發熱伴血小板減少綜合征患者臨床特征

時學秀,張曉娟,孫利敏,贠文晶,孫同文

(1.鄭州大學第一附屬醫院 綜合ICU,河南 鄭州 450052;2.河南省重癥醫學重點實驗室,河南 鄭州 450052;3.河南省重癥醫學工程研究中心,河南 鄭州 450052;4.鄭州市膿毒癥重點實驗室,河南 鄭州 450052)

發熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)是由新型布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome Bunya virus,SFTSV)感染引起的以發熱、血小板和白細胞減少為特征的急性傳染病[1],蜱蟲為主要傳播媒介,接觸貓、狗或患者血液體液、氣溶膠也可致病[2-3]。SFTS病死率較高,雖國內近10年已從10.58%降至5.07%[4],但合并多器官功能障礙及中樞神經系統受累者仍高達44.7%[5]。酶聯免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)和實時熒光聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction,PCR)是目前對SFTSV常用的檢測方法,但都是臨床診斷背景已知前提下的驗證性檢測,無法檢測未知病原體,對SFTS非高發地區不適用。宏基因組高通量測序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)通過對臨床樣本的DNA或RNA進行鳥槍法測序,可無偏倚地檢測多種病原微生物(包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲),現廣泛應用于感染性疾病病原體的檢測[6],但目前鮮有該技術在SFTS應用中的報道。本研究對通過mNGS技術診斷的8例SFTS患者臨床資料進行回顧性分析,總結其臨床特征并探討mNGS在SFTS中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過病案檢索查到2010年1月至2022年10月鄭州大學第一附屬醫院共收治SFTS患者10例,排除2例為當地醫院用ELISA法診斷且為疾病恢復期患者,余8例均通過鄭州大學第一附屬醫院mNGS技術診斷(鄭州市為非高發地區,鄭州大學第一附屬醫院未開展診斷SFTS的ELISA及PCR法檢測),收集該8例患者臨床資料并進行回顧性分析。診斷標準按照衛生健康委發布SFTS防治指南2010版[7],除具備典型臨床表現外,同時具備以下之一者診斷為SFTS:(1)SFTSV核酸檢測陽性;(2)急性期SFTSV的特異性IgM陽性;(3)雙份血清SFTSV的特異性IgG抗體水平呈4倍及以上升高。根據袁義美等[8]的研究將患者的病情分為輕型、重型及危重型,后兩者統稱為重癥。其中3例為重型,5例為危重型。

1.2 研究方法

征得患者及家屬知情同意后收集患者的血液或肺泡灌洗液標本5 mL,肺泡灌洗液嚴格按照臨床操作規范行支氣管鏡檢查并采集,血液用EDTA抗凝管收集,采用mNGS對樣本中微生物核酸序列進行分析,通過與數據庫中已有微生物的核酸序列進行比對,從而對微生物進行鑒定。同時收集所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、居住環境、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、治療方法及短期預后。

2 結果

2.1 一般情況

8例患者中男4例,女4例,發病年齡(52.88±9.31)歲,職業均為農民,均為散發病例,4例居住在河南省駐馬店市,3例居住在河南省信陽市,1例居住在安徽省六安市,生活地均為有蜱蟲生存的丘陵山區。基礎病:高血壓病史1例,糖尿病病史1例,冠心病病史1例。

2.2 臨床特征

8例患者均有發熱伴乏力、納差、肌肉酸痛,熱峰(39.00±0.63)℃,意識障礙7例,胸悶5例,頭痛4例,腹瀉3例,腹痛2例,便血2例,咳嗽2例,咯血1例,抽搐1例。查體:淋巴結腫大伴壓痛8例,皮膚瘀斑2例。多器官功能不全8例,心肌炎并心搏驟停1例,休克3例,呼吸衰竭6例,需機械通氣5例(見表1、2)。

表1 8例SFTS患者的臨床特征

2.3 實驗室檢查

8例患者均存在血小板減少、肝功能不全及肌紅蛋白升高,白細胞減少4例,尿蛋白陽性7例,尿隱血陽性6例,鐵蛋白升高7例,腎功能不全者4例,凝血功能異常者6例,G試驗陽性4例,GM試驗陽性3例(見表2、3)。

表2 8例SFTS患者的臨床特征、治療及預后

表3 8例SFTS患者的實驗室檢查

2.4 mNGS結果

8份mNGS檢測標本中4份為肺泡灌洗液,4份為外周血。病例1肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數8 444,土曲霉43,煙曲霉45;病例2肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數848,煙曲霉47,黃曲霉56;病例3血mNGS檢出SFTSV序列數1 028;病例4血mNGS檢出SFTSV序列數342;病例5肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數453;病例6血mNGS檢出SFTSV序列數71;病例7血mNGS檢出SFTSV序列數303;病例8肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數10 204,銅綠假單胞菌序列數1 032。

2.5 影像學檢查

8例患者均行胸部CT檢查和淺表淋巴結超聲檢查,5例有肺部感染,1例頸部淺表淋巴結腫大,7例腹股溝區淋巴結腫大。

2.6 治療及短期預后

4例患者接受利巴韋林抗病毒,3例患者接受噴昔洛韋抗病毒,1例患者接受更昔洛韋抗病毒,曲霉陽性的患者接受伏立康唑抗感染,銅綠假單胞菌陽性患者接受比阿培南抗感染,余給予對癥治療。病例1和病例8發病后1個月內死亡,余6例預后良好。

3 討論

SFTS是由SFTSV感染所致的急性疫源性人畜共患病,人群普遍易感,中老年農民常見[4],SFTS癥狀不典型,發熱、乏力、全身酸痛是主要臨床表現,也有無癥狀感染的報道[9],實驗室檢查主要為白細胞和血小板減少、肌酶升高、血尿、蛋白尿及多器官功能障礙。總結本研究收治的8例SFTS患者的臨床特點如下:(1)所有患者均為來自有蜱蟲活動山區的農民;(2)所有患者臨床分型均為重癥,均存在多器官功能障礙,發熱、乏力、肌肉酸痛是共有的臨床表現,其次是意識障礙;(3)所有患者均存在血小板減少、肝功能不全和肌紅蛋白升高,尿蛋白陽性、鐵蛋白升高、呼吸機衰竭亦較常見;(4)肺泡灌洗液或血mNGS均檢出SFTSV序列,也有患者同時檢測出曲霉和銅綠假單胞菌,2例死亡患者SFTSV序列數較存活者明顯升高;(5)所有患者均存在淋巴結腫痛。

SFTS發病機制尚不明確,SFTSV是單股負鏈RNA病毒,侵入機體后首先侵犯蜱蟲叮咬傷口最近的淋巴結,引起淋巴結腫大或壞死,進一步激活機體的免疫系統,誘發細胞因子風暴和嚴重炎癥反應綜合征[10],導致多器官功能障礙。嚴重的全身反應綜合征也會導致嚴重的血管內皮損傷,繼發凝血功能紊亂、血小板減少甚至彌散性血管內凝血[11],脾臟是SFTSV的主要靶器官和復制場所,脾源性巨噬細胞可清除部分血小板進一步加重血小板減少。噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥、病毒性心肌炎、SFTS相關腦炎、侵襲性肺曲霉病是重癥SFTS的嚴重并發癥[12],具體在本研究中8例患者便有1例因病毒性心肌炎心搏驟停,3例肺泡灌洗液中檢測出曲霉。侵襲性肺曲霉病發生率較高,與既往的研究[13]一致。Futagami等[14]曾在長角血蜱頭部的病原菌檢測中發現過曲霉,提示蜱叮咬可能導致曲霉直接入血而感染,本研究發現感染曲霉患者多器官功能不全發生率較高。

重癥SFTS患者病死率較高,故及時正確地診斷治療對改善預后極為重要,研究發現在高發流行地區仍有約8.3%的患者被漏診[9]。SFTS的臨床診斷主要靠流行病學史、發熱等表現且外周血血小板和白細胞減少來明確,確診需靠SFTSV核酸序列和抗體滴度明確。ELISA和PCR是常用的檢測手段,在SFTS流行地區較為適用,但二者均是基于已知病原菌的驗證性檢驗,所能提供的信息有限[15],對于對該病存在認知、診治、防控工作經驗不足的地區不太適用。mNGS因其快速、高效、準確等優點目前在感染性疾病病原體的檢測方面廣泛應用,無論是否應用過抗生素,只要微生物的核酸存在于臨床樣本中,mNGS檢測就可以無差別的對樣品內DNA或RNA進行高通量隨機測序,獲取整個樣品內全部信息,包括常見或罕見的病原體、培養學難以培養的病原體、經驗性抗菌藥物使用后生長受抑制的病原體,甚至發現新的病原體[16-17],且一般可在48～72 h獲得,在臨床中不僅縮短疾病診斷需要的時間,也可及時給予針對性的抗感染藥物應用。本研究中的8例患者均來自SFTS的高發地市,有發熱、血小板減少、消化道及呼吸系統癥狀,入院時抗生素應用種類較多,行肺泡灌洗液或血的mNGS均檢測出SFTSV序列明確了診斷,也給予針對性地抗病毒及對癥治療,極大地縮短了患者的診治和住院時間,減少了不必要抗生素的使用。同時也發現本研究中2例死亡患者核酸序列明顯高于存活患者,提示病毒復制活躍著預后可能性較差,與周麟玲等[18]發現患者的病毒載量可作為評估患者死亡風險重要指標的研究一致。

4 小結

mNGS在臨床應用中也有一定的缺點,價格昂貴,檢測流程復雜,容易受背景核酸干擾,對環境、設備和人員技術能力要求高,容易受到污染,且RNA極易降解導致結果假陰性。但是與傳統方法相比在非SFTS高發地區,mNGS有著明顯的優勢,可快速明確病原體,極大地縮短臨床診斷時間,盡早開始給患者針對性治療,甚至改變預后。總之本研究為mNGS在SFTS診斷中的應用提供了有益的探索,但鄭州市非SFTS高發地區,樣本量較少,未來期待在SFTS高發流行地區進行更多mNGS應用的大樣本、多中心研究。