醫療失效模式與效應分析預防ICU機械通氣腸內營養患者誤吸的效果

齊炳文,謝冰,姚凱歌

(阜外華中心血管病醫院 成人心臟外科監護室,河南 鄭州 450001)

醫療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)屬于一種預見性系統管理模式,通過對系統流程開展前瞻性、系統性的分析和研究,從而杜絕不良事件的發生。HFMEA是基于以往事故基礎,開展根本原因分析及流程優化,以減少或者杜絕不良事件的發生,屬于事前預防性干預措施[1-2]。ICU機械通氣患者腸內營養供應是解決ICU患者營養不足的有效手段,應用及時可降低感染率、病死率,縮短住院時間。相關研究指出,應用腸內營養供給患者并發癥發生率為5%左右,其中常見為誤吸,誤吸會造成肺部彌漫性損傷,增加患者病死率[3-4]。為此,臨床中,需要對ICU機械通氣患者腸內營養供應的影響因素進行分析,并提出針對性護理意見。學術界關于HFMEA應用在ICU機械通氣腸內營養患者誤吸中較少,而應用在手術治療、醫療器械管理等相關醫療流程上較多,本研究特此選取相關患者探討其在ICU機械通氣患者腸內營養供應的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月至2021年10月來阜外華中心血管病醫院進行治療的136例ICU機械通氣腸內營養患者臨床資料,開展回顧性分析。依照護理方式分為觀察組(76例,HFMEA護理模式)和對照組(60例,常規護理)。(1)納入標準:①年齡大于18歲;②ICU治療并接受機械通氣及提供腸內營養;③資料齊全。(2)排除標準:①嚴重惡性腫瘤癌變;②全腸外營養支持;③并發嚴重心血管疾病、凝血功能疾病;④嚴重胃食管反流;⑤嚴重精神疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

對照組患者接受常規護理方式,內容包括管道護理,心理干預,營養干預等內容。觀察組在對照組干預的基礎上應用HFMEA護理模式,內容如下。(1)組建HFMEA護理團隊,由ICU護士長、重癥科室主任 、重癥監護室護士、重癥監護病房醫生等組成,所有成員均通過HFMEA培訓,熟悉掌握HFMEA運作流程,構建ICU患者腸內營養并發癥風險預警報告,并制定工作方案。(2)實施HFMEA方案。患者入院后,依照評估、診斷、計劃、實施、評價幾個流程,對患者可能存在腸內營養誤吸的流程進行優化,反復評估,優化和執行腸內營養,制定護理記錄以及評價標準,同時構建反饋機制和修訂計劃。(3)制定腸內營養供應質量改進措施。根據患者臨床情況從腸內供應護士操作、患者體位、指標檢測等方面進行改進,減少不良因素對腸內營養的影響。

1.3 觀察指標

比較兩組患者一般資料、護理情況,比較兩組誤吸發生率并分析誤吸的影響因素,比較兩組并發癥情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者性別、喂養途徑、年齡、體重指數、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、轉入方式等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 護理情況

觀察組氣囊壓力不合格率、床頭抬高不達標率、促動劑應用率、未執行胃殘余量檢測率、誤吸率均低于對照組,營養支持時間、ICU停留時間、機械通氣時間、住院時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 誤吸情況及其回歸分析

觀察組誤吸發生率為7.89%,對照組發生率為40%,總共發生30例誤吸。是否誤吸在營養支持時間、ICU停留時間、機械通氣時間、住院時間、組別(護理方式)差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 誤吸情況分析

將護理方式(HFMEA護理模式=1,常規護理=0)、營養支持時間、ICU停留時間、機械通氣時間、住院時間作為自變量(連續變量輸入實際值),將誤吸作為因變量(是=1,否=0),進行條件二元logistic回歸分析,當OR>1,說明該因素為危險因素;OR<1,說明該因素為保護因素。結果顯示,HFMEA護理模式是誤吸的保護因素。見表4。

表4 影響誤吸的多因素logistic回歸結果

3 討論

HFMEA護理模式在于完善腸內營養供應流程,提升操作質量,通過系統培訓和流程分析,找出可能誘發誤吸的不良因素,以便制定針對性的護理措施和改進方案,全面優化對ICU機械通氣營養供應質量[5-6]。換言之,HFMEA模式具有顯著的兩大優勢。一是強化誤吸風險預警報告的形成。HFMEA模式并不是胡編亂造,而是以以往腸內營養供應經驗作為參照,入院或者動態評估高危可能發生誤吸風險患者定制誤吸預警報告,并懸掛相關風險警示牌,提示每個交接班護士,強化預防誤吸意識和提升操作技能,減少或方式誤吸的發生。二是構建質量反饋機制。HFMEA每周會召開質量控制大會,匯集腸內營養供應發生的問題,對相關問題進行分析并改進相關工作機制,從而提升ICU腸內營養供應護理質量[7-8]。通過觀察組和對照組護理指標比較來看,觀察組機械通氣時間、營養支持時間、ICU停留時間、機械通氣時間等指標均低于對照組,這說明HFMEA護理模式可有效促進患者機體恢復,減少患者在ICU停留的時間,為患者康復提供原動力。

通過分析誤吸的影響因素分析可知,誤吸是由多種因素影響的,本研究通過多因素分析,結果顯示HFMEA護理模式是誤吸的保護因素。對于ICU患者而言,誤吸發生因素錯綜復雜,由于患者病情危重,治療緊急,采用多種設備支持生命及其相關藥物,難免會因為人力造成一定的疏忽。本研究中,認為不同護理方式對ICU患者誤吸有影響,因為HFMEA 作為一種科學性、預見性、系統性的護理管理措施,通過對已有風險體系進行量化分析,分析不良事件的發生因素以便采取有效的措施,從而減少不良事件的發生[9-10]。具體而言,就是通過HFMEA可有效梳理ICU患者腸內營養供給的流程,找出其中失效的原因或者環節,以便采取針對性措施,提升患者營養供應質量,從兩組臨床指標來看,觀察組氣囊壓力、床頭抬高、促動劑應用、胃殘余量檢測等均要優于對照組,這說明HFMEA模式具有一定的優勢。另外,有研究指出,機械通氣時間也是影響ICU腸內營養供應的一大因素,因為機械通氣時間過長,患者呼吸負荷重、能耗大,在一定程度上會增加患者呼吸道感染風險,破壞患者消化道保護黏膜,可能會影響腸內營養誤吸事件的發生[11-14]。HFMEA護理模式就是對腸內營養供應進行全面的把控,優化操作流程,提升營養供應質量。氣管插管也會增加誤吸風險。相關研究指出,氣管插管對抑制患者吞咽功能,影響患者食管上端括約肌的收縮和松弛,增加誤吸風險[15-16]。多因素分析中,住院時間并未成為影響因素,可能是由多因素回歸排除了單因素篩查偏移的問題。為此,為了有效降低誤吸發生率,不僅要明確誤吸可能的影響因素,還應充分應用HFMEA護理模式,降低誤吸的發生風險,提升患者生命質量。由于本研究屬于單中心、小樣本研究,研究結果可能存在偏移,還需大樣本多中心進一步佐證。

4 結論

ICU機械通氣腸內營養患者誤吸是由多種因素影響的,而采用HFMEA護理模式可有效降低誤吸的發生,提升患者護理質量。