顳下頜關節上腔與下腔注射透明質酸聯合穩定性頜墊治療不可復性關節盤前移位的效果對比

王 玥，亞爾肯·阿吉，張曉莉，龔忠誠

（1.新疆維吾爾自治區人民醫院口腔科，新疆 烏魯木齊 830001 ；2.新疆醫科大學第一附屬醫院附屬口腔醫院頜面腫瘤外科，新疆 烏魯木齊 830049）

顳下頜關節是頜面部左右聯動的關節，有轉動和滑動功能，具有一定的穩定性和多方向的活動性，在頜面部肌肉的作用下可完成開閉口與咀嚼運動[1]。不可復性關節盤前移位(anterior disc displacement without reduction,ADNR)是一種常見的顳下頜關節病，其發生原因是關節盤變形、前移使髁狀突向前滑動受到阻礙。此病患者會出現張口受限及明顯的關節區疼痛情況[2]。顳下頜關節滑液的主要成分是透明質酸(hyaluronic acid，HA)，其具有潤滑、屏障、緩沖、抗炎及免疫調節功能[3]。目前臨床上治療不可復性關節盤前移位的主要方法是應用治療性頜墊聯合關節腔內注射HA[4]。研究[5]表明，在顳下頜關節腔內注射透明質酸鈉可改善不可復性關節盤前移位患者的張口受限和關節疼痛癥狀。國內外關于關節上腔注射HA 的文獻較多見[6]，我科前期通過關節下腔注射HA 的方法也取得了滿意的效果。本研究旨在比較顳下頜關節上腔與下腔注射HA 聯合穩定性頜墊治療不可復性關節盤前移位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2014 年12 月至2015 年8 月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院顳下頜關節疾病專科門診，診斷為不可復性關節盤前移位的患者72 例納入研究。口腔檢查及影像學檢查顯示，這些患者均存在張口受限、下頜運動異常、對側側向運動受限及顳下頜關節彈響的情況。將72 例患者隨機分為對照組（36例）和試驗組（36 例）。試驗組：男性13 例，女性23 例；年齡13 ～61 歲，平均年齡（33.3±13.7）歲。對照組：男性16 例，女性20 例；年齡15 ～60 歲，平均年齡（32.7±14.5）歲。兩組的一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：經體格檢查及輔助檢查明確診斷為不可復性關節盤前移位者；無關節器質性病變；未同時采取其他方法進行治療；術前已告知患者本次研究的目的、治療方法以及存在的風險，所有參與研究的患者均已簽署知情同意書；影像學檢查排除關節結構的器質性疾病；本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 材料與工具

透明質酸鈉注射液（上海佰加壹醫藥有限公司生產，國藥準字H20000643,2.5mL:25mg），鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業有限公司生產，國藥準字H20133208,0.2g/10mL），中華醫學會疼痛學會提供的視覺模擬量表（VisualAnalogueScale,VAS）[7]。

1.3 治療方法

在應用穩定性頜墊進行治療的基礎上，對照組給予顳下頜關節上腔注射HA 治療，試驗組給予顳下頜關節下腔注射HA 治療。進行顳下頜關節上腔注射HA 治療的方法是：患者取仰臥位, 常規消毒，鋪巾。囑患者大張口，于耳屏前1 cm 處進針，針尖斜向前上、向內刺入，抵髁突后緣；囑患者緩慢張口，抵關節結節后斜面，刺入關節腔，回抽無血后注射2% 利多卡因1 mL（若能回吸麻藥則可確定麻藥已進入關節上腔）。連續沖洗3 次后注射透明質酸鈉1 mL，并囑患者進行開閉口運動數次。進行顳下頜關節下腔注射HA 治療的方法是：患者取仰臥位, 常規消毒，鋪巾。囑患者小張口，下頜前伸至前牙對刃，于患者耳屏前1 cm 處，外眥與耳屏連線下方約2 mm 刺入，沿眶耳平面向內前方抵髁狀突的后緣；囑患者緩慢小張口，感到注射針頭可隨髁狀突運動后，將注射針沿髁狀突后斜面向內前上方滑行少許，從而進入顳下頜關節的下腔，回抽無血后，注射2% 利多卡因1 mL（若能回抽藥液則可確定注射針頭位于關節下腔內）。連續沖洗3 次后注射透明質酸鈉1 mL，并囑患者進行開閉口運動數次。進行穩定性頜墊治療的方法是：取上下頜印模制備模型，咬蠟記錄頜墊的厚度，測量患者的息止頜間隙及咬合垂直距離。以自凝材料制作頜墊，充分調磨頜墊，使每顆牙的頜面均勻接觸。囑患者除進食及刷牙外的時間均佩戴使用，每周復診調頜，治療時間為3 個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 最大開口度的測量 測量患者張口到最大時其上中切牙切緣到下中切牙切緣之間的垂直距離。

1.4.2 關節區疼痛癥狀的評價 采用VAS 評價患者關節區的疼痛癥狀，評分越高提示疼痛越嚴重。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，試驗組的最大開口度為（29.03±5.94）mm，對照組的最大開口度為（29.53±6.19）mm。治療后，試驗組的最大開口度為（36.22±5.71）mm，對照組的最大開口度為（34.50±5.26）mm。兩組治療后的最大開口度相對于治療前均明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。試驗組治療前后最大開口度變化的差值為7.19 mm，對照組治療前后最大開口度變化的差值為4.97 mm，差異具有統計學意義（t=2.283，P＜0.05）。

表1 兩組治療前后最大開口度的比較

治療前，試驗組的VAS 疼痛評分為（4.22±0.72）分，對照組的VAS 疼痛評分為（3.94±0.79）分。治療后，試驗組的VAS 疼痛評分為（1.69±0.67）分，對照組的VAS 疼痛評分為（2.53±0.91）分。兩組治療后的VAS 疼痛評分相對于治療前均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。試驗組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為2.53 分，對照組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為1.42 分，差異具有統計學意義（t=5.199，P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS 疼痛評分的比較

3 討論

在正常情況下，顳下頜關節軟骨及滑膜液中的HA 成分具有緩沖、潤滑、消炎及止痛等作用[8-11]，可維持關節的穩定。在發生骨關節病的情況下，由于酸分子的分解，顳下頜關節中HA 的濃度和分子量均下降，從而影響了關節內的平衡[12]。自1970 年代以來，不少學者提出并證實了HA 對骨關節病的治療效果。Kopp 等[13]觀察注射HA、糖皮質激素及生理鹽水對顳下頜關節類風濕性關節炎患者的短期影響發現，HA 具有顯著的相關治療效果。Hirota[14]的研究發現，在顳下頜關節功能障礙的治療中應用HA 注射治療可以改善患者的疼痛癥狀和最大開口度。有學者認為，穩定性頜墊能夠增加關節腔的間隙，減少髁突表面的硬壓力，提供有利于關節盤回彈的條件[15]。因此，臨床上在顳下頜關節疾病的治療中經常聯合應用穩定性頜墊治療。研究發現，關節腔注射HA 可以明顯緩解不可復性關節盤前移位患者的癥狀。陳秀宜[16]的研究發現關節上腔注射透明質酸鈉凝膠治療不可復性關節盤前移位的效果良好。袁健等[17]報道，關節下腔內注射透明質酸鈉治療不可復性關節盤前移位具有良好的效果。在本研究中，治療前，試驗組的最大開口度為（29.03±5.94）mm，對照組的最大開口度為（29.53±6.19）mm。治療后，試驗組的最大開口度為（36.22±5.71）mm，對照組的最大開口度為（34.50±5.26）mm。兩組治療后的最大開口度相對于治療前均明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療前，試驗組的VAS 疼痛評分為（4.22±0.72）分，對照組的VAS 疼痛評分為（3.94±0.79）分。治療后，試驗組的VAS 疼痛評分為（1.69±0.67）分，對照組的VAS 疼痛評分為（2.53±0.91）分。兩組治療后的VAS 疼痛評分相對于治療前均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。可見，不管是關節上腔注射HA 還是關節下腔注射HA 均取得了顯著的治療效果。試驗組治療前后最大開口度變化的差值為7.19 mm，對照組治療前后最大開口度變化的差值為4.97 mm，差異具有統計學意義（t=2.283，P＜0.05）。試驗組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為2.53 分，對照組治療前后VAS 疼痛評分變化的差值為1.42 分，差異具有統計學意義（t=5.199，P＜0.05）。說明與關節上腔注射HA 相比，關節下腔注射HA 的效果更好，其原因可能與上下關節腔的面積、解剖位置和形態有關。

綜上所述，對于不可復性關節盤前移位，在應用穩定性頜墊進行治療的基礎上進行顳下頜關節上腔與下腔注射HA 治療均可取得良好的治療效果，但關節下腔注射HA 的效果更好，值得在臨床上推廣應用。