介入治療對晚期肝癌的臨床治療效果評價

劉 冰

原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，根據(jù)相關研究報道，原發(fā)性肝癌患者在不經(jīng)治療的情況下生存期僅有3～6個月[1]。而且多數(shù)肝癌沒有明顯的早期癥狀，治療預后差，死亡率較高。其中HCC更是因為發(fā)病早，而且臨床癥狀不明顯，因此很多患者在腫瘤發(fā)展到中晚期時才能被診斷出來，這就會導致錯過最佳的手術(shù)治療時期。當患者患上原發(fā)性肝癌時，肝臟的纖維組織會異常增生，外周血流量也明顯變化，肝臟會失去正常的消化和吸收功能，經(jīng)過肝臟的物質(zhì)無法正常吸收和代謝，大量在肝臟中累積，這些綜合癥狀顯著加重了患者的痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量。介入治療被公認為是治療不可切除和晚期肝癌的重要手段[2]。雖然介入治療可以有效抑制腫瘤生長、提高患者生存率，但是治療可能會帶來的肝功能障礙和肝臟損害等并發(fā)癥仍需要進一步評估。本研究對10例晚期肝癌患者進行了基于經(jīng)導管動脈化療栓塞（TACE）的介入治療，并從腫瘤緩解率、術(shù)后并發(fā)癥和肝臟的生理指標等幾個方面綜合評估TACE的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2021年11月在本院接受TACE治療的10例晚期原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，患者年齡37～75歲，平均年齡（52.6±10.1）歲，男6例，女4例，男女比例1.5：1；病程5～34個月，平均病程（18.6±8.1）個月；腫瘤直徑≥4 cm占80.0%，最大可達10 cm；多在左外葉，占43.3%，多為單發(fā)，占76.7%，；伴腹水2例，門脈高壓1例。①納入標準：符合中國抗癌協(xié)會制定的原發(fā)性肝癌診斷標準；患者在術(shù)前2個月內(nèi)未接受任何治療；患者腎功能正常；患者病理診斷為肝細胞癌，肝功能分級在Child-B級以上。②排除標準：同時存在其他類型的疾病且對研究結(jié)果會造成一定干擾的患者，或精神狀態(tài)不佳甚至存在精神障礙而不能配合研究的患者；肝內(nèi)動脈或靜脈阻塞，肝門靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，肝外發(fā)生腫瘤病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，或準備接受肝移植手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 TACE手術(shù) 患者平臥，經(jīng)過常規(guī)消毒、鋪巾和局麻后，采用改良的Seldinger技術(shù)進行右股動脈穿刺并置入5F導管鞘，將5F cobra或simmon導管插入肝總動脈進行血管造影，必要時進行腸系膜動脈、胃左動脈瘤和膈動脈血管造影。血管造影可用于估計腫瘤的大小、位置、數(shù)量、血管情況、有無門靜脈、肝靜脈血栓形成和肝動靜脈瘺。盡可能地選擇腫瘤供血動脈，必要時使用3F微導管，將其注入化療藥物。然后用絲裂霉素10～20 mg或阿霉素30 mg與碘油混合，栓塞腫瘤靶血管，直至門靜脈局部小靜脈發(fā)育或腫瘤碘油沉積更密集時停止，必要時使用明膠栓塞海綿或顆粒。穿刺結(jié)束后，進行常規(guī)的肝臟保養(yǎng)、補液和對癥支持治療。

1.2.2 臨床指標 在晚期肝癌患者TACE術(shù)后3個月進行臨床療效的評價。完全緩解（CR）：原腫瘤病灶全部消失，無復發(fā)和未見新病灶；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的直徑較術(shù)前縮小50%，未見新病灶；穩(wěn)定病灶（SL）：腫瘤病灶的直徑較術(shù)前縮小小于50%，或增大小于25%；進行性病灶（PL）：腫瘤病灶的直徑較術(shù)前增大25%以上，或見新病灶。隨時觀察術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計分析研究的10例肝癌患者1年后的生存率。同時還記錄手術(shù)前及手術(shù)后7天肝功能指標如ALT、TBIL、ALB及肝癌標志物AFP的水平變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以（平均值±標準差）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 介入治療后3個月使用CT進行腫瘤部位造影進行復查提示：完全緩解3例，占30.0%；部分緩解5例，占50.0%；病灶穩(wěn)定1例，占10.0%；病變進展1例，占10%。介入治療的總體有效率為80.0%。根據(jù)CT的造影結(jié)果測量肝臟腫瘤的大小，最大腫瘤直徑縮小為2 cm 1例，2.1～3 cm 4例，3.1～4 cm 3例，＞4 cm 1例，腫瘤增大1例。腫瘤減量占總患者數(shù)的90.0%。

2.2 并發(fā)癥和生存獲益 經(jīng)TACE手術(shù)后，部分患者出現(xiàn)不同程度的腹脹和腹痛，經(jīng)過1周的對癥治療和肝臟支持有效減輕或消除上述癥狀。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)10例患者中白細胞減少1例，發(fā)熱1例，腹脹腹痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。介入治療干預后1年存活8例，死亡2例，1年存活率為80.0%。

2.3 肝功能和腫瘤標志物 TACE手術(shù)干預后7天，患者的肝功能指標ALT、AST、TBIL的水平明顯低于介入治療前，而白蛋白的水平相較于手術(shù)前明顯升高（見表1）。介入手術(shù)治療后典型的肝癌標志物AFP的水平顯著降低，介入手術(shù)治療前后的各項指標差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 TACE前后肝功能和AFP比較（）

表1 TACE前后肝功能和AFP比較（）

時間段ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)AFP(μg/L)術(shù)前112.6±20.7103.2±19.553.4±14.240.2±8.388.1±15.6術(shù)后7天58.1±14.549.8±10.825.3±9.879.1±11.847.8±13.3 t2.272.934.053.142.86 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

肝細胞癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，但是全球每年新增的肝癌患者中只有10%～30%的患者適合手術(shù)治療，而且切除手術(shù)后肝癌的復發(fā)率仍高達36%～46%[3-4]。因為肝癌發(fā)病具有隱匿性，大部分患者在出現(xiàn)明顯癥狀至被確診時就已經(jīng)發(fā)展到了癌癥晚期，所以很多患者難以進行常規(guī)的切除手術(shù)治療；而全身化療對肝癌的治療效果多不盡如人意，所以很少在臨床上應用。國內(nèi)外已有報道的采用化療藥物聯(lián)合腫瘤栓塞的方法使介入手段對肝癌的臨床療效有了明顯的提升[5]。對于難以實施切除手術(shù)的晚期肝癌患者來說，進行介入治療有望減小腫瘤體積、實現(xiàn)腫瘤降級和延緩癌癥的發(fā)展，不僅能夠延長患者的生命，而且可以改善患者的生活質(zhì)量。

TACE已成為肝癌晚期患者最有效的治療手段之一[6]。TACE能夠有效針對腫瘤細胞代謝旺盛、氧氣需求量大、對缺血和乏氧十分敏感的特點，抑制癌細胞的生長，誘導腫瘤組織壞死和萎縮，同時聯(lián)合高劑量的化療藥物灌注則可以靶向性地針對治療。經(jīng)過導管動脈化療實現(xiàn)更好的治療效果和減少化療藥物引起的毒性及不良反應的理論基礎是藥物通過動脈灌注可以有效減少藥物與血漿中蛋白的結(jié)合，選擇性地插管灌藥還能夠提高局部藥物濃度，不僅能夠降低對正常細胞和組織的損傷，而且可以提高抗癌藥物對癌細胞的殺傷作用。經(jīng)過導管的動脈藥物灌注的有效劑量是全身化療的數(shù)倍。

肝臟的總血流量中通常有20%～30%來自肝動脈，而剩余的70%～80%來自門靜脈，不同的是肝癌的供血幾乎全部來自肝動脈[7]，所以進行肝動脈栓塞后，將顯著減少腫瘤供血的90%～ 95%，而僅減少正常肝實質(zhì)供血的35%～40%，對正常肝組織的影響較小。使用肝臟腫瘤內(nèi)的虹吸管誘導碘油向病灶區(qū)域的蓄積，因為腫瘤內(nèi)血管比較彎折，血液流動速度相對較慢，黏稠的碘油不容易被沖走而實現(xiàn)蓄積。腫瘤內(nèi)血管不同于正常組織中的血管，其肌肉層和彈性層相對較少，排泄速度慢；正常肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)可以內(nèi)吞和清除碘油，而腫瘤組織缺乏單核細胞系統(tǒng)和淋巴回流通路，無法清除碘油。本研究提示TACE治療晚期肝癌的總體有效率為80.0%，術(shù)后7 d患者肝功能指標ALT、AST、TBIL水平均明顯降低，白蛋白相于治療前顯著提高，治療前后各指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這些結(jié)果充分說明以TACE為基礎的晚期肝癌介入治療方式能夠取得顯著成效。腫瘤標志物AFP的變化能夠針對性地反應肝癌患者癌癥的發(fā)展情況。術(shù)后7 d復查患者的AFP水平，經(jīng)TACE治療后患者血清中AFP值明顯下降，說明肝癌病情正在好轉(zhuǎn)。而且AFP的水平還可以提示是否存在癌細胞殘留或腫瘤復發(fā)[8]。術(shù)后3個月的CT檢查結(jié)果顯示腫瘤縮小，壞死液化成分增多。腫瘤體積的縮小是判斷治療效果的另一個重要指標。癌癥患者的生存時間與腫瘤大小有關，一般直徑大于5 cm的腫瘤經(jīng)栓塞治療效果較差，術(shù)后腫瘤壞死率不令人滿意，而且容易復發(fā)，而腫瘤直徑小于5 cm的情況下栓塞治療效果較好。本研究中介入治療后患者1年生存率為80.0%，提示TACE是一種安全有效的治療方法，可以有效改善患者的遠期預后。

目前公認的介入治療的缺點是不能讓大部分腫瘤完全壞死，需要進行反復、多次的治療。造成這一現(xiàn)象的原因一般認為與多動脈為腫瘤供血、難以進行完全栓塞、術(shù)后存在側(cè)支循環(huán)等因素有關。此外，通過介入治療肝癌還是不能完全避免地會對正常肝臟組織造成損傷，例如加重肝硬化等，會影響患者的生命和生存質(zhì)量。而且由于操作技術(shù)和化療藥物的副作用[9]，介入栓塞灌注手術(shù)中和術(shù)后還會產(chǎn)生一些不良反應，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細胞減少和黃疸等。本研究提示10例患者白細胞減少1例，發(fā)熱1例，腹脹腹痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%。術(shù)后針對患者發(fā)熱的情況需進行常規(guī)的抗炎治療，還有加強對患者肝腎功能的保養(yǎng)，必要時需增加使用保護心肌類的藥物，避免食管的靜脈破裂，降低術(shù)后不良反應造成的死亡率。而對于凝血功能較差、特別是患有高血壓的肝癌患者，術(shù)后應避免過早下床活動，以防止介入治療中的穿刺部位出現(xiàn)血腫。

綜上所述，對于不能進行手術(shù)切除的晚期以及復發(fā)性的肝細胞癌患者，通過介入手段進行治療能夠取得明顯的效果。介入治療可以有效延長患者生存時間，而重復治療是提高介入治療療效的關鍵，重復間隔應控制在1～1.5個月。如果能夠與肝門靜脈栓塞的治療相結(jié)合，會取得更好的效果。同時TACE具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等的優(yōu)點，值得在臨床上廣泛應用。