一例原發于降主動脈的多發轉移至雙下肢的上皮樣血管內皮瘤

宋靖輝，張振皓，張志才，郭 濤，邵增務

（華中科技大學附屬協和醫院，湖北 武漢 430074）

上皮樣血管內皮瘤(EHE) 是一種罕見的中度惡性血管腫瘤，可發生在肺、肝、骨、軟組織等器官和組織[1-2]。盡管該腫瘤來源于內皮細胞，但起源于主動脈的該腫瘤十分少見，僅有少數文獻報道。這種惡性腫瘤以特殊的黏液透明間質中上皮樣內皮細胞群為特征，分子特征為WWTR1-CAMTA1(90%) 或YAP1-TFE3(10%) 基因融合[3-4]。由于EHE 的影像學特征無特異性，僅根據影像學表現診斷EHE 非常困難，臨床上常將其與多發性骨髓瘤、骨轉移瘤相混淆。我們通過多學科團隊討論的形式為診斷該疾病提供了方法，并通過截除患趾后檢查成功確診了一例可能原發于降主動脈的EHE?，F報告如下。

1 病例資料

患者女，59 歲，因雙下肢腫痛3 月余于我院血液內科住院治療，X 線、CT 顯示其下肢多發骨質破壞，骨髓穿刺結果與血尿輕鏈未見明顯異常。PET-CT 顯示下肢多發骨質破壞，部分伴軟組織影，考慮為惡性腫瘤病變，血液科排除血液疾病可能。后轉入骨腫瘤科治療，我科對患者脛骨骨質破壞處行CT 引導下骨穿刺活檢，病理結果未見明確腫瘤性病變，明顯與患者影像學和臨床表現不相符。在院期間，患者雙下肢腫脹加重，右小趾出現迅速進行性壞死伴出血，表皮剝脫。同時血壓升高，普通的降壓藥難以控制。我們對其進行了抗凝、鎮痛、降壓等對癥支持治療，并進行了全主動脈CTA 檢查（檢查見降主動脈有可疑占位）?；颊邍乐氐呐R床癥狀以及影像學表現與陰性的病理檢查結果不符。因此，我們組織了多學科專家團隊進行討論。經討論，我們高度懷疑患者系EHE 多發轉移，患者右小趾壞死灶系腫瘤轉移所致。經影像學專家分析，全主動脈CTA 中觀察到的疑似血栓為腫瘤的可能性非常大（腫瘤細胞隨血流轉移至雙下肢），建議行雙下肢核磁共振進一步確診，并截除嚴重壞死的右小趾，進行病理檢查。同時我們分析了骨穿刺結果為陰性的原因：該患者的骨質破壞范圍較小，且瘤體富含血液，細針穿刺不易獲取整體標本，故確診困難。后續患者雙下肢核磁共振顯示：雙下肢惡性腫瘤多發轉移，EHE 可能。截除的右小趾病理報告確診為EHE（見圖1）。患者系惡性腫瘤多發轉移，由于EHE 晚期生存率較低，缺乏有效治療手段，故與患者及家屬溝通后應患者要求給予辦理出院。

圖1 病理檢查圖像

2 討論

EHE 是一種十分少見的惡性血管腫瘤，年發病率約為0.038/100 000[5]，40 歲到50 歲時發病率較高，女性更加易感，在兒童中十分少見[6-9]；盡管EHE 起源于內皮細胞，但經過我們對文獻的檢索發現，僅有少數病例的EHE 發生于動脈（主動脈更加少見）。目前，臨床上對EHE 的發病機制尚未明確，但可知基因突變參與了EHE 的發生過程。在EHE 中可見WWTR1-CAMTA1 或YAP1-TFE3 基因融合[4,10]，所以強烈建議在診斷EHE 的過程中對WWTR1-CAMTA1 和/或YAP1-TFE3 進行免疫組織化學(IHC)或分子評估，以確認診斷，并排除其他類似物（如血管肉瘤和上皮樣血管瘤）[11]。高達90% 的EHE攜帶t(1 ；3)(p36.3 ；q25) 易位，其可導致WWTR1-CAMTA1 融合基因的形成，而小部分EHE 患者表現出另一種遺傳畸變，表現為t(X；11)(p11；q22) 易位，導致YAP1-TFE3 融合。同時，具有YAP1-TFE3 融合特點的EHE 患者往往比WWTR1-CAMTA1 融合患者的年齡更小[3,12]。四肢EHE 常見的癥狀包括局部疼痛和腫脹，而本文中的病例除了表現為雙下肢疼痛與腫脹之外，還可觀察到右足小趾由于腫瘤侵犯迅速壞死，此類轉移到皮膚表面的情況也是十分少見的，值得引起人們的關注。當懷疑EHE 發生時，有文獻建議使用CT、MRI 和FDG-PET/CT 對患者進行全身成像基準分期。尤其是懷疑累及骨骼時，全身MRI 與全身FDG-PET/CT 是檢查骨骼和四肢受累的可取方法，這一點與我們的處理是相符的。EHE 在累及骨骼時以中軸骨和下肢為主，X 線和CT 上通常表現為溶骨性病變，邊緣可見硬化[7,9]。侵犯至軟組織時，大多數EHE 的MRI 影像在T1 加權像上呈低至中等信號，而在T2 加權像上呈高信號，邊緣清楚或不規則[13-14]。同時在FDG-PET/CT 中，FDG 的攝取通常是輕度或中度，但本病例FDG 的標準化攝取值較高，有文獻提示此類患者的存活率明顯較低，病情進展較快[15-16]。從肉眼上看，此類腫瘤的大小可以從小結節到大腫塊不等，當類似本病例的情況發生時（腫瘤侵犯皮膚），可觀察到局部壞死出血，這一點值得注意。從鏡下可觀察到EHE 由上皮樣細胞組成，排列成束狀、索狀或實心狀，胞漿呈玻璃樣嗜酸性，常有胞漿空泡，位于獨特的黏液透明間質中，偶見出血灶。EHE 的免疫組織化學檢查顯示其持續表達CD31、ERG、CD34 和FLI-1，其局部細胞角蛋白免疫陽性率小于30%。從活檢方面而言，我們認識到在取活檢診斷該疾病時，雖然穿刺活檢對患者的創傷較小，但由于EHE 的出血性，不易獲得準確的病理標本，故我們建議對腫瘤做切除病檢，這樣敏感度較高。由于其罕見性，指導治療選擇的臨床數據十分有限。目前對于確診的單灶性EHE 首選的治療方法是徹底手術切除（R0），其預期治愈率為70% ～80%[7]。當選擇R1 切除時，手術可以與放射治療結合進行。當預計患者無法進行完全切除時（R0/R1），根據醫療機構的判斷，可以使用放療、消融甚至隔離肢體熱灌注化療來替代手術[11]。盡管EHE 被認為對放療敏感，但由于該疾病的罕見性，系統評估放療在治療EHE 中應用效果的證據有限。同時關于EHE 的化療目前還沒有建立標準的醫療方法。

EHE 是一種十分少見的腫瘤，尤其是懷疑來源于主動脈的EHE 幾乎未見報道。本文旨在總結EHE發病的特征，提高對該罕見疾病的診治水平。對于發生在骨骼上的EHE 我們建議直接切除行病檢而不做骨穿刺活檢。當EHE 侵犯至軟組織后，行增強MRI可見T1 加權像上呈低至中等信號，而在T2 加權像上呈高信號，這一點具有特征性。當單一科室鑒別不明確時，MDT 討論可為診斷指明方向。