損傷控制外科手術在急診嚴重腹部創傷救治中的臨床效果

潘金龍,侯曉偉,王剛

(河南省職工醫院 急診科,河南 鄭州 450000)

隨著近幾年機動車增加,交通事故多發,嚴重腹部創傷患者日益增加。大部分嚴重腹部創傷患者腹腔內血管受損或實質器官破裂,傷勢復雜,病情危重,若無及時有效診療措施則患者可出現感染、休克,甚至死亡[1-2]。因此,對嚴重腹部創傷患者進行及時救治可使其體內環境穩定,增加救治成功機會。以往常規外科急救治療雖可改善患者臨床癥狀,但其術后并發癥較多。相關研究指出,對嚴重創傷患者進行損傷控制外科手術治療可有效控制患者感染發生率,減少或避免生理性消耗,提高搶救成功機會,促進恢復[3-4]。損傷控制外科手術是在微創理念基礎上發展而來的階段性治療方式,強調先對患者實施簡單手術以減少因致死性三聯征所致的不可逆損害,控制患者病情,改善全身功能,為后續確定性手術爭取更多時間,從而使救治效果提升[5]。基于此,本研究探究損傷控制外科手術在急診嚴重腹部創傷救治中的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河南省職工醫院2021年1月至2022年12月急診嚴重腹部創傷患者91例。按救治方法分為對照組43例與研究組48例。對照組男、女各有25例、18例;年齡20～66(41.35±5.12)歲;受傷原因為24例交通傷,13例墜落傷,6例其他;17例開放性損傷,26例閉合性損傷。研究組男、女各有29例、19例;年齡21～68(42.17±4.95)歲;受傷原因為25例交通傷,15例墜落傷,8例其他;20例開放性損傷,28例閉合性損傷。兩組性別、年齡、受傷原因等一般資料相比,差異無統計學意義(P>0.05),可匹配。

1.2 選取標準

納入標準:(1)腹部≥3個復合性損傷;(2)失血多,輸血量預計>10 U;(3)凝血異常,循環不穩;(4)體溫<35 ℃;(5)酸中毒;(6)資料齊全。排除標準:(1)因病情過重而無搶救意義;(2)受傷后已行治療;(3)存在嚴重胸部或顱腦損傷;(4)年齡在18歲以下;(5)有其他影響本研究結果的疾病;(6)有明確精神疾病。

1.3 急救方法

全部患者急救運送條件均為常規120。對照組接受常規外科急救治療。運送期間給患者吸氧,并進行心電監護,密切觀察患者病情;若患者有休克癥狀出現則及時進行抗休克(輸血擴容等)治療,以防機體電解質及酸堿平衡紊亂。抵達醫院后立即安排手術,以外科處理原則為根據治療、修復其受損器官及部位;術后依據相關護理標準護理患者,對其病情進行密切監測,做好并發癥預防工作;出院前綜合評估患者,確定療效。研究組接受損傷控制外科手術治療。(1)急救處理:如果患者受損位置出現較顯著活動性出血,則運送期間先利用紗布填塞進行壓迫止血,一旦找到出血點則立即利用血管鉗進行夾閉止血,并檢查患者空腔器官是否存在穿孔或破裂,及時檢查有無膽汁、腸液、胃內容物等流出;當患者體溫較低、出血量較大時,需對其進行靜脈通道建立,并將溫度合適的復蘇液體輸注,以保持患者體溫,避免或減少病情惡化,同時通知醫院備血。(2)初始簡化手術:患者抵達醫院后以損傷控制理論為根據決定輸液、輸血量,并清理腹腔內積血,進一步探查出血點并行止血處理,控制感染后將腹腔臨時關閉,控制凝血機制異常、酸中毒、體溫不升這致死性三聯征進一步發展。(3)確定性手術:初始手術后對患者進行復蘇治療,以患者損傷程度為依據擇期行確定性手術;依據損傷控制外科救治手術對器官損傷破裂者分主次、先后處理,先降污染物清除,再結扎破損處,后進行切除及吻合;如果患者需再次手術,則連續縫合并迅速關閉腹腔,將引流管留置以便觀察引流狀況;治療期間確保患者收縮壓在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內,術后常規行抗感染、營養支持等治療,并對患者病情進行密切監測,做好并發癥預防工作;出院前綜合評估患者,確定療效。

1.4 評價指標

(1)臨床相關指標:記錄兩組住院時間、留置引流管時間、凝血酶原恢復時間、術后排氣時間及進食時間。(2)藥物及輸血狀況:記錄兩組羥乙基淀粉、血漿及濃縮紅細胞懸液使用狀況。(3)急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)[6]:術前、術后采用APACHE Ⅱ評分評估兩組健康情況,該表共3個部分,總分0～71分,評分愈高健康情況愈差。(4)并發癥:統計兩組術后吻合口瘺、切口裂開、感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標比較

研究組住院時間、留置引流管時間、凝血酶原恢復時間、術后排氣時間及進食時間均比對照組短(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組臨床相關指標對比

2.2 兩組藥物及輸血狀況比較

研究組羥乙基淀粉、血漿及濃縮紅細胞懸液使用量均比對照組低(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組藥物及輸血狀況對比

2.3 兩組APACHE Ⅱ評分比較

兩組術前APACHE Ⅱ各維度評分及總分相比,差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后急性生理維度評分及APACHE Ⅱ總分均比術前低,且研究組比對照組低(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組APACHE Ⅱ評分對比分)

2.4 兩組并發癥比較

研究組并發癥總發生率比對照組低(P<0.05)。具體見表4。

表4 兩組并發癥對比[n(%)]

3 討論

嚴重腹部創傷患者腹腔內多器官受損,對其生命安全造成嚴重威脅[7]。因致病原因不一、并發癥多等因素影響,尤其是年輕醫生對患者病情不易判斷,難以清晰準確認識到救治重點位置及相關應對方法,導致急救困難。在患者低體溫、酸中毒等癥狀尚未得到改善時即貿然開展手術,雖能將出血暫時控制,但受較長手術時間影響患者體溫進一步下降,酸中毒加重,如此惡性循環,甚至可導致手術失敗[8]。因此,尋找更安全有效的急救方式意義重大。

損傷控制外科手術為近些年新興的急診創傷處理方式之一,主要是將整個救治過程分為急救處理、初始簡化手術及確定性手術3個階段,達到治療疾病目的[9-11]。該手術核心理念為利用迅速控制出血、減少污染程度以避免損傷加重,對致死性三聯征進行提前預防并糾正,為患者后期治療奠定良好基礎[12]。蔡偉俊等[13]對160例急診外科多發傷患者進行前瞻性研究,發現損傷控制外科技術可縮短患者住院時間及凝血酶原恢復時間,提高救治效果。江呂泉等[14]指出,對嚴重胸部創傷合并四肢骨折和骨盆骨折患者進行損傷控制外科手術治療可減少患者手術出血量,縮短住院時間,提高其生存率。本研究中,研究組住院時間、留置引流管時間、凝血酶原恢復時間、術后排氣時間及進食時間均比對照組短,與上述研究結果相似,表明相比常規外科急救治療,損傷控制外科手術在急診嚴重腹部創傷救治中的臨床效果更好,更能縮短患者住院時間,促進恢復。分析原因,嚴重腹部創傷患者多處于生理代謝紊亂、內環境穩態失衡狀態[15],通過損傷控制外科手術先控制出血,穩定機體血流,再通過初始簡單手術改善患者生理代謝,糾正酸中毒及凝血功能障礙,后續再行確定性手術徹底治療患者損傷,從而改善其臨床各指標,縮短住院時間[16]。本研究中研究組羥乙基淀粉、血漿及濃縮紅細胞懸液使用量均比對照組低證實這一點。APACHE Ⅱ評分系統于1985年由Knaus提出,主要是評估重癥監護室患者急性病情,有助于協助醫生判斷患者病情,為后續臨床治療提供參考[17]。本研究中,研究組術后急性生理維度評分及APACHE Ⅱ總分均比術前及對照組低,說明損傷控制外科手術較常規外科急救治療更能改善嚴重腹部創傷患者病情,提高救治效果。這可能是因為該方案通過初始簡化手術迅速有效降患者腹部損傷處理,控制出血,臨時關閉腹腔,避免腹腔進一步被污染,控制感染,降低全身創傷反應,穩定生命體征,糾正機體代謝紊亂、內環境失衡狀態,打破致死性三聯征惡性循環,為患者后續行確定性手術提供更多耐受力,促進受損組織恢復,從而改善患者病情[18-19]。韋雄盛等[20]指出,對急診肝破裂患者進行損傷控制外科手術可使患者術后并發癥減少,病死率下降。唐浩等[21]研究發現,對嚴重外傷性肝破裂患者進行損傷控制性手術能有效控制術后并發癥發生。本研究中,研究組并發癥總發生率比對照組低,與上述報道類似,表明損傷控制外科手術較常規外科急救治療更能降低嚴重腹部創傷患者并發癥發生率。這可能與該手術初始通過可行且簡單的方法控制患者出血及感染,為后續確定性手術創造有利條件有關[22]。

4 結論

損傷控制外科手術在急診嚴重腹部創傷救治中的臨床效果確切,可縮短患者住院時間,減少術后并發癥發生,促進患者恢復。