手術前后診斷不一致的7例黃色肉芽腫性膽囊炎病例的臨床特征及相關原因分析

韓維靜

（1.菏澤醫學專科學校病理教研室，山東 菏澤 274000；2.菏澤醫學專科學校附屬醫院病理科，山東 菏澤 274000）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是慢性膽囊炎的一種特殊類型，其通常以膽囊慢性炎癥為基礎，同時伴有嚴重增生性纖維化、黃色肉芽腫、泡沫樣組織細胞等特征。由于該疾病在臨床上較為少見，且病變處極易與膽囊周圍組織粘連，因此其在影像學檢查中及術中易被誤診為膽囊癌。本文回顧了2016 年1 月至2022 年12 月在菏澤醫學專科學校附屬醫院經手術病理確診的38 例黃色肉芽腫性膽囊炎患者的臨床資料，選擇其中術前診斷考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌的病例7 例，對其臨床資料進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性研究2016 年1 月至2022 年12 月在菏澤醫學專科學校附屬醫院經手術病理確診的38 例黃色肉芽腫性膽囊炎患者的臨床資料，選擇其中術前診斷考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌的病例7 例作為研究對象。其中男性5 例，女性2 例；年齡42 ～76 歲，平均61.4 歲。患者均有右上腹疼痛及膽結石病史；其他臨床表現：發熱4 例，惡心嘔吐2 例，肝區叩擊痛4 例。

1.2 實驗室檢查

本組7 例患者的肝功能指標均有不同程度的異常，其他異常檢查結果包括CA19-9 升高3 例（85.92 ～896.48 KU/L）、血脂升高6 例、血糖升高5 例。

1.3 影像學檢查

7 例患者術前均行常規超聲檢查（見圖1-A），均提示膽囊壁不規則增厚、膽囊結石，膽囊區占位性病變。為進一步明確診斷，5 例患者行上腹部CT 檢查（見圖1-B）均提示膽囊壁不均勻增厚，其中3 例提示膽囊占位,1 例提示膽囊周圍肝臟實質內異常密度灶，1 例提示胰頭占位性病變；MRI 檢查4 例均提示膽囊占位，膽囊癌可能，其中1 例提示胰頭T1W1 異常信號。

圖1 超聲和CT 圖像

1.4 治療方法與結果

本組7 例患者中，術前診斷考慮膽囊癌4 例，術前診斷不排除膽囊癌3 例。所有患者均行膽囊切除術，直接開腹4 例，因腹腔廣泛粘連行中轉開腹3 例，術中探查膽囊三角區解剖結構不清，膽囊壁均呈不同程度的僵硬增厚，與周圍組織粘連明顯，嚴重者侵犯肝臟、大網膜、橫結腸等。2 例行膽囊切除+ 肝楔形切除術,3 例行膽囊切除+ 肝楔形切除+ 肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術，1 例行膽囊切除+ 肝楔形切除+ 膽總管切開取石術，1 例行膽囊切除+ 部分網膜切除+結腸修補術。7 例患者術中均行快速冰凍切片病理檢查，3 例明確診斷為黃色肉芽腫性膽囊炎，4 例提示膽囊炎癥性病變，未見惡性腫瘤。

2 結果

2.1 病理檢查結果

7 例患者術后常規病理檢查均明確診斷為黃色肉芽腫性膽囊炎。大體標本（見圖2）見膽囊壁局限性或彌漫性增厚，膽囊壁內可見多個大小不等的灰白灰黃色結節，灰黃區質軟，灰白區質較硬，膽囊漿膜面粗糙，可見致密的纖維粘連，其中6 例累及肝臟，4例累及大網膜，1 例累及結腸。鏡下于膽囊壁見壞死（見圖3-A）、大量泡沫細胞、炎細胞浸潤（見圖3-B、C），膽囊壁與肝臟之間見較厚的纖維組織增生條帶（見圖3-D），并向肝臟組織穿插性生長。免疫組化：CK（-）（見圖3-E），CD68（+）（見圖3-F），證實膽囊壁內大量浸潤的細胞為泡沫細胞而不是上皮細胞。

圖2 膽囊大體標本

2.2 隨訪情況

7 例患者均恢復良好，隨訪至今，無復發或癌變。

3 討論

黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）最早被Christensen和Ishak[1]描述為膽囊的良性腫瘤和假性腫瘤。1976年，McCoy 等[2]報道了兩例罕見且有破壞性的膽囊炎性病變，并首次命名為XGC。有研究指出，XGC 是一種具有模擬膽囊癌侵襲性特征的良性疾病，被稱為“偽裝大師”[3]。

XGC 的發病機制尚不清楚，推測與感染和膽汁流出受阻有關。膽囊內結石嵌頓、膽汁淤積或膽囊炎的反復發作等可導致Rokitansky-Aschoff 竇破裂、黏膜潰瘍和膽汁溢入到膽囊壁，引起組織細胞反應，在膽囊壁形成多個以泡沫細胞為特征的肉芽腫結節狀病灶，隨著病程進展，纖維組織大量增生，膽囊壁內形成多個黃褐色結節，致使膽囊壁逐漸增厚。XGC 的炎癥極其嚴重時，可能擴散到鄰近器官，比如肝臟、網膜、結腸、胃和十二指腸[4-5]，導致穿孔、粘連、膿腫擴散及腸瘺的發生。經顯微鏡檢查顯示患者膽囊壁出現不同程度的破壞，形成結節性肉芽腫性結構，中央是炎性壞死組織，夾雜單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞，外部是吞噬了大量脂質的泡沫細胞、增生性纖維母細胞等，部分患者的病變肉芽腫并不典型。彌漫型病變可導致膽囊壁全層、周邊組織器官受累，而無典型的肉芽腫樣結構，均表現為淋巴細胞、泡沫細胞、中性粒細胞、漿細胞彌漫性浸潤，纖維母細胞增生。Kwon等[6]根據術后膽囊病變組織的炎癥程度，將XGC 分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。林建華等[7]認為膽囊壁明顯增厚、與周圍組織纖維化粘連嚴重的XGC 屬于重型，相當于Kwon 分級的Ⅲ級；炎癥程度相對較輕的輕-中型XGC 相當于Kwon 分級的Ⅰ～Ⅱ級。本研究中的7 例患者，術前診斷考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌,術后常規病理檢查明確診斷為XGC，病變組織炎癥程度重，纖維粘連緊密，并累及周圍組織，均屬于重型XGC。

XGC 僅占所有膽囊炎癥病變的0.7% ～13.2%。菏澤醫學專科學校附屬醫院于2016 年1 月至2022 年12 月共收治XGC 患者38 例，其中重型7 例（占比18.42%）。現將本研究中7 例重型XGC 病例的特點總結如下：（1）平均年齡61.4 歲，男女比例為5:2，說明老年男性更容易出現重型XGC。（2）血清學指標無特異性，6 例血脂升高，5 例血糖升高，與患者多為老年人有關；3 例CA19-9 呈不同程度的升高，4 例CA19-9 正常，說明CA19-9 不是鑒別重型XGC 與膽囊癌的特異性指標。（3）影像學表現不具有特征性，7 例患者術前均行常規超聲檢查，均提示膽囊區占位性病變；5 例患者行上腹部CT 檢查，其中3 例提示膽囊占位,1 例提示膽囊周圍肝臟實質內異常密度灶，1 例提示胰頭占位性病變；MRI 檢查4 例均提示膽囊占位，膽囊癌可能，其中1 例提示胰頭T1W1 異常信號。（4）術中探查均發現膽囊三角區解剖結構不清，膽囊壁呈不同程度的僵硬增厚，與周圍器官粘連明顯，嚴重者侵犯肝臟、大網膜、橫結腸等。由此可見，重型XGC 與膽囊癌在臨床表現、影像學特征及術中觀察中都具有相似的特點，極易被誤診為膽囊癌。

XGC 長期慢性進展是否會轉變為膽囊癌？ XGC和膽囊癌的發生都被認為與膽石癥和膽囊炎的長期慢性刺激有關，但相關確切機制尚不清楚。XGC 與膽管癌無關，但與肝- 胰- 膽系統腫瘤之間存在著聯系（占5% 的病例）[8]。有研究表明XGC 是膽囊癌的誘發因素[9-10]。Krishnani 等[11]報 道 的 病 例 中 有19.6% 的XGC 伴隨著膽囊癌的發生，兩者之間具有顯著的相關性。XGC 與膽囊癌可以共存，這使得在術前作出正確診斷變得更為困難。

XGC 的手術治療具有挑戰性。良性膽囊疾病首選的治療方法是腹腔鏡手術，但據報道，腹腔鏡治療XGC 的方法有10% ～80% 最終轉為開腹膽囊切除術[12-13]，這可能與XGC 患者常伴有過度的局部炎癥、膽囊與周圍組織的嚴重粘連及伴隨的膽囊癌風險有很大的關系[14-15]；這說明重型XGC 首選的手術治療方法應該是開腹手術。該疾病的最終診斷依賴于病理學及免疫組織化學檢查，對于可疑惡性的病例，手術醫生在檢查和觸診后可將膽囊切除標本送快速冰凍切片病理檢查，以避免不必要的擴大手術。

總之，XGC 是一種罕見的特殊類型的慢性膽囊炎，術前影像學及術中臨床極易誤診為膽囊癌；對于術前考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌的重型XGC，術中應進行快速冰凍切片病理檢查，避免發生誤診和誤治。在日常臨床工作中提高對該疾病的認識，對于及時診斷和治療具有重要意義。