精細(xì)化和程序化操作理念引導(dǎo)下的介入手術(shù)教學(xué)模式的應(yīng)用

侯昌龍 呂維富 熊柏柱 吳昱霖

目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式正處于推廣階段，需要對不同培訓(xùn)模式進(jìn)行有益的探索，以激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提高培訓(xùn)效果，從而培養(yǎng)具備綜合實(shí)踐能力的合格的住院醫(yī)生。介入放射學(xué)以開展各種介入手術(shù)為基礎(chǔ)的一門學(xué)科，如何提高介入放射科醫(yī)師介入手術(shù)的培訓(xùn)和教學(xué)，是介入放射科手術(shù)發(fā)展的重點(diǎn)課題之一。介入手術(shù)傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以面授和手術(shù)觀摩為主，但是隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)生到介入放射科學(xué)習(xí)介入手術(shù)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式很難適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要[1]。介入放射科的進(jìn)修醫(yī)生或規(guī)培住院醫(yī)生大多來自放射科，影像診斷是過往學(xué)習(xí)的主要方向，但介入放射學(xué)要求的知識面更廣，不僅涉及到影像診斷能力，對臨床思維、醫(yī)患溝通和管理病房能力均有較高要求，尤其是在介入手術(shù)的學(xué)習(xí)過程中，強(qiáng)調(diào)操作能力。如何培養(yǎng)介入放射學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師，尤其是對于介入手術(shù)的學(xué)習(xí)，是目前大多數(shù)介入放射科教學(xué)過程中面對的問題。精細(xì)化和程序化操作理念引導(dǎo)下的手術(shù)模式是近年來外科提出的一種手術(shù)理念[2]，精細(xì)化是指對手術(shù)每個(gè)操作步驟的精準(zhǔn)要求；程序化是指手術(shù)流程的嚴(yán)格設(shè)置與標(biāo)準(zhǔn)操作。因此，本研究創(chuàng)新性開展介入手術(shù)精細(xì)化和程序化培訓(xùn)，并結(jié)合既往的教學(xué)方法，形成以病例討論、術(shù)前查房、術(shù)中精細(xì)化和程序化手術(shù)教學(xué)、術(shù)后隨訪為一體的教學(xué)方法，以為介入放射科住院醫(yī)師的手術(shù)教學(xué)尋求更高效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室為我院介入放射科住院醫(yī)師規(guī)培基地之一，從2017年9月-2022年9月共有42名住培學(xué)員（包括碩士研究生4名）納入本研究。采用雙盲抽簽法隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組和教學(xué)研究組。傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組共有20名住培學(xué)員，平均年齡（23.4±1.3）歲；教學(xué)研究組共有22名住培學(xué)員，平均年齡（23.6±0.9）歲，兩組學(xué)員年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均為男性，其他資料見表1。兩組學(xué)員主要學(xué)習(xí)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)（TIPS）、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、肝癌微波消融術(shù)（MWA）、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）和經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)等。

表1 兩組學(xué)員基本資料比較 例(%)

1.2 經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)精細(xì)化和程序化手術(shù)過程 以肝癌治療常用的經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）[3]為例，精細(xì)化和程序化手術(shù)過程如下：①根據(jù)術(shù)前疾病的分期、影像學(xué)表現(xiàn)，制定TACE的計(jì)劃，對術(shù)中需要處理的病灶位置、大小和數(shù)目進(jìn)行初步規(guī)劃。②術(shù)中以Seldinger技術(shù)予以穿刺股動脈，置5F動脈鞘，常規(guī)行腹腔干和腸系膜上動脈造影，對術(shù)前影像學(xué)檢查所識別的病灶位置、數(shù)目和大小進(jìn)行確認(rèn)，觀察有無動靜瘺、動門脈瘺及病灶的動脈血供情況，并明確術(shù)中要處理的病灶供血動脈。③采用微導(dǎo)管技術(shù)，盡量超選擇至腫瘤供血動脈的段或亞段進(jìn)行插管。④根據(jù)DSA造影結(jié)果選擇不同的栓塞材料。根據(jù)大量的臨床研究表明，微球等顆粒可栓塞腫瘤血管，而化療藥碘化油乳劑則可以進(jìn)入到腫瘤組織，因此術(shù)中要根據(jù)腫瘤血管分布情況，合適調(diào)節(jié)化療藥碘化油乳劑的黏稠度和量，確保先用化療藥碘化油乳劑栓塞，再聯(lián)合合適大小的顆粒栓塞材料，充分發(fā)揮各種栓塞材料的優(yōu)點(diǎn)。⑤栓塞度的把握，TACE要求盡可能完全栓塞腫瘤供血血管，但是在實(shí)際的操作過程中，要根據(jù)患者的整體狀況，不僅是要考慮到腫瘤栓塞治療的徹底性，更要考慮患者的耐受性。栓塞完成后，再次造影，觀察各供血動脈的栓塞情況，以碘化油可以在病灶周邊小門靜脈端顯示、供血動脈血流停滯作為栓塞終點(diǎn)。⑥操作完成后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢撤出導(dǎo)管和動脈鞘，按壓穿刺點(diǎn)止血，一般5～10 min。再加壓包扎穿刺點(diǎn)，囑患者穿刺側(cè)下肢制動12 h，鹽袋壓迫6 h，注意檢查壓迫側(cè)足背動脈搏動。明確和規(guī)范步驟，有助于掌握手術(shù)中操作技能，保證手術(shù)安全性。

1.3 研究方法

1.3.1 傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組 按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》《介入放射學(xué)》和《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有學(xué)員掌握基本的動、靜脈穿刺。對于新學(xué)員采用PPT或視頻教學(xué)的方式講解介入手術(shù)。由于手術(shù)中輻射防護(hù)問題，學(xué)員不能全部實(shí)時(shí)觀看手術(shù)操作，因此采取排班制度，并根據(jù)每日手術(shù)類型進(jìn)行調(diào)整，確保每位學(xué)員可以全面地觀摩手術(shù)。同時(shí)對基本術(shù)式如TACE、PTCD等手術(shù)過程進(jìn)行錄制，方便學(xué)員進(jìn)行針對性學(xué)習(xí)。而對于TIPS等難度較大的介入手術(shù)，學(xué)員可根據(jù)興趣自愿選擇學(xué)習(xí)。每位學(xué)員參與手術(shù)后，要完成該手術(shù)大病歷的撰寫，以供考察。

1.3.2 教學(xué)研究組 選擇適合教學(xué)的典型病例患者，采取精細(xì)化和程序化理念引導(dǎo)下的以病例為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)的方法。術(shù)前查房教學(xué)，由帶教老師組織各位醫(yī)師就病例進(jìn)行討論并對其討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評，對術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行基本的闡述。手術(shù)過程教學(xué)中，首先對手術(shù)步驟和術(shù)中所要用到的器材以及DSA系統(tǒng)操作進(jìn)行詳細(xì)的分解講述，并講解手術(shù)技巧。關(guān)于手術(shù)步驟和技巧的講解，帶教老師可根據(jù)自己的理解與臨床經(jīng)驗(yàn)，加入自身關(guān)于該手術(shù)技巧的經(jīng)驗(yàn)理解，使學(xué)習(xí)手術(shù)的醫(yī)師能夠“知其然，知其所以然”。然后按照手術(shù)步驟分解進(jìn)行手術(shù)。由于介入手術(shù)需要多團(tuán)隊(duì)合作的特點(diǎn)，除了醫(yī)生，與手術(shù)室的技術(shù)人員和護(hù)理老師如何配合也是需要講解的內(nèi)容，完美的配合是高效完成介入手術(shù)的前提。術(shù)后帶教醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后教學(xué)查房，講解術(shù)后常見的不良反應(yīng)和處理方法，患者術(shù)后需要注意的肢體制動時(shí)間及隨訪時(shí)間等重點(diǎn)事項(xiàng)。再次遇到類似的病例，交由培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行分析和講解，以考核培訓(xùn)醫(yī)師對該手術(shù)及圍介入手術(shù)期處理的掌握程度。對于已經(jīng)掌握基本理論的培訓(xùn)醫(yī)師，可在術(shù)中作為第一助手配合介入診療操作，重點(diǎn)培養(yǎng)手術(shù)操作和術(shù)中決策制定訓(xùn)練，具體的操作由簡至繁開展，先從血管穿刺、穿刺活檢、引流等簡單操作開始，逐步過渡至腫瘤血管的栓塞及其他血管性疾病的介入診療。

1.4 教學(xué)效果評估 在學(xué)習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)員進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)過程及并發(fā)癥處理、血管解剖這四項(xiàng)考核并由手術(shù)室護(hù)理人員對學(xué)員評分。其中，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)并發(fā)癥處理和血管解剖采用考核試卷，滿分90分：手術(shù)適應(yīng)證30分（每條6分，一共5條），手術(shù)過程及并發(fā)癥處理30分（每條6分，一共5條）和血管解剖30分（每條6分，一共5條）；手術(shù)室護(hù)理人員對學(xué)員的評分采用問卷調(diào)查，滿分為10分，依據(jù)該學(xué)員對于術(shù)前器材的準(zhǔn)備是否完備，術(shù)中與手術(shù)室醫(yī)技人員的配合是否順暢等評分。考核總分為100分。

1.5 教學(xué)滿意度 教學(xué)結(jié)束后，采用我院自制的滿意度問卷對每組學(xué)員進(jìn)行教學(xué)滿意度的調(diào)查，包括教學(xué)的內(nèi)容、方法和難易程度等多個(gè)方面。分?jǐn)?shù)范圍于0～100分，評分≥90分為非常滿意，評分80～89分為滿意，評分60～79分為一般，評分≤60為不滿意，總體滿意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]來描述表示，并用獨(dú)立的t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員考核成績比較 教學(xué)研究組學(xué)員總分高于傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中在手術(shù)過程及并發(fā)癥處理和血管解剖方面，教學(xué)研究組學(xué)員的得分高于傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)室護(hù)理人員評分方面兩組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)員考核成績比較（，分）

表2 兩組學(xué)員考核成績比較（，分）

組別n血管解剖手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)過程及并發(fā)癥處理手術(shù)室護(hù)理人員評分總分傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組2022.80±4.1824.00±4.3522.20±3.948.00(8.00, 8.75)77.25±6.29教學(xué)研究組2225.91±4.2925.64±3.3026.73±4.438.50(8.00, 9.00)86.77±7.24 t 2.3741.3803.484-4.525 P 0.0230.1750.0010.100＜0.001

2.2 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較 教學(xué)研究組學(xué)員的教學(xué)滿意度明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)員的教學(xué)滿意度比較 例(%)

3 討 論

介入手術(shù)技巧性很強(qiáng)，且大部分介入手術(shù)是由術(shù)者一人完成主要操作，住院醫(yī)師缺少對主要步驟操作和練習(xí)的機(jī)會，這限制了住院醫(yī)師手術(shù)操作能力的培養(yǎng)。采用“精細(xì)化和程序化手術(shù)方式”理念對介入手術(shù)的基本步驟進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化分解，再進(jìn)行教學(xué)，可以讓接受培訓(xùn)的醫(yī)師身臨其境進(jìn)行學(xué)習(xí)，激發(fā)其學(xué)習(xí)介入手術(shù)的興趣，提高實(shí)際操作能力、決策能力，既培養(yǎng)了臨床思維，也學(xué)習(xí)了病例分析。這種模式不僅具有以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（CBL）優(yōu)點(diǎn)[4]，同時(shí)也結(jié)合了部分以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL），如倡導(dǎo)學(xué)生通過自學(xué)、研究、討論的方式解決問題，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[5]。

以往采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，對學(xué)生的自學(xué)能力要求極高，規(guī)培生更多的是完成手術(shù)工作，而缺乏對手術(shù)過程系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，以至于許多規(guī)培生接受教學(xué)后甚至對手術(shù)器材分類模糊，這無疑增加學(xué)生學(xué)習(xí)難度，降低了學(xué)習(xí)興趣。介入手術(shù)對于血管解剖掌握要求極高，若學(xué)生解剖理論知識欠佳，亦會對學(xué)習(xí)主動性、學(xué)習(xí)興趣等造成打擊。本研究教學(xué)研究組學(xué)員考核成績顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組（86.77±7.24 vs 77.25±6.29；P＜0.001），尤其體現(xiàn)在解剖和手術(shù)過程及并發(fā)癥處理的考核中，這提示接受了精細(xì)化和程序化手術(shù)方式培訓(xùn)的住院醫(yī)師能夠顯著提高學(xué)習(xí)效率，針對手術(shù)操作和并發(fā)癥可以更加靈活地處理，對手術(shù)過程的掌握更加精準(zhǔn)。分析其原因，首先教學(xué)研究組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，更加注重完整的手術(shù)過程教學(xué)，例如在TACE過程中，從術(shù)前的手術(shù)指征、血管解剖、消毒鋪巾和DSA操作等，到術(shù)中的股動脈穿刺、腫瘤供血動脈插管、栓塞，再到導(dǎo)絲導(dǎo)管的撤離、穿刺點(diǎn)的止血包扎，以及術(shù)后管理（肢體制動時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥）等全程學(xué)習(xí)，而非單純進(jìn)行技能操作的訓(xùn)練，學(xué)員可更好地掌握基本技能操作。技能操作是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，與之相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后管理以及在此基礎(chǔ)上形成的手術(shù)理念也是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[6]。其次在教學(xué)研究組中帶教醫(yī)生的參與更多，帶教醫(yī)生的參與讓教科書羅列的枯燥的知識變成了臨床中的鮮活的實(shí)例教學(xué)，在實(shí)際案例中學(xué)習(xí)手術(shù)操作，可將豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到教學(xué)中，擺脫了既往死板的教學(xué)理念，更能夠引起學(xué)生的興趣。在最終的教學(xué)滿意度調(diào)查中，教學(xué)研究組的學(xué)員教學(xué)滿意度（90.9%）也明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（65.0%），表明精細(xì)化和程序化手術(shù)方式培訓(xùn)可以獲得大多數(shù)學(xué)員的認(rèn)可，提高學(xué)員在介入放射科學(xué)習(xí)的興趣和效果。精細(xì)化和程序化操作理念引導(dǎo)下的介入手術(shù)教學(xué)方案的實(shí)施，特別是以典型介入治療臨床病例進(jìn)行教學(xué)，可培訓(xùn)醫(yī)生對這種手術(shù)方式有深刻的理解并逐步積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)這種教學(xué)方式可將精細(xì)化和程序化操作觀念融入每位醫(yī)生日常臨床思維中，培養(yǎng)學(xué)員構(gòu)建完整的介入手術(shù)知識體系，幫助每位培訓(xùn)醫(yī)生攻克自己的薄弱環(huán)節(jié)。

綜上所述，精細(xì)化和程序化操作理念引導(dǎo)下的教學(xué)模式雖然首先于外科手術(shù)中被提出[7]，但是也同樣適用于介入手術(shù)的培訓(xùn)中，這種模式不僅將手術(shù)過程規(guī)范和程序化，并且可以融入各教學(xué)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可培訓(xùn)住培或進(jìn)修醫(yī)生的臨床思維能力；將介入手術(shù)操作和臨床思維相結(jié)合，激發(fā)了其學(xué)習(xí)的主動性和積極性。當(dāng)然教學(xué)老師還應(yīng)該從提高培訓(xùn)實(shí)效出發(fā)，制定更加完善的培訓(xùn)章程和計(jì)劃[8]，從而不斷完善介入放射學(xué)教學(xué)。