不同劑量芬太尼復合丙泊酚麻醉對經陰道超聲引導下無痛取卵術患者妊娠結局影響

蘇高盛, 饒 杰, 彭鐫寶, 王書佳, 馮傳霞

廣西壯族自治區生殖醫院 1.麻醉科;2.生殖醫學科,廣西 南寧 530000

經陰道超聲引導下無痛取卵術是輔助生殖技術中最重要的環節之一,也是疼痛最劇烈的步驟,患者疼痛不適可造成術中配合困難,影響手術操作,甚至增加臟器損傷等并發癥發生率,嚴重影響取卵成功率及質量[1]。丙泊酚復合芬太尼是目前臨床上應用較廣泛的靜脈麻醉方式,丙泊酚起效迅速、可控性強且無明顯蓄積,已被應用于多種臨床手術的麻醉誘導及維持中,但其鎮痛作用較弱,需加大用量來維持一定的麻醉深度,而大劑量應用丙泊酚會導致卵泡液中丙泊酚水平升高,對卵子發育造成影響[2]。有研究報道,提高芬太尼濃度可在維持患者術中麻醉深度的同時,降低丙泊酚用量[3],但目前不同劑量芬太尼復合麻醉對患者妊娠結局的影響尚無定論。本研究通過探討不同劑量芬太尼復合丙泊酚麻醉對經陰道超聲引導下無痛取卵術患者妊娠結局的影響,旨在為無痛取卵術選擇更安全有效的鎮痛藥物提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2021年1月廣西壯族自治區生殖醫院收治的192例行經陰道超聲引導下無痛取卵術患者為研究對象。根據芬太尼使用劑量將患者分為低劑量組、中劑量組和高劑量組,每組各64例。納入標準:(1)行經陰道超聲引導下無痛取卵術者;(2)自然周期超聲檢查顯示存在優勢卵泡及排卵者。排除標準:(1)染色體異常者;(2)嚴重呼吸系統疾病及心血管疾病者;(3)有慢性阿片類及鎮靜藥物使用史者;(4)卵巢囊腫者;(5)復發性流產者;(6)子宮畸形、宮腔粘連者。低劑量組中,年齡(30.19±2.76)歲;體質量(54.13±7.29)kg;美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級34例,Ⅱ級30例;不孕原因:子宮內膜異位癥21,輸卵管堵塞或缺如17例,多囊卵巢綜合征16例,其他10例。中劑量組中,年齡(30.52±2.83)歲;體質量(54.04±7.35)kg;ASA分級:Ⅰ級36例,Ⅱ級28例;不孕原因:子宮內膜異位癥25例,輸卵管堵塞或缺如16例,多囊卵巢綜合征14例,其他9例。高劑量組中,年齡(30.27±2.89)歲,體質量(54.25±7.57)kg;ASA分級:Ⅰ級33例,Ⅱ級31例;不孕原因:子宮內膜異位癥24例,輸卵管堵塞或缺如15例,多囊卵巢綜合征15例,其他10例。3組研究對象的一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 麻醉及手術方法:入室后常規建立上肢靜脈通道,應用Mindray IPM10型多功能監護儀檢測生命指征,并給予鼻導管吸氧3 L/min,消毒陰道前緩慢靜脈注射不同劑量(低劑量組、中劑量組、高劑量組分別給予0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg)芬太尼(宜昌人福藥業,國藥準字H42022076),然后靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20051842),劑量為2.0 mg/kg,待患者睫毛反射消失后進行手術,術中以丙泊酚4.0 mg/kg/h持續輸注,如出現體動、呻吟等疼痛反應時追加丙泊酚0.5 mg/kg,術中脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)<90%,給予手控輔助呼吸。待患者意識消失后采用陰道超聲引導下穿刺取卵,以單腔取卵針穿刺,經陰道穹隆部進針,穿入卵泡內,然后以110 kPa負壓抽吸雙側卵巢的卵泡,手術近結束時停藥。取卵后3 d行胚胎移植,術后按常規黃體支持。移植后14 d,檢測其血人絨毛膜促性腺激素,確定是否生化妊娠,移植后5周行超聲檢查,如出現孕囊確定臨床妊娠。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉醫師完成,經陰道超聲引導下穿刺取卵術由同一位資深生殖醫師完成。

1.3 觀察指標 (1)手術指標:比較3組手術時間、出血量及取卵數。(2)麻醉指標:比較3組意識消失時間(注射麻醉藥物至睫毛反射消失時間)、蘇醒時間(術畢至患者睜眼時間)、離室時間(術畢至患者離開手術室時間)及麻醉效果,采用警覺/鎮靜觀察評分(observer′s assessment alert/sedation,OAA/S)評價患者術中鎮靜深度[4],主要包括反應、語言回答、面部表情等內容,分值范圍為1～5分,得分越高表示麻醉深度越淺。(3)丙泊酚水平:取備好的卵泡液、靜脈血漿各20 μl,應用高效液相色譜儀檢測患者卵泡液及靜脈血漿中丙泊酚濃度。(4)受孕情況及妊娠結局:所有患者均隨訪至妊娠結束,比較3組受孕情況及妊娠結局,臨床妊娠為孕7周時出現胎心搏動,活產為胎兒娩出后具有呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮4種生命現象之一。(5)不良反應:記錄并比較3組患者圍術期呼吸抑制、低血壓、心動過緩等麻醉相關不良反應發生率。

2 結果

2.1 各組手術相關指標比較 3組研究對象的手術時間、出血量及取卵數比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組手術相關指標比較

2.2 各組麻醉相關指標比較 高劑量組的OAA/S評分低于中劑量組、低劑量組,且中劑量組低于低劑量組,組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。3組的意識消失時間、蘇醒時間、離室時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組麻醉相關指標比較

2.3 各組丙泊酚使用情況比較 低劑量組的丙泊酚用量、卵泡液丙泊酚濃度高于中劑量組、高劑量組,且中劑量組均高于高劑量組,組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。低劑量組的血漿丙泊酚濃度高于中劑量組,組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組丙泊酚使用情況比較

2.4 各組受孕情況及妊娠結局比較 3組受精卵率、卵裂率、優質胚胎率、臨床妊娠率及活產率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組受孕情況及妊娠結局比較/例(百分率/%)

2.5 各組麻醉相關不良反應發生率比較 低劑量組發生呼吸抑制1例,惡心、嘔吐1例,不良反應發生率為3.13%(2/64)。中劑量組發生低血壓1例,不良反應發生率為1.56%(1/64)。高劑量組發生低血壓1例,惡心、嘔吐2例,不良反應發生率為4.69%(3/64)。3組麻醉不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前認為,靜脈麻醉可有效降低超聲引導下無痛取卵術患者術中及術后疼痛感[5-6]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥,可通過激活y-氨基丁酸受體氯離子復合物,發揮催眠、鎮靜作用,雖起效迅速,但對循環有一定的抑制作用[7]。既往研究報道,阿片類藥物與丙泊酚具有協同作用,二者同時應用時可抑制丙泊酚清除,增強藥效,減少用量及不良反應[8-9]。芬太尼適用于婦科等手術的術后及術中鎮痛,能減輕術后譫妄,還可作為麻醉輔助用藥,與麻醉藥物合用。本研究結果發現,丙泊酚復合高劑量芬太尼麻醉可有效提高麻醉效果,這主要與芬太尼為強效麻醉性鎮痛藥有關,即增加芬太尼濃度可提高麻醉效果。有研究報道,丙泊酚的劑量直接決定了卵泡液中丙泊酚水平,而卵泡液中丙泊酚水平可影響患者妊娠結局,提示需在維持患者術中麻醉深度的同時,降低丙泊酚用量[2,10]。本研究結果顯示,高劑量芬太尼復合丙泊酚麻醉,可有效降低丙泊酚用量,這主要與提高芬太尼劑量可提升麻醉效果有關[11-12]。本研究結果發現,不同劑量芬太尼復合丙泊酚麻醉,對患者蘇醒質量影響較小,這可能與芬太尼劑量雖增加,但丙泊酚用量較少有關。

在輔助生殖技術中,麻醉藥物是否會對胚胎質量及妊娠結局產生不利影響已成為目前的研究熱點[13]。丙泊酚是無痛取卵術中常用的麻醉藥物,目前關于丙泊酚劑量對輔助生殖技術治療妊娠結局的影響尚存在爭議。有研究報道,大劑量丙泊酚的應用可導致卵泡液中丙泊酚水平升高,對卵子發育造成影響,并能降低NK細胞對胚胎的免疫殺傷及免疫排斥作用[14-15]。因此本研究進行了相關研究,不同劑量芬太尼復合丙泊酚麻醉,對經陰道超聲引導下無痛取卵術取卵情況及妊娠結局無影響,這可能與取卵過程中丙泊酚濃度低且取卵手術時間短等有關。本研究結果發現,中劑量芬太尼復合麻醉的安全性最高,這可能與此時芬太尼、丙泊酚劑量均較低有關。

綜上所述,對經陰道超聲引導下無痛取卵術患者給予高劑量芬太尼復合丙泊酚麻醉,可提高麻醉深度,降低丙泊酚用量及卵泡液丙泊酚濃度,但芬太尼劑量對受孕情況、妊娠結局的影響較小。