2型糖尿病住院患者營養狀況分析及影響因素

王楠

(北京市昌平區中西醫結合醫院 內分泌科,北京 102208)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者普遍存在不同程度的營養問題。糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者伴發營養不良會在極大程度上影響到自身的代謝功能與免疫,提高并發癥的發生率,加重其嚴重程度,影響患者預后[1]。因此,早期篩查患者營養風險有利于減少糖尿病患者營養不良的發生。本研究通過對359例T2DM住院患者臨床資料展開回顧性分析,用以分析T2DM發生營養不良的相關因素,從而指導T2DM患者營養情況的改善。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2021年1月至2022年12月于北京市昌平區中西醫結合醫院內分泌科接受住院治療的359名T2DM患者展開回顧性分析。納入標準:(1)與世界衛生組織1999年確立的DM診斷標準相符,同時年齡為30歲及以上的T2DM患者;(2)具備完整的臨床數據。排除標準:(1)慢性消化系統疾病、重度肺部感染;(2)合并重度心功能不全、慢性肺部疾病、慢性腎功能不全、重度肝損害;(3)惡性腫瘤;(4)近期手術、外傷及妊娠女性;(5)神經性厭食癥、過度節食、高原居民;(6)其他消耗性疾病。

1.2 方法

1.2.1指標檢測

收集患者性別、年齡、DM病程、體重指數(body mass index,BMI)。經由全自動生化分析儀(為德國西門子公司產品,ADVIA2400型)與配套試劑測定血清總蛋白(total protein,TP)、血肌酐、白蛋白、血尿素氮、甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、血尿酸;使用糖化血紅蛋白分析儀(購自美國伯樂公司,型號D-10)及配套試劑檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c);經由全自動血液細胞分析儀(為日本希森美康公司產品,XN2800型)與配套試劑測定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴細胞計數(total lymphocyte count,TLC)、中性粒細胞計數(neutrophil count,NEUT)、中性粒細胞/淋巴細胞計數比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。

1.2.2營養狀況

根據血清白蛋白、TC及TLC制訂控制營養狀況(controlling nutritional status,CONUT)評分標準:白蛋白≥35 g·L-1、30～<35 g·L-1、25～<30 g·L-1、<25 g·L-1,依次計0、2、4、6分;TLC≥1 600個·mm-3、1 200～<1 600個·mm-3、800～<1 200個·mm-3、<800個·mm-3,依次計0、1、2、3分;TC≥180 mg·dL-1、140～<180 mg·dL-1、100～<140 mg·dL-1、<100 mg·dL-1,依次計0、1、2、3分。基于CONUT評分表來評估每例患者,關于CONUT評分,若為0～1分,代表營養正常,2～4分為輕度營養不良,5～8分為中度營養不良,≥9分為重度營養不良。

1.2.3統計學處理

2 結果

2.1 T2DM患者營養狀況分布情況

本次研究的所有病例中,營養正常組患者244例(68.0%),營養不良組患者115例(32.0%),其中輕度營養不良組114例(99.1%),中度營養不良組1例(0.9%),無重度營養不良。見表1。

表1 T2DM患者營養狀況分布情況[M(P25,P75)]

2.2 T2DM患者營養正常組與營養不良組比較

營養不良組患者的年齡、NLR與T2DM病程相較營養正常組均偏高(P<0.05);在HbA1c、TP、Hb、TG、尿酸與LDL方面,營養不良組患者相較營養正常組均偏低(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM患者營養正常組與營養不良組對比[M(P25,P75)]

2.3 多因素logistic回歸分析

因變量為是否出現營養不良,自變量為TP、TG、LDL、NLR,基于此開展多因素logistic回歸分析,發現NLR水平為T2DM住院患者出現營養不良的危險因素,LDL、TP與TG則屬于保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 與營養狀況相關的多因素logistic回歸分析

3 討論

T2DM住院患者中營養不良情況常見,糖尿病本身帶來的各種病理生理改變和心理壓力會影響到個體的營養狀況,尤其是糖尿病慢性并發癥,常繼發營養失衡[2]。營養狀態的評估及改善在糖尿病患者的治療及預后中起到了不可或缺的作用。

臨床上常用的營養評估手段眾多,涉及簡易營養評估量表(mini-nutritional assessment,MNA)、營養風險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)、主觀整體評估(subjective global assessment,SGA)等。但這些評估方法易受患者主觀因素的影響,注重于人的經驗和主觀判斷能力,缺乏定量分析的精確描述,在臨床應用方面受到限制。CONUT評分是根據血清白蛋白、TC水平和TLC計算的一項指標,其中血清白蛋白是蛋白質儲存和利用的指標,TC是能源儲備的指標,而TLC可看作因營養不良狀態密切相關免疫防御受損的指標。相比其他營養狀態評估方法,CONUT評分具有簡易、低成本、較全面、不受主觀因素影響等優勢。已有研究表明CONUT評分可作為老年合并冠心病人群死亡風險評估的首選營養評估工具[3],亦可作為多種癌癥包括泌尿系統、胃腸道系統惡性腫瘤及肺癌的有效預后指標[4]。

本研究利用CONUT評分法評估了T2DM住院患者的營養狀況。經多因素logistic回歸發現,NLR水平為T2DM住院患者出現營養不良的風險因子。NLR可在一定程度上反映炎癥反應的強弱,而在DM發病機制中,炎癥反應起著重要影響。炎癥可抑制白蛋白和肌肉蛋白的合成并促進分解,影響患者食欲,使能量和蛋白攝入不足,導致營養不良。炎癥也可介導胰島素抵抗(insulin resistance,IR)的發生,從而抑制營養進入細胞[5]。T2DM在確診前往往會經歷漫長的IR階段,在這一過程中,IR和炎癥反應相互促進,造成持續的中性粒細胞增加和T細胞數量降低,降低了機體抵抗炎癥的能力,造成了炎癥的長期存在,成為T2DM及其并發癥發生發展的促進劑。研究證實NLR可增加T2DM患者的IR[6]。空腹血糖受損人群的研究提示炎癥反應介導IR及胰島功能損傷過程,NLR與胰島β功能呈負相關關系[7-8]。NLR亦與T2DM患者腎小管損傷及糖尿病視網膜病變密切相關[9-10],在糖尿病腎病患者中顯著升高[11]。慢性低度炎癥反應也可促進T2DM患者認知障礙的發生發展[12],影響患者生活自理能力,增加營養不良發生率。本研究提示,NLR水平在營養不良組中顯著升高,因此高NLR水平為T2DM住院患者出現營養不良的一大危險因素。

多因素logistic回歸發現,LDL、TP與TG為T2DM住院患者營養不良的3項保護因素。T2DM患者過于嚴格控制飲食導致蛋白質攝入不足,胰島素敏感性降低導致細胞對蛋白質的攝取利用不足,異生作用增強導致蛋白質的消耗增加,糖尿病腎病蛋白尿造成長期蛋白質流失,都會導致蛋白質營養不良,使TP水平降低。一項針對糖尿病腎病患者的研究證實TP水平在營養不良患者中顯著降低[13]。TG是細胞膜的重要組成成分,也是脂質類物質生成的前提,是反映機體脂代謝狀況的關鍵指標。TG水平低除了可導致肝臟不能進行膽汁酸的有效合成,由此對脂質以及脂溶性維生素的吸收不利,另外可介導免疫功能下降,介導炎癥反應,增加患者營養不良風險[14]。LDL屬于膽固醇的一種,膽固醇參與細胞膜的組成,維持和營養細胞膜,保持細胞膜的穩定性,此外膽固醇還是體內合成類固醇激素的重要原料,過低則會減少糖皮質激素合成,減弱機體的應激能力和免疫力。嚴重營養不良時往往存在膽固醇水平偏低。由此可見,TG和LDL可在一定程度上體現患者營養情況。但應注意的一點為,T2DM患者大多合并脂代謝失調,造成血脂升高,需在保持營養狀況良好的基礎上對血脂施以有效控制。

4 結論

T2DM住院患者較易發生營養不良,與諸多因素皆相關,且影響疾病預后。CONUT評分具有簡易、低成本、較全面等優勢,可作為T2DM住院患者營養不良早期篩查工具及監測長期營養狀態。臨床醫生應重視T2DM患者的營養問題,減少糖尿病并發癥的發生,提高患者生活質量。