內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的效果及安全性

尚品杰,夏永欣,劉曉政

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,河南 南陽(yáng) 473003)

消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor,NET)進(jìn)展緩慢,早期癥狀不明顯,漏診率高[1],是臨床常見(jiàn)消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT),組織學(xué)證明惡性或潛在惡性的SMT均需接受手術(shù)治療[2]。但手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,臨床應(yīng)用上受到一定限制[3]。近年來(lái),應(yīng)內(nèi)鏡治療NET也逐漸應(yīng)用于臨床。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)是臨床治療NET較多的兩種方案[4],內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation,ESE)是ESD衍生的技術(shù)[5],可以完整剝離病灶,具有較好療效。既往有不少研究報(bào)道ESD與EMR對(duì)比治療NET[6],但ESE與EMR對(duì)比研究少見(jiàn)。基于此,本研究通過(guò)分析ESE與EMR治療NET的效果及安全性,期望為臨床治療提供參考價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院2021年1月至2023年1月收治NET患者95例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分組,ESE組(48例)和EMR組(47例)。ESE組男30例,女18例;年齡31～72歲,平均(51.44±9.48)歲;病變部位:直腸42例,結(jié)腸6例。EMR組男30例,女17例;年齡31～71歲,平均(51.94±8.26)歲;病變部位:直腸41,結(jié)腸6例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批,患者及其家屬已知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)經(jīng)術(shù)后病理確診,符合歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)無(wú)ESE或EMR治療手術(shù)禁忌;(4)患者依從性高,積極配合;(5)患者臨床資料完整。以下人群不符合本研究的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝功能不全的患者;(2)凝血功能存在異常的患者;(3)處于哺乳期或妊娠期的女性;(4)有精神疾病的患者;(5)預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月的患者。

1.3 治療方法

在手術(shù)前8 h所有患者需遵循禁水禁食的要求。手術(shù)中使用智能分光比色技術(shù)對(duì)患者的病灶染色,以此來(lái)確定腫瘤的范圍和累及深度。手術(shù)開(kāi)始后患者側(cè)臥位,全麻,熱探頭點(diǎn)狀電凝標(biāo)記病灶周圍0.5 cm處。并在標(biāo)記內(nèi)注射亞甲藍(lán)、甘油果糖、腎上腺素混合液,使黏膜充分隆起。然后使用自制針狀鉤刀或Dualknife刀,沿預(yù)先標(biāo)記切開(kāi)黏膜,充分暴露腫瘤組織。對(duì)于ESE組,采用IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜層、黏膜下層,并在操作中多次注射混合液以充分剝離病變。沖洗止血或以電凝鉗電凝止血,最后取出瘤體。手術(shù)后,觀察創(chuàng)面是否出血,必要時(shí)可以使用金屬夾或和諧夾封閉創(chuàng)面。之后測(cè)量標(biāo)本大小,在甲醛水溶液中固定后,送檢至病理科。對(duì)于EMR組,使用負(fù)壓將病灶組織吸入透明帽中。去除病灶組織,用甲醛固定,然后送檢。所有接受研究的參與者在手術(shù)后48 h進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。觀察患者引流液的數(shù)量和顏色。如果出血或穿孔嚴(yán)重,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo),以及任何顯著的差異。(2)紀(jì)錄兩組患者的一次性完整病灶切除成功率,以及術(shù)中和術(shù)后出血穿孔的情況。(3)隨訪出院患者,紀(jì)錄并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況,以了解兩組之間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性完整病灶切除成功情況、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

ESE組48例患者中一次性完整病灶切除的有42例,ESE組一次性完整病灶切除成功率87.50%,而EMR組47例患者中一次性完整病灶切除的有32例,ESE組一次性完整病灶切除成功率高于EMR組,ESE組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比EMR組短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一次性完整病灶切除成功情況、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后出血穿孔情況比較

ESE組術(shù)中出血率、術(shù)中穿孔率、術(shù)后出血率高于EMR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后出血穿孔情況比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較

ESE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于EMR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

NET是一種可發(fā)生于全身多處器官和組織的腫瘤,而胃腸道屬于其高發(fā)部位,約占1/2或以上[8]。由于NET生長(zhǎng)惰性,早期特異性臨床表現(xiàn)不明顯,很容易誤診或漏診。大多數(shù)患者因身體不適而就診,而到確診時(shí)已是局部晚期或已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,治療效果不佳[9-10]。內(nèi)鏡下切除越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床治療。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,內(nèi)鏡下切除可以更好地保留患者原先的生理結(jié)構(gòu),并且有利于精確病例評(píng)估,更好地切除整塊病變[11-12]。目前EMR、ESD等常見(jiàn)內(nèi)鏡切除術(shù),取得了較滿意的成果[9,13]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,EMR具有較小的損傷,可減少術(shù)后并發(fā)癥。ESE則是ESD的一種衍生,其是一種局部切除病灶法,可以保證病變完整切除。

病灶切除率是評(píng)估NET治療有效性的關(guān)鍵指標(biāo),本研究通過(guò)分析ESE與EMR治療NET的效果及安全性,結(jié)果顯示,ESE組48例患者中一次性完整病灶切除的有42例,ESE組一次性完整病灶切除成功率87.50%,而EMR組47例患者中一次性完整病灶切除的有32例,ESE組一次性完整病灶切除成功率高于EMR組,提示ESE一次性完整病灶切除成功效果比EMR好,可能是ESE不僅整塊切除較大病變,也保留較完整腫瘤組織學(xué)信息。另外,本研究ESE組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比EMR組短,與招鵬等[14]研究結(jié)果類似,分析其原因,ESE手術(shù)操作步驟多,更為煩瑣且操作技術(shù)難度更高,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

操作過(guò)程中一旦注氣,胃腔不能正常展開(kāi),提示穿孔發(fā)生;除技術(shù)因素外,穿孔還與腫瘤所處部位、生長(zhǎng)方式及漿膜層是否粘連有密切關(guān)系[15-16]。術(shù)中出血情況是ESE成功關(guān)鍵,相對(duì)穿孔,對(duì)操作者考驗(yàn)更大。術(shù)中一旦出血,不僅要耗費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間止血,而且會(huì)影響術(shù)中鏡內(nèi)視野;盲目止血的過(guò)程還容易發(fā)生穿孔,因而術(shù)中,操作者必需有意識(shí)預(yù)防出血的發(fā)生[17]。結(jié)果顯示,ESE組術(shù)中出血率、術(shù)中穿孔率、術(shù)后出血率高于EMR組,與既往研究結(jié)果[18-19]相近。分析原因可能是操作過(guò)程難度增加,更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間增加了出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。而EMR利用黏膜下層及固有肌層之間的空間進(jìn)行操作,可以在保持消化道黏膜的完整性同時(shí)切除腫瘤,可減少術(shù)中出血,術(shù)中穿孔,預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血,提示在安全性方面,EMR優(yōu)于ESE。另有研究指出[20],術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)中穿孔還可能與病灶部位、大小、潰瘍及有無(wú)伴纖維化有關(guān),因此,術(shù)中操作者需準(zhǔn)確預(yù)判病灶生物學(xué)特征,謹(jǐn)慎合理處理。當(dāng)病變完整切除后,可根據(jù)患者具體情況,合理應(yīng)用電凝鉗,對(duì)于較小黏膜下層血管,可以應(yīng)用刀頭端直接電凝,對(duì)于較粗的黏膜下層血管,則可用熱活檢鉗。

本研究術(shù)后隨訪,ESE組48例患者中發(fā)生感染1例,炎癥1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.17%,復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率2.08%,而EMR組47例患者中發(fā)生感染3例,膿腫4例,炎癥4例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率19.15%,復(fù)發(fā)7例,復(fù)發(fā)率14.89%,ESE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率,低于EMR組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示ESE治療效果較NET顯著。如果患者的心理壓力大,要求行內(nèi)鏡下治療,可以考慮行ESE。

4 結(jié)論

ESE較EMR治療NET的療效更為顯著,一次性完整病灶切除率高、術(shù)后并發(fā)癥少且可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但術(shù)中術(shù)后出血率及術(shù)中穿孔率較高,臨床應(yīng)給予重視。但因本研究病變例數(shù)較少,在以后的研究中需擴(kuò)大樣本量,開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究,為NET的治療方案提供更多臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。