關節鏡球囊成形術治療脛骨平臺骨折的效果及對術后關節功能恢復的影響

萬順新,曹蕾,韓東明,易鑫明,華燁,江源

(信陽職業技術學院附屬醫院 骨科,河南 信陽 464000)

脛骨平臺屬于臨床常見的骨折類型之一,多數是外力創傷造成,屬于高能量損傷,因此多數伴有膝關節韌帶和軟組織等損傷,治療相對復雜,對患者生活質量和生命安全產生嚴重的影響[1]。目前臨床治療脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau,FTP)主要采取手術治療,良好的復位、固定以及保護軟組織是手術成功的關鍵,傳統的手術雖然可以獲得良好的固定效果,但是術后出現感染、鋼板外露以及骨折愈合延遲等并發癥較多,關節鏡是微創治療重要的手術器械,手術視野更為清晰,對神經、血管能夠進行有效保護,但是開展關節鏡球囊成形手術治療脛骨平臺骨折的報道臨床相對少見[2]。本研究對比了兩種手術方法應用在脛骨平臺骨折中的效果,以期為臨床提供指導和依據,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取信陽職業技術學院附屬醫院骨科采用膝關節鏡下球囊成形術治療的FTP患者48例作為微創組、同期采用傳統切開手術治療的患者60例作為對照組,患者納入時間為2021年2月至2022年8月。微創組和對照組的一般資料見表1,微創組和對照組差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 選取標準

納入標準:(1)患者外傷病史明確,表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限;(2)入院后經X線、CT檢查確診,Schatzker分級[3]:Ⅱ～Ⅵ級;(3)骨折至手術時間間隔時間在14 d以內;(4)患者年齡≤65歲;(5)與患者簽署知情同意書。排除標準:(1)既往伴有下肢神經肌肉疾病;(2)伴有嚴重的凝血功能疾病;(3)伴有骨腫瘤、結核疾病;(4)高血壓、糖尿病控制不佳,心律失常、急性心肌梗死;(5)其他類型的手術禁忌證。

1.3 手術方法

對照組:接受全身麻醉后采用傳統切開手術治療,患者仰臥,在膝前外側切口將關節切開,沿著半月板將關節囊打開,提出半月板后暴露關節面,對存在塌陷、劈裂患者進行復位和修整,固定后在C型臂下進行鋼板、螺釘固定。術后給予抗炎、功能訓練等對癥治療。

微創組:采取全身麻醉后采用膝關節鏡下球囊成形術治療,患者仰臥位,置入關節鏡,觀察患者關節腔、骨折部位以及軟組織狀況,將積血進行清除,修補前后交叉、側副韌帶及半月板損傷,脛骨骨前外側近端行切口,近端橫行切開膝關節后開展微創處理,臨時固定皮質骨螺釘并合理調整鋼板高度,2枚克氏針置入骨折塌陷平臺下方前后側,C型臂下定位確定球囊進針角度,將球囊置入平臺塌陷的重心后根據關節鏡觀察球囊擴張切口并進行控制,后續手術方法同對照組。

1.4 觀察指標及功能評價

對比兩組的手術時間、X線曝光時間、手術出血量、術后引流量、術后下床活動時間、完全負重時間。比較術后即刻、術后3個月、術后6個月患者膝關節脛骨平臺內翻角(tibial plateau varus angle,TPA)、后傾角(caster angle,CA)及膝關節功能。膝關節功能評分采用Lysholm評分[4],主要從患者的跛行情況(5分)、是否需要支持(5分)、膝關節絞鎖情況(15分)、關節是否出現不穩定(25分)、關節的腫脹(10分)、上樓時的情況(10分)、患者下蹲功能(5分)、膝關節疼痛程度(25分),評分越高表示患者膝關節功能越好。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術過程及術后恢復指標比較

微創組的手術時間、手術出血量、X線曝光時間、術后下床活動時間、術后引流量低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05);兩組患者的完全負重時間對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術過程及術后恢復指標比較

2.2 兩組患者術后不同時間的TPA、PA測定值比較

在術后即刻、術后3個月、術后6個月,微創組患者的膝關節的TPA、CA測定值與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);見表3。

表3 兩組患者術后不同時間的TPA、CA測定值比較

2.3 兩組Lysholm評分及相關項目對比

在術后6個月對膝關節功能進行復查分析,絞鎖、上樓、腫脹、疼痛及Lysholm總評分對比,微創組高于對照組(P<0.05);微創組患者的跛行、支持、不穩定、下蹲評分與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組Lysholm評分及相關項目對比分)

2.4 并發癥率觀察

微創組患者未出現嚴重的并發癥,對照組有1例出現切口感染,給予對癥處理后治愈。

2.5 影像學資料

圖1為某男性患者,47歲,右側脛骨平臺骨折,患者入院后采用膝關節鏡下球囊成形術輔助治療,可見內固定穩定,復位良好。圖2為某男性患者,42歲,外傷導致右側脛骨平臺骨折,患者入院后采用傳統切開手術治療,復位效果比較滿意,內固定穩定。

A為術前正位X片,B為術前側位X片、C和D分別為術前矢狀位、冠狀位CT,E、F為患者術后1周X片。

A為術前正位X片,B為術前側位X片、C和D分別為術前矢狀位、冠狀位CT,E、F為患者術后1周X片。

3 討論

脛骨平臺骨折屬于臨床常見的關節內骨折,骨折類型眾多,主要和脛骨近端骨質及周圍軟組織解剖復雜有關,而復雜脛骨平臺骨折在臨床發病率越來越高,暴力大小決定了骨折程度,同時也決定了骨折后移位程度,會合并軟組織嚴重的損傷,暴力的大小不僅取決于骨折的程度,對骨折后移位的程度起到決定作用,暴力損傷會導致患者發生膝關節脫位,因此骨折更不穩定,一旦處置不當,并發癥嚴重[5-6]。目前臨床針對復雜脛骨平臺骨折主要采取手術治療,目的是恢復關節面平整,確保關節穩定性以及正常活動功能,手術入路和減少并發癥發生對于骨折手術至關重要[7]。近年來,在復雜脛骨平臺骨折患者手術中由于切口選擇不合適以及手術過程中過多軟組織暴露等會造成皮膚缺血性壞死以及骨同內固定物外露等情況,對患者術后恢復產生嚴重的影響,尤其是后期出現關節僵硬、創傷性關節炎等后遺癥發生均會對患者膝關節功能造成障礙[8-9]。

近年來,隨著微創理念的飛速發展關節鏡在脛骨平臺骨折治療中發揮了重要作用,微創技術的核心是生物學固定,具有微創、復位精確、早期康復快的特點[10]。本研究中在術后即刻、術后3個月、術后6個月,微創組患者的膝關節的TPA、CA測定值與對照組比較,說明采用關節鏡球囊成形術在脛骨平臺骨折可以獲得同傳統手術相同的角度恢復。主要是關節鏡手術治療利用內徑可以在膝關節有限空間獲取最大的可視范圍,同時能夠清楚地對關節腔內的韌帶、半月板、滑膜和關節囊損傷情況進行觀察,避免了誤診和漏診發生[11]。在術后6個月,微創組患者的絞鎖、上樓、腫脹、疼痛及Lysholm評分均高于對照組,說明采用關節鏡球囊成形術在脛骨平臺骨折治療中能夠更有效地提升患者膝關節功能評分。由于關節鏡手術具有監視器的作用,在鏡下可以多角度對骨折端復位情況進行觀察,有效地恢復了平臺平整度,降低術后關節炎等并發癥發生,而且對患者造成的創傷更小,術后疼痛輕微,有利于患者早期開展功能康復訓練[12]。但是臨床也發現對于高能量損傷造成的脛骨平臺骨折由于需要廣泛切開,關節鏡手術優勢并不明顯,但是可以開展輔助切開治療,減少對膝關節周圍組織剝離,更好地復位關節內骨折同時也對其他結構損傷進行了診治[13]。

本研究采取關節鏡球囊成形術進行治療,通過在復位過程中利用球囊置入塌陷椎體讓其發生膨脹,可以更好地恢復椎體高度,有利于對后凸畸形開展矯正,同時利用骨水泥在低壓力狀態下灌入塌陷椎體后快速地緩解了疼痛,改善了關節運動功能,減少再塌陷和骨折的發生[14]。利用球囊成形可以避免傳統切開復位手術缺乏支撐的劣勢,球囊成形手術可以利用球囊快速達到骨折部位進行復位,獲取有效支撐,而且在手術過程中不需要對骨膜組織進行大量的剝離,保護了骨折端血液循環供應,防止膝關節組織過度的暴露,減少并發癥發生[15-16]。此外,在手術過程中本研究總結該術式主要適合應用在簡單類型脛骨平臺骨折患者中,臨床要嚴格把握手術適應證與禁忌證范疇,對于粉碎性、后側平臺骨折患者則不建議引用[17-18]。

本研究顯示,微創組患者的手術時間、手術出血量、X線曝光時間、術后下床活動時間、術后引流量均低于對照組,說明采用關節鏡球囊成形術在脛骨平臺骨折有助于患者術后恢復,微創性效果好。本研究發現關節鏡球囊成形術在脛骨平臺骨折微創優勢顯著,同以往研究結果比較,本研究的優勢在于重點分析了關節鏡手術在恢復膝關節功能方面的優勢,為臨床合理選擇手術方法提供了一定依據,但是本研究隨訪時間短、入組病例少,因此還需擴充樣本量、長期隨訪深入論證。

4 結論

膝關節鏡下球囊成形術治療的FTP患者在保證骨折復位的同時,減少手術過程的創傷程度、有利于術后膝關節功能的恢復。