基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的應(yīng)用價值

朱慧,苗倩倩,李亞奇,秦慶祝

(河南省人民醫(yī)院 心血管科,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床常見心血管疾病,近年來,隨著人口老齡化的加重,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary artery intervention,PCI)是其主要治療手段,可及時開通狹窄動脈,改善患者心功能[4-6]。但相關(guān)研究顯示,部分患者術(shù)后易出現(xiàn)低血壓、皮下出血等一系列并發(fā)癥,影響患者病情恢復(fù)[7-8]。且部分患者術(shù)后自我管理能力不強(qiáng),易再次引發(fā)不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),威脅患者生命安全。因此,術(shù)后應(yīng)及時采取有效護(hù)理措施,提升患者自我管理能力,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,有效改善預(yù)后。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)多依據(jù)臨床經(jīng)驗開展護(hù)理措施,缺乏針對性、規(guī)范性,且其主要以護(hù)理人員實施干預(yù)措施為主,部分患者參與積極性較低,以致護(hù)理干預(yù)效果欠佳[9]。約翰霍普金斯循證模式采取確定實踐問題、收集證據(jù)、轉(zhuǎn)化證據(jù)的護(hù)理步驟,可結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者具體情況,合理應(yīng)用最佳研究證據(jù),保障護(hù)理干預(yù)的個性化及有效性。協(xié)同護(hù)理將護(hù)理人員、患者、患者家屬聯(lián)合成集體,可充分激發(fā)患者參與積極性,保證護(hù)理措施的順利落實。目前,兩者均已應(yīng)用于多種疾病的臨床護(hù)理中,并取得滿意效果[10-11]。但尚未見兩者聯(lián)合應(yīng)用于AMI患者PCI術(shù)后的研究報道。基于此,本研究采用對照實驗原則,旨在探討基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)在AMI患者PCI術(shù)后的應(yīng)用價值,為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年8月河南省人民醫(yī)院就診的96例AMI患者作為研究對象,根據(jù)入院順序進(jìn)行分組,每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];經(jīng)心電圖檢查等確診為AMI;自愿接受PCI;認(rèn)知、溝通能力正常;術(shù)后病情穩(wěn)定;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):精神病史;文盲;凝血功能障礙;伴有傳染性疾病;生活無法自理;肝、腎、腦功能嚴(yán)重不全;無法實施康復(fù)訓(xùn)練。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 一般資料

兩組性別、年齡、心功能Killip分級、心肌梗死部位、受教育程度等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 干預(yù)方法

PCI術(shù)后給予患者阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等常規(guī)藥物治療,同時給予兩組不同干預(yù)方案。

1.3.1對照組

常規(guī)干預(yù):密切關(guān)注患者生命體征、病情變化,并加強(qiáng)健康宣教,給予常規(guī)PCI術(shù)后指導(dǎo),如合理飲食、科學(xué)運動、健康生活習(xí)慣等。出院后每月通過電話詢問患者病情改善情況。干預(yù)時間共3個月。

1.3.2觀察組

在上述基礎(chǔ)上采取基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)。

1.3.2.1確定實踐問題

目前,AMI患者多存在自我管理能力低下,PCI術(shù)后并發(fā)癥多,心功能恢復(fù)緩慢或難以達(dá)到理想水平,且疾病及PCI術(shù)作為典型創(chuàng)傷性事件可對患者身心應(yīng)激造成不良影響,即事件影響程度較高[13-15]。如何降低術(shù)后并發(fā)癥、改善其心功能、協(xié)助患者增強(qiáng)自我管理能力、提高生活質(zhì)量、減輕事件影響程度成為PCI術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

1.3.2.2收集證據(jù)

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方信息資源系統(tǒng)及Embase、Web of Science、PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,輔以人工查找相關(guān)雜志,收集上述“實踐問題”存在的真實性和改善措施。建立Excel證據(jù)提取表,對納入的證據(jù)資料進(jìn)行充分提取,并采用約翰霍普金斯證據(jù)等級及質(zhì)量評定方法進(jìn)行評價。

1.3.2.3構(gòu)建干預(yù)方案

基于約翰霍普金斯循證模式,通過實踐問題確定、證據(jù)收集和轉(zhuǎn)化,并結(jié)合協(xié)同護(hù)理方式,初步擬定“基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)”方案,交由院護(hù)理部進(jìn)行審核和完善,最終形成針對AMI患者的“基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)”方案。

1.3.2.4方案實施

(1)健康宣教:由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士通過播放幻燈片、視頻等方式共同向患者及家屬詳細(xì)介紹AMI病因、治療方法、預(yù)后情況、自我保健、PCI術(shù)后自我預(yù)防管理、生活習(xí)慣及心理疏導(dǎo)技能等,使患者及家屬了解疾病,并主動參與術(shù)后護(hù)理和自我管理,同時提升責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士、患者、家屬間的信任關(guān)系。(2)并發(fā)癥預(yù)防:做好水皰的預(yù)防,如早期繃帶減壓,縮短缺血時間;對于局部出血及皮下血腫,PCI術(shù)后需壓迫止血并加壓包扎,抬高腕部制動,活動手指,預(yù)防手指酸脹、麻木,同時囑患者在大小便或咳嗽時手壓迫穿刺點,以減輕手術(shù)部位張力;對于支架內(nèi)血栓形成,需強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)用藥的重要性,囑患者按時按量用藥,以降低血栓形成風(fēng)險。(3)運動指導(dǎo):根據(jù)冠心病人心臟康復(fù)危險分層法[16]、2015年《冠心病患者運動治療中國專家共識》[17]、2006年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后康復(fù)程序(試用稿)》[18]等共識和規(guī)范為患者制定運動方案,并在護(hù)理人員、家屬的督導(dǎo)下協(xié)助其按時按量完成康復(fù)運動,并根據(jù)病情,隨時調(diào)整運動方案。(4)飲食指導(dǎo):參照《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》[19],由營養(yǎng)師制定飲食方案,急性期能量攝入每日控制在2 092～3 347 kJ,平穩(wěn)期控制在4 184～6 276 kJ,且食鹽攝入每日不可超過6 g,脂肪不可超過總能量的30%,并列出膳食清單發(fā)放給患者。(5)用藥指導(dǎo):指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行擺藥訓(xùn)練,將每日所服藥物放入分裝盒,并設(shè)置鬧鐘,以提醒其按時服藥。同時,發(fā)放PCI用藥監(jiān)測表,指導(dǎo)患者定期填寫用藥情況,并向患者詳細(xì)介紹用藥時間、劑量、方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),囑其一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向,需立即聯(lián)系責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生,避免自行減量或停藥。(6)心理疏導(dǎo):指導(dǎo)患者學(xué)會情緒疏導(dǎo)方法,如漸進(jìn)性放松訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移法及系列正念訓(xùn)練方法等,鼓勵其做到每日一練,以保持良好心理狀態(tài)。出院后通過電話、微信隨訪,了解患者用藥、運動、飲食、心理疏導(dǎo)及病情、并發(fā)癥等情況,電話、微信視頻交替進(jìn)行,每周1次,以促進(jìn)患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣。干預(yù)時間共3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1事件影響程度

干預(yù)前、干預(yù)3個月后(干預(yù)后)采用事件影響程度量表-修訂版(the impact of event scale-revised,IES-R)[20]評估,包含闖入(8個條目)、高警覺(6個條目)及回避(8個條目)3個維度,22個條目,采用 0～4分的5級評分法,總分0～88分,得分越高,提示受試者受事件影響越大,創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀越重。一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.85。

1.4.2自我管理能力

干預(yù)前后以院內(nèi)自制自我管理能力問卷進(jìn)行評估。參考以往研究,結(jié)合專家意見,自行設(shè)計“自我管理能力問卷”,內(nèi)容包括自我管理認(rèn)知(健康信念、自我效能)、自我管理行為(運動管理、飲食管理、情緒調(diào)節(jié)、疾病應(yīng)對)、自我管理環(huán)境(資源利用、環(huán)境管理)3個維度,8個條目,每條目1～5分,總分8～40分,得分越高,患者自我管理能力越強(qiáng)。經(jīng)小樣本量預(yù)實驗,自制“自我管理能力問卷”表現(xiàn)出良好信效度,一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.89,可用于自我管理能力的評估。

1.4.3心功能

干預(yù)前后以彩色超聲診斷儀(飛利浦公司,型號:IE33型)測定兩組左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥

比較兩組皮下出血、水皰、低血壓、胸痛、支架內(nèi)血栓、心源性休克等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.5MACE

比較兩組干預(yù)后組心絞痛、心律失常、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭等MACE發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 事件影響程度

干預(yù)后觀察組闖入、高警覺、回避評分及事件影響程度總分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后事件影響程度比較分)

2.2 自我管理能力

兩組干預(yù)后自我管理認(rèn)知、自我管理行為、自我管理環(huán)境評分及自我管理能力總分均較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較分)

2.3 心功能

干預(yù)后觀察組LVEDD、LVESD低于對照組,LVEF高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后心功能比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5 MACE發(fā)生率

觀察組MACE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組MACE發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)可提升患者自我管理能力,改善患者心功能,預(yù)防MACE

PCI術(shù)是臨床治療AMI主要手段,可迅速開通堵塞的冠狀動脈,改善心肌缺血癥狀[21]。相關(guān)研究顯示,PCI術(shù)后良好的生活習(xí)慣、用藥習(xí)慣是提升療效、促進(jìn)心功能改善的關(guān)鍵[22]。而術(shù)后不良行為則可誘發(fā)MACE,嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。由于AMI患者多為老年患者,其基礎(chǔ)疾病較多,疾病認(rèn)知程度較低,術(shù)后自我管理意識薄弱,容易增加MACE發(fā)生風(fēng)險,威脅患者生命安全。因此,臨床應(yīng)積極采取有效護(hù)理措施,提升患者自我管理能力,改善其心功能,促進(jìn)患者病情恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)多借助臨床經(jīng)驗開展護(hù)理服務(wù),護(hù)理方案缺乏規(guī)范性、針對性,對部分患者干預(yù)效果欠佳。約翰霍普金斯循證模式通過確定實踐問題、收集證據(jù)、轉(zhuǎn)化證據(jù),可從臨床經(jīng)驗及患者實際問題出發(fā),借助專業(yè)理論依據(jù),制定出更為科學(xué)化、細(xì)節(jié)化、個性化的護(hù)理方案,有效保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。李秀雅等[23]在其研究中指出,約翰霍普金斯循證模式可有效改善臨床癥狀,提升護(hù)理質(zhì)量?；诖?本研究將約翰霍普金斯循證模式引入AMI患者PCI術(shù)后護(hù)理中,結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組自我管理能力總分較對照組高,MACE發(fā)生率較對照組低,心功能改善情況優(yōu)于對照組,表明基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)可提升患者自我管理能力,改善患者心功能,降低MACE發(fā)生風(fēng)險,分析為:本研究中首先確認(rèn)AMI患者普遍存在自我管理能力低下、心功能恢復(fù)緩慢等問題,再通過計算機(jī)檢索、人工查找相關(guān)雜志等步驟確定問題改善措施,可使干預(yù)措施更符合患者實際需求,從而有效提升患者參與度,保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。此外,研究顯示,健康宣教可提升患者自我管理能力[24-25]。但傳統(tǒng)健康教育多采用口頭講解形式,部分患者由于理解能力有限,難以完全吸收宣教內(nèi)容,以致宣教效果欠佳。本研究實施健康宣教時則采用幻燈片等生動直觀的宣教形式,可降低理解難度,保障健康宣教效果。同時本研究對患者及其家屬同時實施健康教育,可充分發(fā)揮家屬的協(xié)同作用,幫助患者進(jìn)一步了解疾病,為其實施自我管理行為奠定理論基礎(chǔ)。專業(yè)的運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)則可幫助患者養(yǎng)成良好行為習(xí)慣,傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)中僅由護(hù)理人員實施干預(yù)措施,而本研究充分發(fā)揮護(hù)理人員、家屬的協(xié)同教育、監(jiān)督作用,可有效提升患者社會支持水平,增強(qiáng)患者自我行為管理能力,從而進(jìn)一步改善患者心功能,降低MACE發(fā)生風(fēng)險。

3.2 基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)可減輕事件影響程度,降低并發(fā)癥發(fā)生率

由于AMI具有不可預(yù)知及威脅患者生命的特性,對患者來說是巨大的心理創(chuàng)傷經(jīng)歷。研究顯示,創(chuàng)傷后應(yīng)激不僅會影響患者心理狀態(tài),還會增加MACE發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險[26]。因此,臨床應(yīng)重視AMI患者心理狀態(tài),減輕事件影響程度。常規(guī)護(hù)理干預(yù)重點在于患者身體狀態(tài)的改善,對患者心理情況重視度不足。本研究采用基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù),在實施護(hù)理干預(yù)前發(fā)現(xiàn)疾病及PCI術(shù)作為典型創(chuàng)傷性事件容易引發(fā)患者身心應(yīng)激?；诖?本研究通過指導(dǎo)患者學(xué)會情緒疏導(dǎo)方法,并鼓勵其做到每日一練,可幫助其保持良好心理狀態(tài)。同時健康宣教時著重講解心理疏導(dǎo)技能,可幫助患者正確應(yīng)對不良事件,及時糾正不良心理狀態(tài),從而進(jìn)一步減輕創(chuàng)傷性事件影響程度。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組事件影響程度評分較對照組低,表明基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)護(hù)理效果顯著。此外,既往研究指出,PCI術(shù)后受多種因素影響,容易引發(fā)多種并發(fā)癥,影響病情恢復(fù)[14]?；诖?本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗、循證依據(jù)等實施并發(fā)癥預(yù)防措施,結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,表明基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,與劉艷等[27]研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

基于約翰霍普金斯循證模式的協(xié)同護(hù)理服務(wù)可提升AMI患者PCI術(shù)后自我管理能力,改善患者心功能,減輕事件影響程度,降低MACE及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但在研究過程中發(fā)現(xiàn),部分患者遵醫(yī)行為有所降低,因此,臨床還應(yīng)完善飲食、運動、用藥等監(jiān)督、打卡、獎懲機(jī)制,進(jìn)一步提升患者遵醫(yī)行為,保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。