改良縱切橫縫術與肛裂切除聯合內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂的效果對比

陳正升

（深圳遠大肛腸醫院肛腸科，廣東 深圳 518001）

肛裂是指齒狀線下肛管皮膚層的縱行裂傷或形成的梭形慢性潰瘍，主要臨床表現為疼痛、便血、便秘等[1]。肛裂具有病程長、易反復發作的特點，給患者的生活質量帶來了嚴重影響，是肛腸科常見的疾病之一。急性肛裂8 ～12 周不愈，反復發作，裂口形成潰瘍和纖維化即會演變成慢性肛裂[2]。目前，對于慢性肛裂臨床主要采取手術治療，常用的手術方法有肛裂切除術及肛門內括約肌側切術[3]。近年來，有研究認為改良縱切橫縫術在治療慢性肛裂中效果顯著[4]。為了進一步完善我院針對慢性肛裂患者的臨床治療方案，本次研究納入我院2020 年1 月至12 月收治的100 例慢性肛裂患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，分別應用改良縱切橫縫術與肛裂切除聯合肛門內括約肌部分切斷術進行治療，對比兩組的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我 院2020 年1 月 至12 月 收 治 的100 例慢性肛裂患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18 ～70 歲；（2）符合《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準》中關于Ⅱ～Ⅲ期慢性肛裂的診斷標準[5]。排除標準：（1）合并嚴重的心、肺、腦、肝、腎等器官疾病；（2）合并血友病等凝血功能障礙性疾病；（3）合并潰瘍性結腸炎、克羅恩病、肛瘺、環狀混合痔等肛腸疾病；（4）合并糖尿病且血糖控制不佳；（5）肛門嚴重狹窄；（6）處于妊娠期。隨機將患者分為觀察組與對照組，每組各50 例。觀察組中，男23例，女27 例；平均年齡（36.22±10.06）歲；平均病程（14.40±5.97）個月；慢性肛裂分期：Ⅱ期22 例，Ⅲ期28 例；裂口位置：前側10 例，后側38 例，前后側2 例。對照組中，男26 例，女24 例；平均年齡（34.56±11.93）歲；平均病程（14.00±6.33）個月；慢性肛裂分期：Ⅱ期29 例，Ⅲ期21 例；裂口位置：前側7 例，后側38 例，前后側5 例。兩組在性別、年齡、病程、裂口位置、慢性肛裂分期方面相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本次研究及手術方法均已告知患者并征得患者同意，簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對照組肛裂切除聯合肛門內括約肌部分切斷術。術前進行清潔灌腸，常規椎管內麻醉（腰麻），取左側臥位，消毒、鋪巾。自肛裂口的下緣向上縱行剔除肛裂潰瘍組織至裂口的頂端（齒線處），切口向肛緣外延長1 ～1.5 cm。以蚊式鉗自肌間溝探入，向內向上挑出0.5 ～1.0 cm 的內括約肌，以高頻電刀予以切斷，之后手指擴肛至3 ～4 指。修整創面，將肛緣外切口修剪成梭形，以便引流通暢，用高頻電刀對創面進行止血。如患者合并有哨兵痔、肛乳頭肥大、潛行瘺管等，一并切除。

1.2.2 觀察組 給予觀察組改良縱切橫縫術。在行肛裂切除聯合肛門內括約肌部分切斷術的基礎上，用組織鉗分別向下牽拉切口中上緣的兩側，使切口形成倒立的三角形。如果牽拉時張力明顯，需對切口兩側皮下及黏膜下進行適當潛行分離。牽拉成倒立的三角形時，用4 號絲線由內向外縫合三角形底邊及相鄰兩邊，一側常規縫合4 針，縫合時注意兩側的對稱性。縫合后切口大致呈“T”字形狀，中間的縱向切口開放，便于引流。

1.2.3 術后處理 術后當天兩組均常規臥床休息，維持半流質飲食2 d，之后保持清淡飲食。使用抗生素預防感染3 d，常規口服麻仁丸預防大便干結。每天常規換藥1 ～2 次，無特殊情況均住院3 d。

1.3 療效判定標準與觀察指標

（1）比較兩組的臨床療效，療效判定標準為治愈、有效、無效。治愈：裂口愈合，臨床癥狀和體征消失；有效：裂口和創面縮小，肛門疼痛、排便癥狀改善；無效：裂口無變化，臨床癥狀和體征未改善[6]。總有效率=（治愈例數+ 有效例數）/ 總例數×100%（2）記錄并比較兩組的手術時間、術后24 h 的疼痛程度、術后創面水腫程度、切口感染情況及創面愈合時間。術后24 h 的疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評定，總分為10 分，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～7 分為中度疼痛，8 ～10 分為重度疼痛。術后創面水腫程度分為三度，輕度：水腫范圍小于肛緣的1/4；中度：水腫范圍占肛緣的1/4 ～1/2 ；重度：水腫范圍大于肛緣的1/2[7]。切口感染的判定依據為《肛腸疾病肛周手術切口醫院感染診斷標準》[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計處理和分析。計數資料采用例數和百分數表示，兩組間比較采用卡方（χ2）檢驗；計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率為100.00%（其中治愈44 例，有效6 例，無效0 例），與對照組的98.00%（其中治愈42 例，有效7 例，無效1 例）相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效的比較[例（%）]

2.2 兩組手術時間、術后VAS 評分及創面愈合時間的比較

觀察組因術中需要對切口進行部分縫合，所以手術時間要明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后24 h 的VAS 評分及術后創面愈合時間相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術時間、術后VAS 評分及創面愈合時間的比較（± s）

表3 兩組手術時間、術后VAS 評分及創面愈合時間的比較（± s）

組別 手術時間（min）術后24 h 的VAS 評分（分）術后創面愈合時間（d）觀察組（n=50）33.20±6.29 5.00±1.92 19.98±9.11對照組（n=50）16.20±4.23 4.34±1.85 22.50±11.42 t 值 15.857 1.753 -1.22 P 值 ＜0.001 0.083 0.226

2.3 兩組術后創面水腫、感染情況的比較

對照組術后的創面水腫程度總體輕于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后的切口感染率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術后創面水腫、感染情況的比較[例（%）]

3 討論

肛裂的發病因素較多，以往學術界先后提出過損失學說、感染學說等觀點[9]。但近年來學術界普遍認為肛裂最常見的病因是糞便干結，肛門內括約肌的高張力或痙攣以及局部缺血是引起肛裂的主要病理因素；90% 的肛裂發生在肛管后正中線，這與肛管后側區域血液供應較差及括約肌痙攣減少了局部血流量有關[10]。因此，解除肛門內括約肌的痙攣，恢復肛管后位的血供是治療肛裂的關鍵[11-12]。部分急性肛裂患者通過清淡飲食、軟化大便、中藥坐浴等保守治療可以治愈[13]。保守治療無效的患者，因病情反復發作，經久不愈，遂演變成慢性肛裂，有些患者還伴有哨兵痔、肛乳頭肥大或皮下瘺。慢性肛裂所導致的反復疼痛、便血、便秘嚴重影響患者的生活質量。針對這種情況，需要通過手術治療才能緩解患者的臨床癥狀。

本次研究中，觀察組和對照組都對肛裂病灶及伴發的哨兵痔、肥大肛乳頭、皮下瘺進行了切除，且對肛門內括約肌均進行了部分切斷，兩者都達到了切除病灶、解除肛門內括約肌痙攣的目的。研究結果顯示，兩種手術方法療效相當（觀察組、對照組的臨床總有效率分別為100.00%、98.00%），差異無統計學意義（P＞0.05）。說明采用改良縱切橫縫術與肛裂切除聯合內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂均能取得良好的療效，而改良縱切橫縫術相比肛裂切除聯合內括約肌部分切斷術在療效方面并沒有明顯優勢。這與孟紅印[14]的研究結論相符。本研究中由于觀察組術中需要對切口進行部分對齊縫合，因此手術時間明顯長于對照組，（33.20±6.29）min vs（16.20±4.23）min；在術后疼痛程度方面，觀察組的VAS 評分為（5.00±1.92）分，與對照組的（4.34±1.85）分相比差異無統計學意義（P＞0.05）；在創面愈合時間上，觀察組的（19.98±9.11）d 短于對照組的（22.50±11.42）d，但組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。雖然改良縱切橫縫術只對切口進行了部分縫合，中間切口有減輕切口張力和引流的作用，但本次研究結果顯示觀察組術后中重度創面水腫和感染的發生率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能與橫縫造成切口張力上升，排便時橫縫處容易存留糞水、糞渣，進而導致術后創面水腫及切口感染的風險增高有很大關系。有研究指出，在術后并發癥方面，改良縱切橫縫術的總并發癥發生率低于常規的縱切橫縫術，但兩者各并發癥單獨比較并無顯著差異[15]。雖然改良縱切橫縫術能顯著增加患者術后的肛管直徑，但相對于肛裂切除聯合內括約肌部分切斷術來說，兩組差異性并無統計學意義[16-17]。并且有研究顯示，兩種手術患者術后6 個月的病情復發率相比也無明顯差異[18]。黃河、熊永強等[19]研究發現，在治療慢性肛裂的5 種術式（傳統肛裂切除術、肛裂切除術+ 內括約肌切開術、肛裂切除術+ 外括約肌切開術、縱切橫縫術、改良縱切橫縫術）中，肛裂切除術+ 內括約肌切開術的治愈率最高，且并發癥的發生率也最低。

綜上所述，在術后不禁食不控便的情況下，改良縱切橫縫術與肛裂切除聯合內括約肌部分切斷術治療慢性肛裂在臨床療效、術后疼痛及創面愈合時間方面并沒有明顯區別，在術后并發癥與手術時間方面，肛裂切除聯合內括約肌部分切斷術優于改良縱切橫縫術，且手術也相對簡單。臨床在為慢性肛裂患者選擇手術方案時，要全面考慮患者的病情及術后是否禁食、控便，合理選擇手術方式。