胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌根治術圍術期加速康復外科方案構建

李 鑫, 倪逸倩, 劉小雪, 孫 潔

海軍軍醫大學第一附屬醫院 1.胸外科;2.護理部,上海 200433

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是在21世紀初由國外學者率先提出的[1],引進我國后,在普外科、婦科等科室成熟開展多年并取得了較好的臨床效果[2]。2018年10月,歐洲ERAS協會發布了ERAS應用于食管手術圍術期的相關指南[3],推廣了ERAS理念在食管癌中的應用。有研究報道了ERAS理念在食管癌圍術期中的應用及進展,但推廣價值和可操作性較低,經驗也較少[4]。目前,關于胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌根治術(laparoscopic thoracoscopic radical esophagectomy,LTRE)圍術期應用ERAS方案管理的研究較為少見。本研究旨在以德爾菲法[5]和循證證據為基礎,建立適用于我國的LTRE圍術期ERAS方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 由胸外科主任醫師、主管護師各2名,胸外科片副主任護師、護理部副主任護師各1名組成研究小組。主要從數據庫找尋ERAS應用于LTRE圍術期的相關循證證據并進行整理、分析。

1.2 循證研究方法

1.2.1 文獻檢索 檢索時間為2000年2月1日至2021年5月31日。英文檢索:“esophageal cancer”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”,“esophageal cancer”和“fast track surgery”或“FTS”,“esophagectomy”或“minimally invasive esophagectomy”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”和“nursing”或“management”,“esophagectomy”或“minimally invasive esophagectomy”和“fast track surgery”或“FTS”和“nursing”或“management”。中文檢索:“食管癌”和“快速康復”和“外科”或“護理”,“食管癌”和“ERAS”,“腔鏡食管癌根治術”和“加速康復”或“ERAS”,“腔鏡食管癌根治術”和“外科快速康復”。通過美國國立指南庫、JBI循證衛生保健中心數據庫、BMJ最佳臨床實踐、英國國家衛生與臨床優化研究所、Pubmed、CINAHL、Cochrane圖書館及中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫等數據庫進行檢索。根據納入和排除標準篩選文獻。納入標準:研究對象為手術住院患者;關于ERAS理念在外科手術圍術期的相關應用報道;近10年文獻。排除標準:除中英文文獻的其他類型文獻;不完整的文獻。

1.2.2 證據評估標準 采用JBI 2014版證據等級與推薦級別[6]以及臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ)[7]指南評估選取的文獻。追溯原始文獻,總結相關證據。評估員均完成過循證醫學培訓,由3名評估員獨立對證據和指南進行評估。

1.2.3 以循證為基礎建立LTRE圍術期ERAS方案 總結相關臨床指南及證據,制定LTRE圍術期的初始ERAS方案。

1.3 德爾菲法

1.3.1 遴選函詢專家 納入標準:學歷為研究生及以上,并有10年胸外科工作經驗;學歷為本科及以上,并有10年臨床麻醉、胸外科護理、營養科臨床工作經驗;職稱為中級及以上。本研究小組由26名專家組成,包括11名胸外科醫療專家、5名麻醉學專家、4名營養學專家、6名胸外科護理專家。

1.3.2 設計咨詢表 專家咨詢表內容包括3個方面:(1)一般情況;(2)對研究內容的評判依據及研究內容的知悉程度調查表;(3)初步建立含術前、術中、術后3個方面,共29個條目的LTRE圍術期ERAS方案。專家通過Likert 5級評分法對每個條目的合理性進行評估,其中,5分為最合理,1分為最不合理,并留有修改欄,方便專家補充、刪減及修改。

1.3.3 指標篩選 專家對各個條目進行合理性打分,以此算出變異系數(coefficient of variation,CV)。選取指標的原則[8]:重要性均分>3.5分、CV<0.25,并結合專家意見及修改意見選定出合適的指標。

2 結果

2.1 LTRE圍術期ERAS方案循證證據總結 共檢索500篇文獻或證據,包含276篇英文和224篇中文,其中,69篇文獻重復,404篇主題不符合。最終由專家篩選并根據循證證據分級且質量評估后,保留27篇文獻。其中,4篇中文,23篇英文;14篇臨床實踐指南[9-22]、10篇JBI證據總結[23-32]、3篇推薦實踐[33-35]。文獻質量評估:10篇JBI證據總結和3篇推薦實踐的質量評價結果均為高質量。14篇臨床實踐指南質量評價結果見表1。

表1 14篇臨床實踐指南質量評價結果

2.2 德爾菲專家咨詢結果

2.2.1 專家積極性 第1次發放26份問卷,回收26份,回收率100.0%(26/26);第2次發放26份,回收24份,回收率92.3%(24/26);兩次積極系數分別為100.0%和92.3%。

2.2.2 專家權威性 第1次專家咨詢Ca=0.95、Cs=0.91、Cr=0.93,第2次專家咨詢Ca=0.92、Cs=0.90、Cr=0.91,專家意見基本一致。

2.2.3 合理性評分、CV與專家協調系數 經兩輪專家咨詢,最終形成29個條目的LTRE圍術期ERAS方案。各條目的合理性均分及CV見表2。總體專家專家協調系數為0.36(P<0.05),表明專家協調性較高。

表2 LTRE圍術期ERAS方案

2.2.4 LTRE圍術期ERAS方案的構建

2.2.4.1 第1輪咨詢結果 專家指出可對4個條目進行修改,并新增5個條目:(1)增加“入院后采用NRS2002工具對患者營養情況評估”在術前營養評估中。(2)在術前營養干預中補充“營養風險評分程度較低者適當調整飲食即可,評分風險程度中等者建議補充能量及優質蛋白質,評分風險程度高等者建議腸內營養”。(3)將“機械性腸道準備適用于結腸重建患者”替換為術前“腸道準備低要求患者術前可應用果導片、乳果糖口服液等緩瀉劑”。(4)術前將“禁食水8 h”替換為“手術2 h前可適當吃清流質食物,未合并胃腸道動力障礙者麻醉6 h前可適當吃固體飲食”。多項研究報道,該項措施無不良反應,安全可靠,但應注意梗阻或吞咽障礙的患者[27-31]。(5)術中添加“采用棉被保暖,調節中央空調至較合適的室溫,保持核心體溫高于36℃”。(6)術中將“留置胃管”改為“推薦可不常規留置胃管,可減少吸入性肺炎、肺不張及術后發熱相關并發癥的發生”。(7)術后液體補充中添加“術后應重點關注液體平衡維持,要避免體質量增加超過2 kg/d的正平衡;優先平衡晶體液用于補液;不適合進行常規ERAS方案的高風險患者可能受益于目標導向的液體療法”。(8)術后營養評估中添加“術后重新評估患者營養狀況,NRS2002≥3分,治療期間1周評估1次”。(9)術后出院宣教將“2周隨訪”改為“建立患者再入院快速通道,并加強出院后隨訪,患者回家后的1周內電話隨訪并指導”。見表2。

2.2.4.2 第2輪咨詢結果 增加3個條目,并采納專家意見完善相關條目:(1)血栓預防中添加“入院24 h內行血栓風險評估,并用機械預防CaPrini評分≤2分者,而CaPrini評分3～4分者進行機械預防或無出血時進行藥物預防,CaPrini評分≥5分者進行機械聯合藥物預防或藥物預防,術前2～12 h開始使用,并持續到術后4周”。(2)補充“適當予液體加溫”在術中液體補充中。(3)術后早期腸內營養中添加“術后1 d可鼻飼,并以低流速(10～20 ml/h)進行”。見表2。

3 討論

3.1 LTRE圍術期ERAS方案的可靠性 本研究以循證證據為基礎初訂了LTRE圍術期ERAS方案專家咨詢草案,并結合德爾菲專家咨詢法,制訂了符合國內臨床實踐的LTRE圍術期ERAS康復方案,可靠性較高。所選的專家小組成員均就職于國家重點學科科室,年手術量超過600臺,且主攻方向為LTRE及圍術期管理,具有專業性強、專業知識覆蓋面廣、臨床經驗豐富等特點,因此,在評估方案方面代表性強且合理。在本研究中,專家積極性及Cr值較高,對各條目Cv值低,提示專家意見大致相同,制訂出的方案可靠性高,應用價值強。

3.2 ERAS實施方案的應用價值 本研究結合腔鏡手術創傷小、患者恢復快等特點,檢索并總結了國內外循證證據,制定了LTRE圍術期ERAS康復方案。此方案由專家經過2輪商議制訂出29個條目,包括術前、術中、術后各方面的管理措施要點,這對于醫療、護理、管理等多學科專業團隊而言,均具有較高的操作性和實用性。

3.3 本研究的不足 本研究檢索JBI發現,關于圍術期ERAS理念的經驗總結不足,臨床指南大多在婦產科、肛腸外科等疾病推薦應用。食管癌相關JBI證據圍繞主題比較寬泛,涵蓋食管癌早期腸內營養、早期活動、疼痛、術后并發癥的防治等內容,并不只針對圍術期的醫護管理措施,因此,本研究為了找尋實踐性更強的資料,選取LTRE與臨床指南中推薦ERAS相關應用的共同康復內容,為專家咨詢草案提供擬定證據。希望在未來的研究工作中,國內各地同行學者可多進行LTRE圍術期ERAS理念的相關研究,促進該領域體系化、完善化,為臨床外科手術圍術期管理提供理論依據。