基于互動達標理論的心臟康復干預方案在Stanford A型主動脈夾層患者術后的應用

段海燕,龐靜,郭迎春

(河南省胸科醫院 a.心血管外科;b.護理部,河南 鄭州 410005)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種發病兇險,進展迅速的重癥心血管病,病死率高。累及到升主動脈的AD被定義為Stanford A型主動脈夾層(Stanford type A aortic dissection,AAD)。據報道,未經手術治療的AAD患者在發病后2 d內每小時死亡率為1%～2%,30 d內死亡率高至90%[1]。外科手術是目前最好的治療手段,急診外科術后的病死率可降低到15%～20%[2]。但相關研究顯示,AAD術后患者出現創傷后應激障礙與術前相比、與同齡人相比,患者的生活質量降低[3]。心臟康復可以降低心血管病患者的致殘率、再入院率,提高患者的生活質量[4]。但許多日常的心臟康復還是以口傳和文字材料為主導,患者處于“灌輸式”健康教育的狀態,在隨訪中發現患者離開醫院后,血壓控制、運動及生活行為方式都不太理想[5]。互動達標由King[6]于1981年被提出,其包括人際間系統、個人系統和社會系統這3個基本的觀念系統。以患者為核心,持續于患者在醫療護理的整個進程中,重視患者積極參與自我管理,重視醫護人員與患者之間的交流,從而達到康復的目的。臨床研究顯示[7-8],該理論在提升患者自我管理能力方面取得顯著成果。本研究將互動達標理論應用于AAD術后患者的心臟康復方面,以期提高患者的血壓管理達標率、自我管理能力及生活質量,促進AAD術后患者心臟康復目標的實現,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2021年1月至2022年8月在河南省胸科醫院住院的AAD患者作為研究對象。按照收治病區分組,將A病區收治的患者歸為對照組,將B病區收治的患者歸為觀察組。本研究根據馬躍文等[9]關于CABG術后患者Ⅰ期心臟康復治療的臨床研究估算樣本量,樣本量計算公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2,設定雙側取α=0.05、β=0.2,查表得tα/2=1.96,tβ/2=1.282,S=85.8,計算得出N1=N2=44,根據相關文獻[9],以20%的患者的失訪率作為標準,選取106例患者作為樣本,其中53例患者在對照組,53例患者在觀察組。

納入標準:(1)明確診斷為A型主動脈夾層并進行手術;(2)自愿參加本研究;(3)術前四肢功能健全,肌力正常;(4)意識清楚、具備獨立的問卷理解能力。排除標準:(1)術后突發惡性心律失常或器官衰竭導致死亡;(2)伴有冠心病、瓣膜病、室壁瘤等疾病;(3)由于各種原因導致數據不全,研究無法進行;(4)術后死亡。本研究經患者知情同意,并獲得河南省胸科醫院醫學倫理委員會許可。

1.2 干預方法

1.2.1對照組管理方法

對照組患者接受常規健康教育和心臟康復指導。(1)收集心血管疾病患者的臨床數據,制定心血管疾病的治療方案。(2)對患者進行護理評估,實施常規圍手術期護理等;(3)心臟康復護士每周對患者進行1次群體健康教育,每次20 min,主要內容是AAD的危險因素、血壓管理、治療方法、遵醫囑治療的重要性、心理調適、運動的注意事項等。

1.2.2觀察組管理方法

1.2.2.1成立小組

小組成員包括心外科醫生1名,心臟專科護士1名,工作經驗5 a以上護士3名,康復治療師1名,心理咨詢師1名,營養師1名。對團隊成員接受心臟康復核心知識及技術培訓,還要針對不良事件進行演習。

1.2.2.2理論支持

(1)文獻檢索。中文檢索詞:A型主動脈夾層、心臟康復、健康教育、互動達標理論等。英文檢索詞:cardiac rehabilitation、Stanford type A aortic dissection、King’s theory、health education等。(2)德爾菲專家函詢。所函詢專家的專業均是心血管外科。最終,選擇了15名知名學者進行了問卷調查。通過調查問卷的回復情況來反映專家的工作熱情;通過權威性因子(Cr)來表達該專業的權威性。(3)專家咨詢2次后,回復率分別為87%和100%(專家積極度較好);兩輪專家的平均權威系數分別為0.83、0.85(均>0.7,說明選取專家的權威程度較高[10])。(4)互動達標理論[6]、主動脈夾層[11-12]、心臟康復[13]參考相應的專家共識,結合AAD患者的群體特征,以“互動達標”為基礎,進行分組討論,規劃一套以“互動達標”為基礎的心臟康復方案。

1.2.2.3方案的制定與實施

(1)對心臟康復護士、康復治療師以及其他參與人員,開展達標理論有關的知識培訓,讓護士了解并掌握達標理論的概念、內涵、內容及干預方法。

(2)對AAD術后患者進行評估。AAD術后,首次心臟康復治療前,心臟康復護士嚴格遵照達標理論,對AAD術后患者3個相互作用的系統進行全面評估。①個人系統:患者的年齡、性別、疼痛感知度、心臟康復的知曉狀況、是否出現運動恐動癥、情緒管理、血壓管理等。②人際間系統:AAD手術后的人際關系。家屬對患者的支持度、自身的認知及溝通能力。③社會系統:其中工作性質、家庭環境、社會支持程度是影響AAD手術效果的重要因素。讓患者說出自己現在所面臨的問題和對自己造成的影響,讓護士和患者都能清晰地了解患者的身體狀況,為執行下一階段的康復護理提供依據。

(3)為患者制定心臟功能的目標,一般將心臟康復分為3個階段。Ⅰ階段(圍手術期)逐漸使患者恢復運動能力;Ⅱ階段心臟康復主要包括在醫生的指導下進行鍛煉;Ⅲ階段心臟康復的核心是要讓患者在日常生活中保持良好的生活習慣,并堅持鍛煉身體。

Ⅰ階段心臟康復(圍手術期康復)。①預康復:由于到醫院的患者均是AAD,通過急診入院,患者術前的預康復措施實施內容較其他手術的擇期時間更短,所以在急診接診時即開始對患者實施預康復,穩定患者的情緒,監測生命體征,做好院前血壓管理工作等。②心外重癥監護病房康復:心外重癥監護病房恢復的目的在于促使患者盡快下病床。對重癥監護病房患者進行的早期訓練主要有體位的變化、肢體的活動。a.時間節點:起始點為患者過去8 h內沒有新的或再發胸痛,肌鈣蛋白水平未出現進一步升高,無心功能失代償的表現,以及明顯的心律失常或心電圖動態改變,靜息時心率每分鐘50～100次,靜息時血壓90～120/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度大于95%。b.護理工作目標:通過早期運動、物理干預、血壓管理、心理護理、營養支持等措施,縮短患者住院時間,降低長期臥床帶來的危害。③普通病房康復。普通病房康復是心外重癥監護病房的延續,鼓勵家屬參與到患者的康復中。鍛煉的內容根據患者的自身情況,逐漸增加難度。注意患者生命體征的變化,囑咐患者在心臟康復區實施康復訓練時,需要患者的家屬陪同、且需心臟康復治療師、責任護士協同。心臟康復區應配備搶救車、藥箱等。心臟康復護士針對患者現存問題,邀請心臟康復治療師、主管護師、營養師、心理咨詢師及護理科研小組人員、患者共同探討,結合患者目前身體狀況共同制訂切實可行的 “心臟康復目標單”,包括以下內容。a.運動處方:根據FITT[頻率(F)、強度(I)、時間(T)和種類(T)]訓練原則制定運動處方。每日1次;午間護理結束后,每次30～60 min,能夠耐受的患者建議在1 d內做相對多些的鍛煉,或每日可通過1次或多次短時間運動積累完成目標。從術后當日低強度的被動運動到主動運動再到下地時練習立式八段錦等。b.用藥處方:囑咐患者按時按量用藥,告知遵醫囑用藥依從性的重要性。血壓控制(<120/80 mmHg)和心率控制(<60次·min-1)是AD出院患者保守治療及隨訪的關鍵[14]。c.營養支持:做好飲食宣教工作,要讓患者在日常生活中攝入一些容易消化的食物,確保營養平衡。營養處方可參照平衡膳食寶塔(2022),控制每天的食鹽攝入量、飲水量、飲酒量等。d.心理處方(含睡眠管理):由心理咨詢師訪談,針對患者最關心的問題給予指導,必要時合理使用助眠藥物。e.戒煙處方:每日觀察吸煙情況,做到早晨不吸煙,空腹不吸煙,不頻繁吸煙,逐步戒斷。設定目標時護士注意方案的安全性、科學性,健康宣教的同時強化康復知識,增強患者心臟康復信念。注意有以下情況者在運動治療中應該配備心電監護:左心室功能嚴重低下(左室射血分數<30%);安靜時有不穩定的室性心律失常;活動期表現為室性心律不齊或加重;在活動時有明顯的血壓降低;曾發生休克;合并心力衰竭、室性心律失常或心肌梗死;冠脈損害較重,以及因運動所致的心肌缺血(ST段下降大于0.2 mV);由于種種理由不能檢測自己的心率。

Ⅱ階段心臟康復(門診康復)。在患者每月來醫院復查心臟彩超時,有康復治療師和主管護師主導的心臟康復,收集相關的資料。有條件的患者可以去就近的社區醫院或者小區的康復中心鍛煉;沒有條件的患者可以自行在家鍛煉。本研究使用微信中ABC小程序,只需要將患者的示指放在指定位置,其功能需要采集患者的指尖PPG數據(血液顏色變化)用于評估身體狀態,可以測出心率、呼吸、體溫、血壓等。所以患者需要有智能手機或者其家屬幫忙測試。另外,家里需要備一臺血壓計,以方便患者測血壓。Ⅱ階段心臟康復是Ⅰ階段心臟康復的延伸,注意鍛煉時的注意事項,遵醫囑鍛煉。如鍛煉中出現不適,立即停止,且及時與課題組的康復治療師聯系。

Ⅲ階段心臟康復。在家庭鍛煉處方中應遵循漸進性原則,可以參照美國心臟康復學會建議的一種方法:每周對鍛煉處方進行1次調節,每次僅對鍛煉處方中的1個項目進行調節。(例如:次數、時間),每次有氧鍛煉時間為1～5 min;每次提高5～10個百分點的訓練強度。首先把有氧鍛煉的時長延長到預定的目標,再加大鍛煉的力度或次數。

(4)護患互動達標。以護患雙方共同制定的“心臟康復目標單”為依據,展開心臟康復訓練,對患者展開逐步的互動達標干預,重點說明心臟康復運動、用藥、營養、心理及戒煙五大處方的重要性以及需要注意的問題,推動康復目標的實現。預康復:穩定患者的情緒、監測生命體征,做好院前血壓管理等。術后監護室康復:務必注意患者的血壓波動情況,穩定血壓是關鍵。術后普通病房康復具體如下:①患者每次進行心臟康復時,心臟康復護士與患者共同制訂并填寫心臟康復護理目標單,護患雙方每人1份;②患者按照心臟康復護理目標單表格的內容和健康指導內容進行住院期間和居家期間心臟康復訓練。心臟康復護士通過醫院隨訪系統、微信群、微信中ABC小程序了解患者進行家庭運動訓練的困難、進度及效果,并對其進行積極的指導,并與患者一起探討其治療方法。2018年歐洲高血壓控制準則[15]中提到,患者在家中每日的血壓監控,推薦采取早晨或傍晚在一個安靜的室內休息5 min測量,并且間隔1～2 min再測量1次,取平均值。患者只需要在微信群里發文字或發語音即可,科研組有專人進行數據記錄和指導。③在患者出院后的第1、2、3個月,在醫院進行復查,如果患者在規定的鍛煉時間內堅持15 min后感覺不舒服,要求患者立即與護理人員反映,并推薦患者降至10 min;如果患者覺得舒服,可以在下一次的鍛煉中延長5 min。建立心臟康復微信群,每周三、五心臟康復專科護士推送心臟康復相關知識。

(5)心臟康復訓練過程中,心臟康復護士與AAD患者根據“心臟康復目標單”及時核對目標完成情況。對于達到目標的患者給予鼓勵,幫助未達到預期目標的患者分析原因,分析未達到目標的原因并修改護理計劃,啟動新一輪的護患互動模式進行心臟康復訓練[16]。

1.3 評價指標

1.3.1一般情況調查表

使用自編的基本情況問卷,包括患者性別、年齡和民族(均為漢族)、受教育程度等。

1.3.2患者自我管理能力評估

參考王銳[17]采用Likert 5級評分法,分為 “沒有、很少、有時、經常、總是”5個評級,每個等級賦分分別為“1、2、3、4、5分”。該量表的Cronbach’α系數是0.919,說明此表具有很好的信度。量表包含:認知能力、心理狀況、行為生活方式、社會環境和治療依從性5個維度,每個維度里面設有對應的測評條目,患者自我管理能力總得分按照,5個維度指標的平均值。

1.3.3兩組患者血壓管理達標率

分別在術后1、2、3個月測患者血壓管理達標率。血壓控制(<120/80 mmHg),每天同一時間點測血壓[14]。若在正常范圍內即為達標,否則不達標,記錄達標數和不達標數。血壓管理達標率計算方法:收集患者術后3個月,每天記錄1次血壓,根據患者出院時的血壓由課題組醫生評判患者的血壓是否達標[18]。

1.3.4心功能評估測評

心功能評估,通過心臟彩超獲取患者心功能資料。心臟彩超獲取左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室舒張末期容積(left ventricle end diastolic volume,LVEDV)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)的數值。

1.3.5生活質量評定問卷

中國心血管疾病患者的生命質量評價調查表(china questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[19]是我國首個心血管疾病的普遍性量表,有6個維度,分別是病情、體力、一般生活功能、醫療情況、工作狀況、社會心理功能,一共包含24個條目:體力(2項,評分0～70分)、病情(6項,評分0～26分)、醫療情況(2項,評分0～6分)、一般生活功能(5項,評分0～17分)、社會心理(7項,評分0～26分)、工作狀況(2項,評分0～9分),共24項。按照選項的差異,對其進行相應的評分。問卷得分范圍0～154分。0分意味著所羅列的所有限制都出現,154分意味著所羅列的所有限制都未出現,但是這兩個極端的得分值并不意味著完全健康或死亡。分數的數值越高,說明患者的生命質量越好,該量表Cronbach’sα系數為0.91。

1.4 資料收集與質量控制

干預小組成員于治療前對患者進行一般資料評估。AAD手術結束后,在病房內采集患者的基礎數據,干預1、3個月后,在指定的部門評估患者的血壓管理、自我管理和生活質量等。進行調查之前要向患者進行說明,使患者明白這項研究的目標和意義,并獲得知情同意。在完成了問卷之后,將所有的檢測結果都進行了現場回收,并將遺漏之處進行彌補。雙人錄入,確保問卷的正確性。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的對比

兩組患者的性別、年齡、受教育程度等一般資料的對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

2.2 患者自我管理能力評估

患者自我管理能力得分比較,兩組認知能力、心理狀況、行為生活方式、治療依從性差異具有統計學意義(P<0.05),社會環境差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后3個月自我管理能力評分比較分)

2.3 兩組患者術后6個月心功能評分比較

兩組患者LVEDD、LVEDV比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者LVEF比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月心功能評分比較分)

2.4 兩組患者血壓管理達標率

出院后1、3個月兩組患者血壓管理達標率比較,差異有統計學意義(P<0.05);出院后2個月兩組患者血壓管理達標率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者出院1、2、3個月血壓管理達標率比較

2.5 兩組患者生活質量評分(CQQC評分)比較

兩組患者出院后1個月生活質量評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者出院后3、6個月生活質量評分與出院后1個月比較均增加,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者出院1、3、6個月生活質量評分比較分)

3 討論

3.1 基于互動達標理論的心臟康復方案有助于提高AAD術后患者的自我管理能力

本研究的結果顯示,兩組患者的自我管理能力各維度中,認知能力、心理狀況、行為生活方式、治療依從性4個維度方面,差異有統計學意義;社會環境維度方面差異無統計學意義。這表明有目的有計劃地開展心臟康復活動,對改善患者的認知有幫助,但患者對社會環境方面改善不明顯,建議在今后的心臟康復過程中,多鼓勵患者出院后積極參加合適的團體活動;對于能夠勝任工作的人來說,積極參加工作,多與他人溝通、交流。在微信群里,鼓勵患者們互相交流自己的康復經驗,也可以提高患者的自信,進而提高患者的自我控制水平,這和張靜雅等[20]的研究結果類似。

3.2 基于互動達標理論的心臟康復方案有助于改善AAD術后患者心功能

本研究顯示,兩組患者術后6個月心功能均改善,但觀察組患者的心功能改善優于對照組。手術是AAD患者的必選之路,緊急手術可將病死率降至15%～20%[2]。患者術后恢復心功能十分重要。在以互動達標理論為基礎的心臟康復的過程中,有醫生、康復治療師、護士、心理咨詢師等多方保駕護航,每一環節的治療清單、每次醫護人員的鼓勵都對患者康復有積極影響。有研究表明,AAD患者有焦慮、恐懼心理,手術后患者經常因為對運動的畏懼而導致缺少體育活動,不進行體育活動的比例從最初的17%增加到24%,76%的患者覺得自己不能像之前那樣進行鍛煉活動了[21]。研究中心理咨詢師為患者提供個性化心理支持,打破原有的認知,為患者的心臟康復起到積極作用,與鄭棟蓮等[22]的研究相似。

3.3 基于互動達標理論的心臟康復方案有助于改善患者的血壓管理

患者的血壓管理對AAD術后很重要。在用藥上,應結合患者的病情,由護士和醫生共同制定血壓管理計劃。對于有高血壓的患者,應采用聯合用藥,以β受體阻斷劑為主。如果同時存在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、房室傳導阻滯等情況,應禁用。在運動方面,患者遵醫囑進行運動,手術后的早期運動和功能訓練作為一項可有效控制高血壓的非藥物療法,已經被用于心血管疾病的康復。在該研究中,兩組患者術后1、3個月結果對比,差異有統計學意義;術后2個月數據對比,差異無統計學意義,分析原因可能是由于患者居家康復期間,沒有人專門督促日常的康復鍛煉,患者或許出現惰性心理,連續一段時間血壓管理不良時,患者將出現警惕心理,所以術后第3個月數據比較,差異有統計學意義。

3.4 基于互動達標理論的心臟康復方案有助于提高AAD術后患者生活質量

隨著醫療模式轉變,人們不僅關注AAD患者的手術治療效果,而且重視患者術后生活質量。AAD患者發病急、進展快,若延誤救治,給患者帶來極大的危險。若患者得到有效的救治,進行規范的治療和術后康復對患者的生活質量有積極的影響。本研究兩組患者在手術后1個多月的生活質量方面差異無統計學意義,可能與患者經歷了心外科四級手術,術后患者切口疼痛、心理狀態、術前延誤救治、術后需要長時間的恢復等因素有關。對兩組患者術后3、6個月的生活質量數據進行比較,差異有統計學意義,與既往的研究結果[23-24]相似。

4 結論

本研究將互動達標理論應用到AAD術后患者的心功能康復中,對于提高患者的自我管理能力、改善心功能、提高血壓管理達標率、提高患者的生活質量具有重要意義。本研究存在一定的不足之處:干預時間短、樣本偏少,今后可以拓展調查的范圍和深度,探索互動達標理論在心臟康復中的長遠效應。