維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血流量的影響因素分析

張明珠

（徐州市賈汪區人民醫院腎內科，江蘇 徐州 221011）

慢 性 腎 臟 病（chronic kidney disease，CKD）是日益嚴重的全球性健康問題，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前CKD 的主要治療方式[1-2]。血管通路是血液透析順利進行的先決條件，血管通路的質量會對患者后續的透析效率產生直接影響[3]。現階段，臨床常用的血管通路有自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）、人工血管移植物內瘺（arteriovenous graft，AVG）以及帶隧道和滌綸套的透析導管（tunneled cuff catheter，TCC）等[4]，其中AVF 因具有血流動力學穩定、通暢率高、壽命長以及并發癥少等優點[5]，被相關指南與專家共識作為MHD 患者的首選血管通路[6]。AVF 血流量充足是良好透析的根本保證，但隨著透析時間的推移以及AVF 的使用，會出現AVF 血流量不足的情況，導致透析充分性下降，增加患者的病死率。因此，盡早篩查影響AVF 血流量的相關因素，對于延長AVF 的使用時間、提高MHD 患者的透析充分性和生存率至關重要。本文就MHD 患者AVF 血流量的影響因素進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫委會審批，選取2017 年1 月至2023 年1 月在本院使用AVF 行MHD 治療的患者125 例作為研究對象。納入標準：（1）MHD 治療時間＞3 個月；（2）均為前臂AVF；（3）使用AVF ＞16 周；（4）對研究知情同意。排除標準：（1）因低血壓、休克、擠壓、砍傷等導致AVF 失功；（2）超聲檢查區有皮膚破裂或感染；（3）AVF 開始使用時血流量＜200 mL/min；（4）有精神病、耳聾、腦卒中后認知或言語障礙，無法配合診療。其中男76 例，女49 例，年齡18 ～72 歲，平均（48.90±5.55）歲；原發病：糖尿病腎病58 例，高血壓腎損害30 例，慢性腎小球腎炎27 例，其他腎病10 例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者的性別、年齡、透析時間、AVF 使用時間、吻合口位置、實驗室指標以及基礎疾病情況，實驗室指標包括白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、甘油三酯（TG）、凝血酶原時間（PT）。

1.2.2 AVF 監測 使用Sonosite 公司生產的Edge Ⅱ便攜式彩超診斷儀進行AVF 監測，頻率為10 MHz。

1.2.3 分組標準 透析過程中血流量持續＜200 mL/min判定為AVF 血流量不足，≥200 mL/min 判定為AVF血流量充足。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 MHD 患者AVF 血流量及分組情況

使用AVF 行MHD 治療的125 例患者中，AVF血流量不足的25 例（20.00%），納入不足組；血流量充足的100 例（80.00%），納入充足組。

2.2 兩組綜合情況的比較

兩組的年齡、透析時間、AVF 使用時間、橈/肱動脈血流量、阻力指數、搏動指數、吻合口內徑、CRP、Ca、P、Ca×P、PTH 相比，差異有統計學差異（P＜0.05）。兩組的性別、吻合方式、WBC、ALB、TG、PT 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組綜合情況的比較

2.3 AVF 血流量影響因素的Logistic 回歸分析

以AVF 血流量為因變量，以P＜0.05 的單因素指標為自變量，進行Logistic 分析，結果顯示年齡、肱動脈血流量、吻合口內徑、Ca、P、PTH 是MHD患者AVF 血流量不足的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 AVF 血流量影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

CKD 現階段已成為一個嚴重的公共衛生問題。對于MHD 患者而言，獲得良好的血管通路對于實現有效的透析治療、將患者的生活質量保持在最大水平以及防止不必要的時間損失和成本增加意義重大[7]。血管通路是MHD 患者的生命線。大量的臨床實踐證實，相較于其他血管通路，AVF 的使用時間最長，導致的臨床不良事件最少，且現階段在臨床MHD 治療中使用的頻次最高[8]。據統計，AVF 通暢率3 個月僅為90.5%，1 年后降低為60%，2 年僅為51%[9]。臨床公認以血流量大小來衡量AVF失功與否[10]，但影響AVF血流量的因素較多。術后由于內瘺側支循環原有的血流動力學改變，引發血管結構的變化，造成血管重構，加之部分患者合并基礎疾患，臨床護理失當等皆會影響血流量，干擾透析的質量與效率。因此，分析并識別MHD 患者AVF 血流量的相關影響因素，對于患者后續透析的順利進行至關重要。

本研究中，在使用AVF 行MHD 的125 例患者中，AVF 血流量不足的25 例（20.00%），血流量充足的100例（80.00%），說明臨床現階段AVF 血流量不足的發生率較高，其防治形勢較為嚴峻。經Logistic 分析發現，年齡、肱動脈血流量、吻合口內徑、Ca、P、PTH 皆為AVF 血流量不足的影響因素（P＜0.05）。提示AVF 患者血流量不足的影響因素眾多，臨床需要對上述因素進行早期識別與應對。隨著年齡的增長，高齡患者合并糖尿病、高血壓及高血脂的風險增大，加之血管彈性的下降、血液黏稠度的升高，血栓以及內瘺狹窄等情況時有發生，進而導致AVF 血流量不足，影響透析的效率。針對這種情況，臨床在對高齡患者行AVF 植入術前，需要綜合考慮其機體局部與全身狀況。人的肱動脈位置深，不易被壓扁。臨床研究證實，肱動脈血流量變化可預測AVF 成熟及識別AVF 功能障礙，肱動脈血流量降低，相應地AVF 血流量也會減少[11]。鈣磷代謝紊亂在CKD 患者諸多并發癥中出現的頻次最高，是引發鈣磷沉積、維生素D 代謝失常以及腎性骨病最重要的因素。機體高水平的Ca、P 會刺激血管平滑肌細胞的增殖，促進血管鈣化，增加血管的硬度，削弱血管的舒縮功能，同時高水平的Ca、P、PTH 會造成血管結構和血流動力學的改變，增加AVF 狹窄以及血栓形成的風險。提示臨床可對MHD 患者行高通量透析，該透析法清除炎性介質、PTH 以及血脂的效果較為徹底，有助于保護患者的AVF 功能。亦有研究指出，ALB 的降低能夠一定程度反映機體狀態，包括炎癥、凝血功能異常等，會增加AVF 血管內膜增生或血栓形成的風險[12]。由于ALB 水平與透析相關，另受樣本量的局限，使得本研究尚未發現ALB 水平與AVF 血流量具有相關性，后續還需進一步擴大樣本量進行深入探析。

綜上所述，年齡、肱動脈血流量、吻合口內徑、Ca、P、PTH 均為MHD 患者AVF 血流量不足的影響因素，臨床應在開展AVF 植入術前積極治療患者的原發病，術中適當擴大AVF 吻合口內徑，術后強化超聲動態監測，及時給予有效的干預措施，以減少AVF 低血流量的發生，延長MHD 患者AVF 的使用時間。