微課聯(lián)合PBL教學(xué)模式在兒科教學(xué)查房中的應(yīng)用和評(píng)價(jià)

凌 莉 程 健 王 旭

教學(xué)查房是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，主要是培養(yǎng)臨床思維能力和提高臨床實(shí)踐水平。以往多采用灌輸式講授、學(xué)員被動(dòng)接受的模式[2]。PBL（Problem-Based Learning）則是以臨床實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組式討論學(xué)習(xí)，也是國(guó)際上常用的模式[3]。微課是一個(gè)圍繞某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)以流媒體形式展示的課程，經(jīng)過(guò)信息化教學(xué)設(shè)計(jì)已在多個(gè)學(xué)科的教學(xué)查房中得到應(yīng)用，并取得了良好效果[4-5]。有研究提示，提出問(wèn)題、有效的討論和解決問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程具有指導(dǎo)作用，“問(wèn)題”既是教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)，也是教學(xué)的歸宿[6]。本文旨在探討微課聯(lián)合PBL模式在兒科教學(xué)查房中的應(yīng)用和效果，為醫(yī)院建立一個(gè)更有效的兒科臨床教學(xué)模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-12月在本醫(yī)院兒科2個(gè)臨床科室，按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)的學(xué)員作為研究對(duì)象，依據(jù)入科時(shí)間順序隨機(jī)分配，先后累計(jì)有38名參加，實(shí)驗(yàn)組（微課+PBL）18名、對(duì)照組（常規(guī)講授）20名。兩組學(xué)員在年齡、性別、受教育程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，兩組均由具有高年資主治及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，兩組間隔交替實(shí)施，在同一個(gè)科室的兩組學(xué)員均由同一個(gè)老師帶教。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組帶教方法 在查房前1周帶教老師告知學(xué)員查房?jī)?nèi)容，并要求學(xué)員自行熟悉病史及相關(guān)臨床資料。組織學(xué)員完成小測(cè)試。隨后開展常規(guī)教學(xué)查房，以帶教老師講授為主。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組帶教方法 實(shí)驗(yàn)組帶教老師利用微信建立師生交流群，提前1周將教學(xué)查房選定病例的病史、相關(guān)理論知識(shí)的微課、參考文獻(xiàn)等發(fā)在群里。學(xué)員自學(xué)，期間可在群里與老師互動(dòng)，提問(wèn)和解答。同時(shí)，依據(jù)患兒的實(shí)際病情，老師也提出相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、深度學(xué)習(xí)。查房前，帶教老師組織學(xué)員完成小測(cè)試。隨后視診病兒、匯報(bào)和補(bǔ)充詢問(wèn)病史、完成體格檢查等。實(shí)驗(yàn)組老師根據(jù)學(xué)員的實(shí)際表現(xiàn)，隨時(shí)提出問(wèn)題，請(qǐng)大家一起討論、解答和演示。最后，老師再進(jìn)行總結(jié)和提出新的思考，留做將來(lái)拓展學(xué)習(xí)之用。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)活動(dòng) 現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)結(jié)束后，兩組均在預(yù)定的時(shí)間和地點(diǎn)，按照教學(xué)目標(biāo)開展小組討論，并分別完成各種教學(xué)評(píng)價(jià)活動(dòng)，如填寫教學(xué)法總評(píng)調(diào)查表、理論考試、技能考核、師生座談等，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①小測(cè)試為10道不定項(xiàng)選擇題，每小題1分，共10分。②學(xué)習(xí)體驗(yàn)總評(píng)價(jià)問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即為“很大提高”“有些提高”“略有提高”“未見提高”“有所下降”，從記5分開始，依次遞減1分。教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)總分100分，其中教學(xué)方案25分、教學(xué)策略25分、教學(xué)效果50分。③出科考核包括筆試成績(jī)（病例分析）和實(shí)踐成績(jī)（臨床技能），病例分析試題共5題，要求由癥狀入手寫出診斷思路及鑒別診斷要點(diǎn)，筆試結(jié)果按百分制評(píng)分。臨床技能測(cè)試選擇一名非學(xué)員管床、入院兩天內(nèi)的患兒，床邊考察“詢問(wèn)病史+體格檢查+診療計(jì)劃”，對(duì)思維邏輯、醫(yī)患溝通、體格檢查、理論知識(shí)、人文關(guān)懷5項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)20分，滿分100分。

1.4 質(zhì)量控制 本研究開展之前，對(duì)帶教老師全面認(rèn)識(shí)和把握微課聯(lián)合PBL教學(xué)法的概念和內(nèi)涵、微課制作和啟發(fā)性問(wèn)題提出等進(jìn)行培訓(xùn)；說(shuō)明本項(xiàng)調(diào)查研究的內(nèi)容、目的和意義，并取得學(xué)生的支持。教學(xué)管理部門及時(shí)對(duì)收集的小測(cè)試、出科考核成績(jī)表和學(xué)習(xí)體驗(yàn)總評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行檢查，保證填答質(zhì)量，缺失項(xiàng)大于5%的問(wèn)卷予以剔除。同時(shí)，在整個(gè)過(guò)程中教學(xué)管理人員不定時(shí)進(jìn)行針對(duì)教師和學(xué)生的調(diào)研，及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題，確保本項(xiàng)目研究工作的順利進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，兩組間比較t檢驗(yàn)，多組用方差分析，其中非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。兩定量變量關(guān)系用相關(guān)性分析，多因素用多重線性回歸。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員考核得分比較 與對(duì)照組學(xué)員相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員小測(cè)試得分和實(shí)踐考核得分明顯提高（P＜0.05），筆試考核得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)員考核得分比較（，分）

表1 兩組學(xué)員考核得分比較（，分）

注：★：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別n小測(cè)試筆試實(shí)踐考核實(shí)驗(yàn)組189.44±0.7388.33±2.7497.33±1.41對(duì)照組208.43±0.9887.69±2.4388.57±4.58 Z/t-2.059-0.6512.485 P 0.039★0.5150.026★

2.2 教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)

2.2.1 兩組學(xué)員教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)得分比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)教學(xué)方案、教學(xué)策略、教學(xué)效果評(píng)分和總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)得分比較（，分）

表2 兩組學(xué)員教學(xué)體驗(yàn)評(píng)價(jià)得分比較（，分）

注：★：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別n教學(xué)方案教學(xué)策略教學(xué)效果總分實(shí)驗(yàn)組1824.43±1.9422.98±1.1146.12±2.8893.53±5.42對(duì)照組2021.78±1.7420.51±1.7042.46±3.7184.75±6.16 Z/t3.5194.1872.9214.655 P＜0.001★＜0.001★0.003★＜0.001★

2.2.2 影響因素分析 單因素分析顯示，教學(xué)法總評(píng)調(diào)查表中是否有工作經(jīng)歷、是否取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、查房?jī)?nèi)容與所學(xué)專業(yè)的相關(guān)性、以往對(duì)PBL教學(xué)法的了解程度等因素與教學(xué)評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輪轉(zhuǎn)科室數(shù)與教學(xué)評(píng)價(jià)得分有相關(guān)性（P＜0.05）。經(jīng)多因素分析顯示，前述第2、3、4項(xiàng)因素與評(píng)分結(jié)果相關(guān)（P＜0.05）。

3 討 論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在嘗試引入PBL教學(xué)法，認(rèn)為其有利于培養(yǎng)學(xué)生的分析、解決具體問(wèn)題的能力[7-9]。2008年，美國(guó)David Penrose首次提出微課概念，目前得到了廣泛的應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)明顯[10]。但微課不能完全替代傳統(tǒng)的講授型教學(xué)查房，它僅僅是個(gè)補(bǔ)充。

兒科學(xué)是一個(gè)專業(yè)性、實(shí)踐性都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，起點(diǎn)高、難度大。而教學(xué)查房則是其中一項(xiàng)十分重要的實(shí)踐活動(dòng)，是培養(yǎng)和提高學(xué)員臨床勝任力的唯一可靠途徑。但有研究認(rèn)為，在實(shí)踐過(guò)程中，兒科住院醫(yī)師也存在自主學(xué)習(xí)積極性不足、臨床獨(dú)立決策能力不強(qiáng)的問(wèn)題[11]。我院是國(guó)家級(jí)住培和專培基地，為了有效地解決這一客觀實(shí)際，醫(yī)院在教學(xué)查房中大力推廣微課聯(lián)合PBL模式，并進(jìn)行了有益的對(duì)比和評(píng)價(jià)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組（微課聯(lián)合PBL）盡管在理論考試（病例分析）的得分上與傳統(tǒng)講授組沒(méi)有差別，但在小測(cè)試得分和臨床實(shí)踐技能方面均得到了明顯的提高，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員普遍認(rèn)為新模式可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題、語(yǔ)言表達(dá)的能力，以及增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和師生互動(dòng)等，值得推廣應(yīng)用。特別是在執(zhí)行“國(guó)家新十條”和進(jìn)入后疫情時(shí)期的情況下，配合線上的微課教學(xué)，可以在一定程度上減少密閉環(huán)境中的接觸幾率和時(shí)間，降低了院內(nèi)相互交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

教學(xué)體驗(yàn)實(shí)質(zhì)上是一種主觀感受，不僅僅只取決于教學(xué)模式及教師水平本身，還會(huì)受到很多附加因素的影響。本研究對(duì)學(xué)習(xí)體驗(yàn)評(píng)價(jià)的影響因素進(jìn)行了單因素和多因素分析，研究結(jié)果提示帶教老師要因人施教，關(guān)注不同類型、不同知識(shí)水平的學(xué)員。微課聯(lián)合PBL教學(xué)法對(duì)帶教老師提出了更高的要求。帶教教師需要跟進(jìn)國(guó)內(nèi)外的教育教學(xué)改革步伐，不斷提升自己，不僅要具有豐富的臨床專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和溝通表達(dá)能力，還需要具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)[12]。實(shí)施質(zhì)量控制很重要。醫(yī)院職能部門組織相關(guān)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)溝通，確保項(xiàng)目按既定的技術(shù)路線和方法實(shí)施，以及客觀評(píng)價(jià)帶教老師和學(xué)員的表現(xiàn)，以促進(jìn)兒科教學(xué)查房水平的進(jìn)一步提高。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心研究，樣本量有限，今后需在多家醫(yī)院開展研究，擴(kuò)大樣本量，以期進(jìn)一步客觀全面的評(píng)價(jià)本教學(xué)新模式的效果。其次，本研究教學(xué)病例均為兒內(nèi)科常見病，下一步需在兒外科疾病方面進(jìn)行探索。

綜上所述，本研究運(yùn)用PBL教學(xué)模式，并引入微課教學(xué)法，對(duì)兒科傳統(tǒng)教學(xué)查房進(jìn)行了創(chuàng)新，證實(shí)了新的教學(xué)模式提升了兒科教學(xué)質(zhì)量，有利于激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高小測(cè)試成績(jī)和實(shí)踐操作能力，并提高醫(yī)師的臨床思維能力、獨(dú)立解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。同時(shí)，對(duì)優(yōu)秀帶教師資隊(duì)伍建設(shè)具有促進(jìn)作用。