T1、T5時間點差異無統計學意義（P＞0.05）。流式細胞分析白細胞凋亡在T1、T5、T6、T7、T8時間點差異有統計學意義（P＜0.05）。蘇醒時間t1、t2、t3差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，Narcotrend 監測應用于介入手術麻醉中，可有效減少瑞芬太尼和丙泊酚的用量，更精確地控制麻醉深度，減少血流動力學的波動，縮短了患者蘇醒的時間，在對麻醉深度進行精確控制的同時，降低患者術后的血清炎性因子水平。從而規避既往的傳統麻醉靠個人經驗帶來的麻醉風險，讓手術更安全，讓患者更舒適，可為臨床介入手術操作探求合適安全麻醉方法提供科學依據。