多學科協作管理模式提高住院病案首頁數據質量

文/南平市第一醫院 袁錦萍

目前，我國各級醫療單位都在積極展開病案首頁質量控制改革工作，但是利用多學科協作模式展開病案首頁質量控制的管理模式，相關研究仍相對較少。多學科協作（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）的核心理念是以病患為核心，利用現代醫學的前沿技術，對特定的病癥進行連續性、標準化、個性化的綜合治療，通過多學科的合作，制定出優秀的治療方案，提升醫院診療水平，形成高質量的學術研究成果。MDT在臨床醫學中的應用，突破了過往學科之間的專業壁壘，通過多學科協作完成病患者診療，可以有效提升學科診療能力以及學術水平。本文借鑒臨床MDT模式，建立起病案信息管理科，牽頭醫院質量與安全管理辦公室、醫療保險科共同參與的MDT模式在病案首頁質量控制之中的應用，收集MDT干預前后各1年時間的某三甲醫院的病案首頁數據變化，通過分析比較，對其應用效果加以檢驗，為MDT在住院病案首頁數據質量控制中的應用展開探究。

一、資料與方法

（一）資料來源。本研究基礎數據來源于2020年1月1日至2021年12月31日收錄在某三甲醫院病案庫的73223份病案數據。對照組為2020年1月1日至2020年12月31日的34644份病案；干預組為2021年1月1日至2021年12月31日的38579份病案。在此次研究之中，對照組依據傳統管理模式展開管理，干預組采用MDT模式實施管理。

（二）方法。本研究采用回顧性調查分析研究法。將住院病案首頁數據信息劃分為五大板塊，根據每部分信息的重要性劃分為四個等級，以A、B、C、D展開評分，A代表錯誤級別最為嚴重，依次遞減。質量控制依據統一質控標準展開，設定120分為滿分。對照組數據僅分析病案首頁，并匯總整理各科室首頁填寫存在的缺陷以及最終的評分結果；對干預組數據則采用多學科協作管理模式，通過對病案首頁的影響因素分析、組建MDT團隊、確定首頁部分項目取值的深度剖析，經過專科首頁填寫培訓、信息系統優化、健全獎懲機制、搭建溝通渠道等程序，將MDT團隊參與到住院病案首頁數據質量管理之中。

（三）統計方法。本研究使用SPASS23.0軟件作為工具展開數據統計分析，顯著性檢驗水平為α=0.05。在滿足正態分布的量化數據中，采用平均-標準差；而定性數據則采用構成比、頻數。兩組數據展開比較，定量資料滿足正態分布采用兩獨立樣本比較的t檢驗，不滿足則采用非參數秩序和檢驗；定性資料比較采用展開檢驗或使用Fisher精確概率法。

二、結果

（一）兩組首頁質控評分情況。經數據分析，使用MDT模式的干預組平均得分明顯高于對照組，差異具備統計學意義，P＜0.05，數據見表1。

表1 兩組病案首頁平均數比較

（二）病案首頁A類項目填寫情況。經MDT教學模式的實施應用，兩組病案首頁之中的A類項目，有五個指標得到了顯著提升，P＜0.05，其差異具備統計學意義；但是仍有三個指標未達到統計學差異系數，數據見表2。

表2 兩組病案首頁A 類項目填寫正確情況 病例數（%）

（三）兩組專科首頁填寫對比情況。在應用MDT模式之后，通過數據分析，發現首頁填寫的平均分得到了顯著提升，如胸心血管科室提升了11.46分，也有部分科室未實現增長，數據見表3。

表3 兩組專科首頁填寫平均分對比情況（分）

三、討論

（一）首頁數據影響因素。從上述數據可直觀了解到，本研究之中的對照組在病案首頁上的平均分處于116.36±3.68，且A類項目之中，手術操作的正確率僅為61.54%，此外，在其他方面，諸如主要診斷、主要手術操作上，整體數據質量也不理想。基于此，經調查實踐，本研究總結出影響病案首頁數據質量的主要因素有以下三點：1.在病案首頁填寫時，各部門之間僅僅考慮自身工作范疇，缺乏必要的科室聯動，病案首頁填寫工作并未受到統一管控。2.在住院病案首頁數據填寫之中，部分項目沒有統一的取值標準。3.各科室的臨床醫師缺少有效的專科病案首頁填寫培訓，在填寫時存在較大的隨意性與自主性。具體主要表現為：一是在住院病案首頁信息填寫時，會涉及多部門的多個員工，但是在實際工作中，各部門之間往往很難確保信息填寫的整體性，缺乏必要的溝通。如病案科編碼員負責病案首頁的編碼填寫，但是若是臨床醫師在診斷上填寫較為籠統或者不明確，雙方溝通缺失便會造成編碼缺乏準確性，對于DRG付費就會產生不利影響。二是在住院病案首頁信息填寫時，會涉及諸多項目，這些項目的取值或者抓取點存在差異。如依據國家衛生計生委辦公廳《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，確定病案首頁之中的入院時間為患者進入病房時間，但是對這一界定，存在較大爭議。住院處認為應當是患者辦理手續時間，臨床醫師認為應當是首次診治時間，而病房處的護士則將其界定為接診時間，各部門難以形成統一共識。三是在住院病案首頁信息填寫時，臨床醫師缺少必要培訓。醫院包含多個科室，不同科室的首頁填寫具備自身的獨特性。在過往臨床醫師病案首頁填寫培訓中，大多采用統一培訓的方式，效果并不明顯。如外科醫師在培訓中，若是遇到與產科的相關知識時，會覺得與自身無關，并不會展開深入了解，導致數據質量難以把控的問題長期存在。上述是造成住院病案首頁數據質量難以提升的主要因素，也是決定數據實現高質量的關鍵所在。

（二）MDT管理模式的實施及效果。1.組建MDT團隊。在現有的MDT應用基礎上，根據住院病案管理要求，搭建起以病案信息管理科為主導，由醫院質量與安全管理辦公室、醫保科聯合組成的MDT團隊，對住院病歷首頁的數據質量管理進行全面指導。在團隊組建完成后，成員對當前影響首頁數據質量的情況展開分析，形成共識。主要包括：一是確定管理目標，并逐步推進；二是確定組織會議形式及內容，解決具體問題；三是確定不同部門的職能及分工。具體內容為：病案科負責培訓，并對醫院所有病案首頁數據質量展開分級質量控制，每月展開分析并通報，對出現的問題進行匯總并提出解決方案，將結果反饋給具體科室，并借用三級編碼質控體系，完成IDG的質量把控；醫療質量與安全管理辦公室主要負責內涵質控的反饋及獎懲制度的完善；醫療保險科則主要負責相關信息的對外輸出，包括醫保知識的宣傳及對醫療拒付病例中存在的書寫錯誤點加以反饋，并展開分析。MDT小組的構建，實現了對現存問題及錯漏情況的有效分析，尋找到問題產生的原因并探索處理方案，實現優化。此外，也形成了閉環式管理流程，有效提升住院病案首頁數據質量。2.規范首頁部分項目取值。造成首頁數據質量存在紕漏的一個重要因素是部分項目取值不明確，因此需要在首頁必填項目中，各部門對項目取值或抓點達成一致，從而客觀地對病患住院數據進行如實呈現。如此次研究中將出院時間定為抓取體溫單的出院時間；死亡時間抓取死亡卡片上的死亡時間。通過對各項目取值界定，降低了數據填寫問題，從源頭上提升住院病案首頁數據質量。3.MDT專科首頁填寫培訓形式。培訓劃分為三個階段：一是前期工作，主要是完成PPT設計與編碼交流大綱，對存在的錯項進行整理以及專科編碼問題的匯總、整理等。二是面對面交流，小組成員深入到每個專科科室展開專項培訓，該階段主要包含兩個方面的工作：一方面，由MDT小組依據相關考核標準對病案首頁的相關填寫展開全面分析；另一方面，是由臨床醫師依據編碼交流大綱對本科室病種展開解說，提升編碼的準確性并提升醫師填寫的正確性。三是后期跟進，對已經實施培訓但是效果欠佳的科室展開點對點的二次幫扶，最終實現動態循環管理模式的持續改進效果。4.優化信息系統。過往的病案首頁數據匯總是依托Excel表格工具展開，耗時耗力且會出現誤差。MDT小組與信息科共同研發出專業的首頁質控系統，并將其納入醫院的信息系統之中，從而幫助專科編碼人員展開首頁質控；增加填寫反饋功能，實現編碼人員與醫師之間的雙向互動；增加首頁必填項目的完成性與邏輯性檢驗，確保信息完整性，規避首頁各項目之間的邏輯性錯誤。5.完善獎懲制度。依據出院科室管床醫師所書寫的病例平均分排名，展開院內評比活動，依托于質量評估活動，發揮優秀病案的榜樣作用，提高院內各科室的病案首頁數據質量，降低過往存在的問題。通過制定完善的獎懲制度，激勵臨床醫師正確、規范地進行病歷及病案首頁的填寫。6.暢通編碼員與臨床醫師溝通的渠道。暢通信息溝通渠道是確保數據質量的基本控制條件，利用企業微信群，完善編碼員與臨床醫師之間的溝通渠道。一方面，醫師在填寫病案中出現問題，可以反饋至群內，MDT團隊要在第一時間答疑解惑；另一方面，當編碼員對疾病診斷或手術操作分類不明確時，可及時反饋給醫師，提升編碼準確率。兩方之間的信息暢通，將有效提升病案首頁數據質量。

四、結語

在醫改大背景下，增強病案首頁數據質量把控已經成為醫院日常管理中的關鍵所在。MDT模式在病案首頁質量控制中的應用，將充分發揮團隊優勢，解決現存問題，優化流程，實現首頁數據質量的全面提升。