經(jīng)TVS-CD對盆腔惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的診斷價值

陳德勝，李金容

（英山縣中醫(yī)醫(yī)院1.超聲影像科 2.婦產(chǎn)科, 湖北 黃岡 438700）

盆腔惡性腫瘤主要包括陰道癌、宮頸癌、輸卵管癌、子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌等。近年來，受宮內(nèi)操作增多等多種因素的影響，此類疾病的臨床發(fā)病率明顯增加，對女性的身心健康造成極大威脅。當前，臨床治療早期盆腔惡性腫瘤的主要方式是進行手術(shù)，但受其自身惡性程度較高等病理生理特點的影響，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，從而會對患者的生存率產(chǎn)生直接影響。可見，術(shù)后密切隨訪患者的重要性不容小覷[1]。彩色多普勒超聲的圖像清晰且檢查無痛苦。此檢查具有良好的重復(fù)性，目前已被廣泛應(yīng)用于淺表器官、心臟、腹部、肢體血管及婦產(chǎn)科相關(guān)檢查中[2]。本研究選擇60 例盆腔惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，旨在探究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷盆腔惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的效果。

1 資料和方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取本院2017 年10 月至2022 年10 月期間收治的60 例盆腔惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中年齡最大者72 歲、最小者34 歲，平均年齡（48.11±1.35）歲。病理檢查結(jié)果顯示，這些患者所患疾病包括子宮惡性腫瘤（n=30）、惡性葡萄胎（n=1）、卵巢惡性腫瘤（n=26）、惡性腹膜間皮瘤（n=1）、陰道黑色素瘤（n=1）、闊韌帶梭形細胞惡性腫瘤（n=1）。這些患者子宮惡性腫瘤的類型包括宮頸癌（n=15）、內(nèi)膜肉瘤（n=8）、內(nèi)膜腺癌（n=5）、平滑肌肉瘤（n=2）。這些患者卵巢惡性腫瘤的類型包括惡性腺纖維瘤（n=2）、漿液性乳頭狀囊腺癌（n=1）、惡性倫勃勒氏瘤（n=1）、惡性上皮性腫瘤（n=15）、內(nèi)膜樣腺癌（n=3）、未成熟畸胎瘤（n=4）。研究參與者均已簽署知情同意書，項目經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審批通過。納入標準：行手術(shù)治療者；術(shù)后存在復(fù)發(fā)病灶者。排除標準：無參與研究意愿者；臨床資料缺失者。

1.2 使用儀器

1.3 檢查方法

所有參與患者均需排空膀胱，取截石位，行常規(guī)經(jīng)陰道探查，觀察其盆腔內(nèi)是否存在腫物[3]。準確記錄患者的盆腔病變形態(tài)、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)、大小以及與周邊組織關(guān)系等情況。借助彩色多普勒能量圖觀察腫物內(nèi)部、周邊血管的形態(tài)、具體分布狀況，通過頻譜多普勒對搏動指數(shù)和血流阻力指數(shù)進行測量。彩色多普勒血流分級的判定標準是：（1）0 級：在腫塊內(nèi)未觀察到血流信號的存在；（2）Ⅰ級：在腫塊內(nèi)部偶爾觀察到短暫血流信號，抑或是可觀察到一根血管；（3）Ⅱ級：腫塊內(nèi)部存在多點血流信號，或病灶被清晰管壁的血管穿過；（4）Ⅲ級：腫塊內(nèi)部很容易觀察到大血管或是大量血流信號[4]。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲檢查特征表現(xiàn)的分析

根據(jù)經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果可知，最大腫塊的大小是100 mm×100 mm，最小腫塊的大小是15 mm×15 mm。實性腫物53 例（88.33%），表現(xiàn)為類圓形或是不規(guī)則形，均為低回聲，且內(nèi)部回聲呈不均勻分布狀態(tài)，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)腫塊邊界清晰或模糊。在觀察到實性腫物的患者中，對膀胱造成侵犯的有2 例，導(dǎo)致局部膀胱壁影像中斷、毛糙，對直腸前壁造成侵犯的有4 例，且有2 例患者合并盆腔積液。混合性腫物6 例（10.00%），經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)部回聲混亂，且存在液性無回聲區(qū)，呈不規(guī)則形狀，區(qū)域邊界模糊。囊性腫物1 例（1.67%），經(jīng)觀察可發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)部存在粗細不均的分隔光帶，且囊壁厚度較大，邊界欠清晰。對盆腔復(fù)發(fā)腫塊進行彩色多普勒檢查（結(jié)合彩色多普勒能量圖）后發(fā)現(xiàn)，實性腫物與混合性腫物患者（98.33%,59/60）中，有0 ～Ⅰ級血流患者5 例（8.33%），Ⅱ～Ⅲ級血流患者54 例（90.00%），1 例（1.67%）囊性腫塊患者未檢測出血流信號。根據(jù)頻譜多普勒測量結(jié)果可知，腫塊血流阻力指數(shù)的平均值為0.61，搏動指數(shù)的平均值為1.25。

2.2 誤診率分析

結(jié)合灰階超聲圖像與彩色多普勒血流特征，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷盆腔腫塊術(shù)后復(fù)發(fā)的吻合率是88.33%（53/60），誤診率是11.67%（7/60）。

2.3 典型病例的影像學(xué)分析

患者女，53 歲，彩超結(jié)果顯示：子宮大小正常，居中，后傾位，子宮長徑4.8 cm，前后徑3.9 cm，橫徑4.6 cm。宮壁光點回聲不均勻，內(nèi)部可見多個大小不等的低回聲團塊，邊界清晰且內(nèi)部回聲不均勻。子宮內(nèi)膜居中，厚度約為1.1 cm，后方回聲增強，回聲不均。宮頸前后徑3.5 cm，內(nèi)部可見多個大小不等的無回聲區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強，肥大伴多發(fā)囊腫，右側(cè)附件區(qū)囊腫。見圖1。

3 討論

盆腔腫瘤是我國女性常見的腫瘤類型，對我國女性的生命健康產(chǎn)生了嚴重影響。子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和卵巢癌均為臨床常見的盆腔惡性腫瘤。晚期盆腔惡性腫瘤患者的預(yù)后較差，必須盡快接受診斷、治療，以延長其生存期。腫瘤細胞屬于畸形細胞，其代謝十分旺盛且生長異常迅速。對腫瘤內(nèi)血管的生成情況與生長速度進行觀察有助于對腫瘤的生長展開系統(tǒng)化評價[5]。子宮動脈起自髂內(nèi)動脈，正常的子宮動脈超聲圖像以點狀血流信號或是細條狀彩色血流信號為主。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲通過對陰道探頭的使用，緊貼子宮與附件完成檢查，可掃查盆腔內(nèi)臟器病灶回聲、肌層浸潤狀況與邊界等，亦可清晰顯示病灶與周圍肌層內(nèi)的血流分布狀況[6]。盆腔惡性腫瘤患者行手術(shù)后，其盆腔復(fù)發(fā)灶被漏診的概率較高，這很容易對預(yù)后效果產(chǎn)生不利影響。究其原因為，術(shù)后復(fù)發(fā)病灶常位于盆腔深部，加之術(shù)后盆腔結(jié)構(gòu)相對紊亂，會直接增加臨床觸診的難度。而且，復(fù)發(fā)病灶早期的陽性體征與自覺癥狀均相對不明顯[7]。相關(guān)早期診斷方法的特異性不顯著，很多血清腫瘤標志物的檢測結(jié)果會出現(xiàn)假陰性。臨床檢查中，經(jīng)腹部B 超檢查很容易受到腸道內(nèi)氣體的干擾，其探頭與檢查目標的距離相對較遠，可有效分辨直徑大于25 mm 的腫塊，但在掃查直徑在15 ～25 mm 之間的腫塊時其分辨率偏低，且無法分辨直徑小于15 mm 的腫塊，檢出與盆壁貼近的片塊狀腫塊的概率也相對較低，因而采用此檢查很難準確地識別小于2 cm 的復(fù)發(fā)病灶。有研究指出，灰階超聲對于復(fù)發(fā)病灶、陰道殘端血腫或機化等的鑒別難度較大[8]。經(jīng)陰道超聲檢查因探頭與盆腔更接近且頻率相對較高（7.5 MHz），所以其圖像的分辨率較高，其對血流信號的敏感性也更高，能夠?qū)⒉≡畲笮　⑿螒B(tài)、內(nèi)部回聲特點及與周圍組織的關(guān)系等清晰地顯示出來[9]。但有研究指出，經(jīng)陰道超聲也具有一定的局限性，主要是因為陰道探頭的頻率較高，但穿透力差，顯示的深度在12 cm 以內(nèi)，對較大盆腔占位全貌的顯示并不理想。在對患者進行經(jīng)陰道超聲檢查前，需要做好準備工作。應(yīng)告知患者要將探頭放入其陰道內(nèi)，了解患者有無陰道檢查禁忌證[10]。檢查前患者需排空膀胱。檢查過程中，首先要定位宮頸，將子宮縱切面顯示出來，然后緩慢移動探頭，觀察宮頸處的情況及子宮內(nèi)膜的情況。隨后旋轉(zhuǎn)、移動探頭，進行全面檢查。借助彩色多普勒能量圖能夠?qū)⒛[物內(nèi)部和周邊血流的形態(tài)顯示出來，包括血管走行、豐富程度、管徑及分布情況。以此為基礎(chǔ)與頻譜多普勒聯(lián)合運用可保證血流動力學(xué)指標（血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)）的測量結(jié)果更準確[11]。另外，選擇使用性能良好的彩色多普勒超聲儀器可將直徑小于2 mm 的細小血管顯示出來，同樣可將低流速（2 ～3 mm/s）、低流量的血流顯示出來，其在明確病變性質(zhì)方面的作用不容小覷。有研究指出，聯(lián)用經(jīng)陰道超聲、彩色多普勒能量圖以及頻譜多普勒診斷盆腔復(fù)發(fā)病灶的效果較好[12]。在本研究中，經(jīng)陰道超聲對盆腔復(fù)發(fā)病灶的檢出率是100%。有研究指出，經(jīng)陰道超聲診斷盆腔復(fù)發(fā)病灶的敏感性較高。本研究的結(jié)果顯示，大部分盆腔復(fù)發(fā)病灶是實性回聲腫塊（88.33%），以低回聲為主，且內(nèi)部回聲并不均勻，呈不規(guī)則形態(tài)或類圓形塊狀形態(tài)，邊界相對清晰，多表現(xiàn)出毛糙感。其對周圍器官的侵犯會使局部相關(guān)組織影像出現(xiàn)連續(xù)性中斷的情況，這為臨床診斷提供了參考依據(jù)。有學(xué)者指出，早期腫瘤復(fù)發(fā)與局部治療不徹底或首次治療期間已經(jīng)出現(xiàn)亞臨床轉(zhuǎn)移存在一定關(guān)聯(lián)，而腫瘤復(fù)發(fā)的主要部位就是手術(shù)期間沒有切除的完全臨床靶病灶或亞臨床病灶。陰道殘端或盆壁處腫塊的生長呈浸潤性，并會向周邊侵襲。以盆腔內(nèi)部為起源的亞臨床病灶，其生長空間則較大，通常腫瘤呈現(xiàn)為規(guī)則塊狀。復(fù)發(fā)癌通常會并發(fā)腹水，在早期檢出少量腹水可為臨床診斷提供參考依據(jù)。本研究中檢查出1 例腹水，且經(jīng)超聲檢查后確診為復(fù)發(fā)病灶。惡性腫瘤會迅速生長，對宿主微血管造成侵襲的同時還會使鄰近宿主組織的毛細血管不斷生長并形成血管網(wǎng)，從而為腫瘤組織提供營養(yǎng)。其內(nèi)部血管的走行相對紊亂，這在一定程度上可作為采用彩色多普勒超聲進行相關(guān)鑒別診斷時的參考依據(jù)[13]。彩色多普勒能量圖屬于血流成像技術(shù)，其基于紅細胞運動能量及多普勒信號強度的顯示形成，非依賴性較強，對于低速低流量血流的檢測具有較高的敏感性，可將血流血管束的完整性特征充分顯示出來[14]。彩色多普勒能量圖所顯示出惡性腫瘤復(fù)發(fā)病灶的血管形態(tài)通常呈分叉狀或樹枝狀，且血流分級主要為Ⅱ～Ⅲ級（與惡性腫瘤原發(fā)病灶的表現(xiàn)相同）。綜合考慮病灶經(jīng)陰道超聲檢查聲像圖的特點與彩色多普勒能量圖對其血管形態(tài)、血流分布狀況的顯示情況，即可科學(xué)合理地判斷其性質(zhì)。有少數(shù)不典型的病變會因病灶偏小、內(nèi)部血流少等因素的影響而被錯誤地診斷成陰道殘端或術(shù)后疤痕[15]。另外，部分囊性病變在經(jīng)陰道超聲圖像中會表現(xiàn)為液性回聲，且無法在其內(nèi)部探及血流信號。現(xiàn)階段，臨床對盆腔惡性病變診斷時將相關(guān)臨界值確定為：血流阻力指數(shù)＜0.4，搏動指數(shù)＜1.0。而在本研究中，腫塊血流阻力指數(shù)的平均值為0.61，搏動指數(shù)的平均值為1.25。兩項指標均高于上述臨界值。究其原因為，多數(shù)患者在接受手術(shù)治療期間都會經(jīng)歷各種方案的治療（包括不同劑量的放化療），易使病灶內(nèi)部的微血管管壁硬化，這會增加復(fù)發(fā)病灶內(nèi)部的血流阻力，降低血流速度。可見，盆腔復(fù)發(fā)病灶的血流動力學(xué)特點與尚未接受治療的原發(fā)腫瘤存在明顯的差異[16]。

總體來講，經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)的進步與發(fā)展，為臨床診斷盆腔復(fù)發(fā)病灶提供了極大的幫助。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲融合了經(jīng)陰道超聲、彩色多普勒能量圖和頻譜多普勒，能夠檢出盆腔內(nèi)部較小的復(fù)發(fā)病灶，同時可將復(fù)發(fā)病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、血流形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流動力學(xué)表現(xiàn)準確地顯示出來，在盆腔惡性腫瘤患者術(shù)后追蹤與觀察方面具有較高的臨床應(yīng)用價值[17-18]。通過聯(lián)合運用血清學(xué)腫瘤標記物檢測方法，可為術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的早期診斷提供參考依據(jù)。