扶正祛邪針刺輔助治療焦慮障礙并發汗證的臨床觀察

陳奐君,楊睿康,肖存利

(北京市西城區平安醫院,北京 100035)

焦慮障礙是以運動性不安、肌肉緊張和自主神經癥狀為臨床表現的慢性病[1]。汗證是焦慮障礙患者常見的癥狀之一,包括盜汗、頭熱汗出、面部多汗等[2]。現代醫學認為,焦慮障礙是自主神經功能紊亂所致,包括交感神經和副交感神經紊亂,而自主神經紊亂是造成汗證的主要機制[3]。焦慮障礙的治療以鎮靜催眠藥、抗焦慮藥為主,藥物治療可改善焦慮情緒和部分軀體癥狀,但對汗證療效欠佳,導致病情遷延難愈,給患者帶來較大的痛苦。針灸作為中醫藥的外治法,目前已有針灸治療焦慮障礙及汗證的研究[4-5],但對于焦慮障礙并發汗證的改善情況尚未明確,且在治療方案及穴位選取、針法、針灸時長等方面尚無規范,故需研究更有效、不良反應更少的針灸治療參數。筆者依據《黃帝內經》所述“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”之說,創立扶正祛邪針法,用于治療焦慮障礙并發汗證患者,對其療效及安全性進行分析,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年12月北京市西城區平安醫院收治的焦慮障礙并發汗證患者30例,其中男9例,女21例;年齡34～74歲,平均(56.83±10.68)歲;病程6～72個月,中位數病程18.00(7.75,36.00)個月。本研究經北京市西城區平安醫院醫學倫理委員會批準(倫理審批號:2022-科研-03號)。

1.2 納入標準 ①西醫標準:參照《ICD-10精神與行為障礙分類》中廣泛性焦慮障礙(GAD)的診斷標準[6],即患者必須是至少幾周內的大部分時間都有焦慮癥狀,通常持續6個月以上,其癥狀主要包括憂慮,如擔心未來,感到緊張不安,注意力集中困難,經常過分擔心,且有緊張不安、易激惹等。運動緊張也可導致疲乏,易疲勞,睡眠不佳,不安,頭痛,震顫,不能放松;同時還會引起其他高警覺癥狀,如出汗、心率加快、口干、胃不適、眩暈等,且社會功能受損。②中醫辨證標準:符合《中醫病證診斷療效標準》中汗證的相關標準[7],即患者不因外界環境影響,在頭面、頸胸或四肢全身出汗;晝日汗出溱溱,動則益甚,或睡眠中汗出津津,醒后汗止;伴隨心煩身熱、口渴咽干、畏寒、神倦乏力等癥狀。③年齡18～75歲。④病程:6個月以上,既往治療效果欠佳。⑤臨床資料完整者。⑥患者均知情同意。

1.3 排除標準 患有抑郁癥等其他嚴重精神障礙并發焦慮者;甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、結核、肥胖等疾病引起的繼發性多汗者;患有心、肝、腎等嚴重疾病,不宜接受針灸治療者;臨床資料不全者。

2 治療方法

所有患者病情穩定無變化3個月或以上,在原有治療方案的基礎上合用針灸輔助治療。穴位選取百會、四神聰、神庭、印堂、紫宮、玉堂、膻中、內關、中脘、下脘、氣海、關元,以及雙側風池、內關、太淵、本神、神門、天樞、合谷、太溪、復溜、三陰交、太沖。選取0.35 mm×75 mm 針灸針于紫宮皮下透膻中針刺,選取0.35 mm×50 mm 針灸針于復溜針刺,其余穴位選取0.25 mm×40 mm 一次性針灸針針刺。針刺風池穴時尋找筋結/痛點處模擬小針刀手法給予快速切撥1 min后取針;膻中采取皮下透針,其他穴位采用常規針刺,運用平補平瀉手法給予中度刺激。患者得氣后,在復溜針具針柄處加2 cm 左右的艾炷,點燃施灸至局部皮膚潮紅,行溫針灸10 min,為避免燙傷,在皮膚上放置錫紙片隔熱。除風池外,其余穴位留針40 min。每日治療1 次,每周5 次,周末休息,共治療6 周,30次為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①采用多汗癥疾病嚴重程度量表(HDSS)評定患者治療前后的汗出程度,評分標準如下:1分,出汗不顯著,不會干擾日常生活;2分,出汗可以忍受,但有時會干擾日常生活;3分,出汗勉強可以忍受,常干擾日常生活;4分,出汗不能忍受,總是干擾日常生活。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和焦慮自評量表(SAS)評定患者焦慮癥狀的嚴重程度[8]。HAMA 量表評分標準:>29分為嚴重焦慮,24～29分為明顯焦慮,14～23 分為焦慮,7～13 分為可能焦慮,<7分為無焦慮。SAS 量表評分標準:>60 分為重度焦慮,50～59分為中度焦慮,40～49分為輕度焦慮,<39分為無焦慮。分別于針刺治療前、治療10次后、治療30次后對患者進行評分,評分越高表明焦慮癥狀越嚴重。

3.2 療效評定標準 參照相關文獻擬定[9-10],痊愈:出汗停止,不受環境因素和緊張情緒的影響;顯效:出汗明顯減少,受環境因素影響不明顯;有效:汗出有所減少,但稍熱的環境及輕微的運動均可使汗出量明顯增多;無效:出汗較之前無變化。總有效為痊愈、顯效、有效之和。

3.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布時采用均數±標準差(±s)描述,采用t檢驗;偏態分布采用四分位數法描述,采用非參數檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效 30 例患者治療10 次后,有效19例,顯效11 例;治療30 次后,痊愈18 例,顯效10例,有效2例,總有效率為100%。

(2)HDSS評分比較 與治療前比較,患者治療10次后的HDSS 評分明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。與治療10次后比較,患者治療30次后的HDSS 評分改善明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例焦慮障礙并發汗證患者治療前后多汗癥疾病嚴重程度量表評分比較[分,M(P 25,P 75)]

(3)HAMA、SAS評分比較 治療10次后,患者HAMA、SAS評分與治療前相比,差異有統計學意義(P<0.05)。治療30次后,患者HAMA、SAS評分與治療10次后相比,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 30例焦慮障礙并發汗證患者治療前后漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評量表評分比較

(4)不良反應 1例患者針灸次日在針灸部位有2 cm 左右的淤青,1周后自行吸收。其他患者未發生嚴重不良反應事件。

4 討論

現代醫學關于焦慮障礙的發病機制尚未明確,認為與神經遞質如5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺、去甲腎上腺素的釋放及激素變化有關。焦慮癥的藥物治療多選用5-HT 再攝取抑制劑,以調節大腦5-HT 含量,改善大腦功能,從而改善焦慮癥狀[11],但此類藥物不良反應較多,患者需長期服藥,且對于伴發的出汗癥狀無特異性治療作用。

中醫認為,焦慮障礙屬于“郁證”范疇,《景岳全書》記載:“則凡氣血一有不調而致病者,皆得謂之郁證,亦無非五氣之化耳。”表明郁證與五臟氣血不調和相關[12]。《黃帝內經》曰:“怒傷肝,喜傷心,憂傷肺,思傷脾,恐傷腎。”認為人的情志和臟腑的功能相關,臟腑病變會導致人的情志發生變化,情志不疏也會傷及臟腑。楊繼洲認為汗液與臟腑氣血密切相關[13]。仝小林教授認為“諸汗尿多,神耗陰傷,皆屬于散”,多汗屬于有形之物汗液的耗散,而緊張焦慮、用腦過度屬于無形之氣元氣的消耗[14]。由此可見,焦慮障礙并發汗證是因勞神傷陰、臟腑陰陽失調而導致的虛陽外越、氣機不暢、氣血虧虛,治療時應以平衡陰陽、調節氣機、扶正補虛為主,辨明虛實,分經辨證選穴[4,15]。

本研究針對焦慮障礙并發汗證取穴時,選用神門、太溪、復溜、內關、太沖、太淵、三陰交、合谷、風池、本神等穴,與既往研究中治療焦慮癥和汗證的穴位選取相吻合[16-17]。風池是膽經、陽維脈交會穴,針刺該穴具有疏通經絡氣血、調整陰陽、養心安神之效。此外,本研究中針刺風池穴時模擬小針刀手法,快速切撥,通過小針刀進行切開和剝離操作,直接造成的微創傷觸發組織自我修復機制,不僅使局部組織內血液循環得到改善,還能刺激神經末梢,共奏改善交感神經和副交感神經之效[18-19],從而改善焦慮癥及汗證。神門為心經原穴,內關為八脈交會穴,三陰交為足三陰經交會穴,針刺以上三穴可調整臟腑氣血、益心補氣、調暢氣機。太淵為手太陰肺經原穴,刺激該穴可發揮補氣、補肺的作用,對于肺氣不足者有效。合谷為手陽明大腸經經穴,針刺合谷與復溜可補腎陽,在復溜處行溫針灸進一步加強補陽的作用,由于焦慮障礙并發汗證時存在陽氣不足,故針刺合谷與復溜有收斂止汗的作用。四神聰具有通督醒神、安神定志、醒腦開竅之功效,故對焦慮癥的腦部癥狀有效。

本研究輔以引氣歸元針法,合用中脘、下脘、氣海、關元、天樞,強化了扶正作用。研究發現,從大腦杏仁核和室旁核促腎上腺皮質激素釋放激素神經元到脾內存在神經通路[20],杏仁核和下丘腦室旁核是對心理應激做出反應的主要中樞,在調節神經內分泌激素的產生中發揮了重要作用,杏仁核和下丘腦室旁核中包含連接脾神經的神經通路,提示脾臟是大腦自上而下控制免疫系統的靶器官,故對脾臟進行刺激可調節獲得性免疫[21]。脾胃是后天之本,調理脾胃可以起到扶正的作用,這可能是引氣歸元針法的作用機制。百會、神庭、印堂歸陽脈之海督脈,紫宮、玉堂、膻中歸陰脈之海任脈,合用調整陰陽,調暢氣機。研究顯示,刺針百會、神庭、印堂可調節大腦5-HT 含量,促進GABAA受體表達,增加血清GABA 含量,改善大腦功能,使大腦興奮性保持平穩狀態,從而改善焦慮及相關癥狀[22-25]。

本研究通過針刺肝、心、脾、肺、腎、心包6條陰經,不僅能調節情志不暢相關的五臟內傷,補其不及,泄其太過,而且能益氣固表,平衡陰陽臟腑氣血,恢復腠理固攝衛氣的功能,從而達到調整情緒、止汗的作用[26]。研究表明,針刺可以促進大腦皮層網絡重組,包括初級運動皮層、運動前皮層、輔助運動區、額頂葉網絡和感覺運動網絡等,調節神經可塑性[27-28]。本研究在祛邪的基礎上,強化扶正的作用,能有效調整自主神經系統活動,治療焦慮障礙并發汗證效果明顯。

綜上所述,扶正祛邪針刺法選用經絡臟腑辨證選穴祛邪,結合任督二脈調整陰陽、引氣歸元針法扶正,在臟腑辨證論治原則的基礎上,從心、腦、肝、脾、肺等論治,共奏調整臟腑、舒暢氣機之效,體現了中醫的整體觀,輔助治療焦慮障礙并發汗證療效顯著,患者無明顯不良反應,治療依從性高,值得在臨床實踐中推廣。