超聲引導下小針刀與傳統小針刀治療老年肩周炎的臨床觀察

劉小剛

(山西省中醫院,山西 太原 030012)

肩周炎是老年群體的常見關節疾病,由關節退變、外傷、勞損等因素引起肩關節囊及其鄰近軟組織慢性炎癥所致,主要表現為肩周疼痛、關節活動受限等,直接影響患者的日常生活[1]。小針刀是治療肩周炎的常用方法,使用針刀松解病變結點,使用手法破壞肩關節軟組織粘連、攣縮等病理結構,可有效改善患者的臨床癥狀。然而,大部分小針刀手術以傳統盲法操作為主,在整個操作期間不借助其他醫學輔助手段,憑借術者的操作經驗與患者的反饋等進行操作,導致療效欠佳。近年來,隨著醫學技術的發展及進步,超聲逐漸被應用于各項手術治療中,尤其是在關節疾病中療效顯著。本研究對老年肩周炎患者分別應用超聲引導下小針刀與傳統小針刀的臨床療效展開分析,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取山西省中醫院骨關節科在2019年2月至2021年10月收治的70例老年肩周炎患者,按隨機抽簽法分為對照組和研究組,每組35例。對照組男13 例,女22 例;年 齡60～81 歲,平 均(69.85±2.74)歲;病程最短4個月,最長5年,平均(1.15±0.24)年。研究組男17 例,女18 例;年齡60～80歲,平均(70.21±2.64)歲;病程最短3個月,最長5年,平均(1.20±0.35)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[2]中臨床倫理學原則。

1.2 診斷標準 ①中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》中肩周炎的診斷標準:肩部自覺沉重,肩部竄痛,遇勞累、風寒疼痛加重,舌質淡或暗,舌苔白膩,脈弦浮澀[3]。②西醫診斷符合《肩關節疾病針刀治療與康復》中肩周炎的診斷標準:肩周疼痛明顯,夜間更甚,且無法安靜入睡;因勞累、天氣改變而誘發或加重;做外旋、外展、上舉和內收等動作時肩關節有明顯活動障礙表現;肩部懼冷,局部有萎縮、痙攣[4]。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準;結合X線檢查與臨床體征表現,符合針刀手術治療指征;年齡60～85歲;患者及其家屬對本研究知曉同意,且能接受隨訪。

1.4 排除標準 合并關節脫位、骨折者;合并肩部腫瘤或風濕性關節炎者;患血液系統疾病者;合并肺部感染者;合并傳染性疾病者;存在生命體征不穩定者;存在認知障礙、精神疾病者;中途退出研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 予以傳統小針刀治療。①定位:用手在患側第1～4頸椎橫突后結節、肩胛骨喙突、肱骨小結節及大結節、結節間溝、岡上窩、岡下窩、肩胛骨內側緣等肌肉起止點及肩峰下凹陷處尋找壓痛點,并進行標記。②操作:每次取5～6 點,常規消毒鋪洞巾,注射1%利多卡因局部麻醉,然后用Ⅰ型4號小針刀順肌纖維方向刺入骨面,行縱疏橫剝2～3次,遇硬結處切割2～3次,以刀下有松動感為度;肩峰下凹陷處用Ⅰ型3號小針刀向關節內提插切割關節囊2～3次,以刀下有松動感為度。術畢,針眼處貼創可貼,忌浸水,以防刀口感染。③療程:7 d后可進行下次治療,治療3次為1個療程。

2.2 研究組 予以超聲引導下小針刀治療。①定位:在高頻超聲引導下掃查患者肩關節與肩袖,記錄病變位置,并于肩峰下、岡上肌起止端、岡下肌等部位尋找固定疼痛點,用龍膽紫標記、定位患處肌肉纖維及血管神經走向。②操作:常規消毒鋪洞巾,注射1%利多卡因局部麻醉,術者用左手拇指按壓痛點部位,避開神經血管,用Ⅰ型4號小針刀垂直刺入標記處,并于超聲引導下調整刀尖位置,順著大血管、肌纖維、神經走向直達筋膜,此時詢問患者有無酸痛、脹痛感,術者使用小針刀時感受到一定阻力,給予縱行疏通剝離處理和松解粘連,感到有松動后快速出針。術畢,在針孔處貼創可貼,忌浸水,以防刀口感染。③療程:療程與對照組一致。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組患者治療前與治療2、6、12、18周后的疼痛程度,評分0～10分,評分越低說明患者疼痛程度越輕。②肩關節功能。應用Constant-Murley肩關節評分量表評價兩組患者治療前后的肩關節功能,該量表包括關節活動度(0～40分)、手臂肌力(0～25 分)、患處疼痛(0～15 分)、日常活動(0～20分)4個方面,總分100分,評分越高說明患者肩關節功能恢復越好[6]。③療效評定標準。顯效:治療后肩關節活動恢復正常且疼痛感消失;有效:治療后肩關節活動輕度受限且疼痛感明顯改善;無效:治療后肩關節活動及疼痛感均無明顯改善或加重。總有效率=(總例數-無效例數)/總例數×100%。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05說明差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)疼痛程度比較 兩組患者治療前與治療2、6周后的VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療2、6、12、18周后,兩組患者VAS評分均較治療前下降,且觀察組治療12、18周后的評分均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年肩周炎患者治療前后疼痛程度比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數 治療前評分治療2周后評分治療6周后評分治療12周后評分治療18周后評分研究組 35 8.12±1.02 6.85±1.11△5.21±0.88△3.16±0.74△▲2.36±0.55△▲對照組 35 8.09±1.11 6.92±1.13△6.06±0.93△4.94±0.86△3.39±0.72△

(2)Constant-Murley評分比較 兩組患者治療前Constant-Murley評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者Constant-Murley評分均較治療前升高,且研究組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年肩周炎患者治療前后肩關節功能評分比較(分,±s)

表2 兩組老年肩周炎患者治療前后肩關節功能評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數 時間 關節活動度評分手臂肌力評分患處疼痛評分日常活動評分研究組 35 治療前 16.52±1.98 12.1±2.08 7.10±1.23 10.13±2.26 17.02±2.31△▲對照組 35 治療前 16.87±1.83治療后 33.12±2.57△▲19.13±2.19△▲12.51±1.88△▲10.20±2.34治療后 22.64±2.16△12.03±2.10 7.13±1.25 16.37±2.13△10.32±1.34△14.15±2.70△

(3)臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年肩周炎患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

肩周炎是關節疾病中的常見病,病因較為復雜,一般認為與慢性勞損、肩關節退行性改變、外傷及環境等有關,老年群體發病率較高,以肩關節疼痛、怕冷及活動受限等為主要臨床表現,該病病理機制為關節囊、滑囊、肌肉及肌腱發生慢性損傷與無菌性炎癥,對患者的日常生活造成很大影響[6]。中醫認為,肩周炎屬于“痹證”范疇,因年老體弱、氣血虧損、肝腎不足、外感風寒濕邪,使濕性黏滯堵塞血脈經絡,血液、津液凝集,致血脈瘀滯,而寒邪凝聚于肩關節,肩部肌肉攣縮拘急,不通則痛。小針刀治療是基于中醫針刺手法而形成的一種手術方式,多用于保守治療無效的肩周炎患者,具有操作方便、價格低等優勢,能刺激患者局部小血管擴張,加快毛細血管及淋巴循環,以達到治療效果[7]。傳統小針刀治療是由術者根據臨床經驗主觀判斷病變部位,對病變部位進行切割、松解等,無固定穴位可循,屬于非可視操作。該術式需要術者詳細掌握進針部位的解剖結構,避免對鄰近重要血管及神經造成損傷,療效及安全性均取決于術者的臨床經驗和主觀認識[8]。由于術者的操作水平不一,在非可視操作時可能會導致氣胸、神經損傷及肌腱斷裂等損傷,從而限制了小針刀療法的應用。

鑒于非可視操作可能存在損傷,多數學者提出通過X 線、CT 及超聲等輔助檢查方式達成可視化操作,其中超聲檢查優勢突出[9]。隨著高分辨率超聲的應用,在明確肩周炎患者軟組織損傷程度上也更為清晰,可顯示出關節囊、肌肉、韌帶及骨骼等結構,在肩關節疾病診療中獲得了臨床工作者與患者的認可。劉來明等[10]研究發現,在治療慢性肩周炎患者中應用超微針刀可有效降低患者復發率,改善肩關節活動能力,預后情況較佳。1項對超聲引導下針刀松解術與普通針刀治療膝骨關節炎有效性和安全性的Meta分析研究發現,超聲引導下針刀松解術治療后患者VAS 評分更低,膝關節屈伸活動度更大[11]。從上述研究結果上看,超聲引導下小針刀治療是可行的。本研究結果顯示,兩組患者治療后不同時間段VAS評分較治療前均有下降,而研究組治療12、18周后的VAS評分低于對照組,提示超聲引導下小針刀相比傳統小針刀治療更有助于減輕老年肩周炎患者的疼痛程度。分析原因主要是超聲檢查可明確病灶具體情況,包括性質、范圍及位置等,并且在術中引導時可實時監控操刀過程,使針刀操作從非可視轉變為可視化,繼而使針刀更精確、快速地直達病灶,避免病灶遺漏,精準松解及調節病灶靶點,不僅能達到解除粘連壓迫、刺激局部血管擴張的作用,還能加快炎癥物質吸收,促進患者肩部癥狀消失,相比傳統小針刀治療,可減輕患者損傷,降低疼痛程度。

相關研究通過在傳統盲法針刀松解術治療中應用高頻超聲觀察其定位及操作的準確度,發現針刀操作在橫撥、縱疏及切割時手法可能會偏離目標病灶,而為了避開神經血管,通常會選擇減少進針深度,而進針過淺又會誤入胸大肌[12]。因此,在熟練且經驗豐富的術者操作時,也仍存在目標病灶位置不明確或偏離情況發生,導致預期治療效果無法實現。本研究結果顯示,研究組治療后Constant-Murley評分、總有效率均高于對照組,表明超聲引導下小針刀相比傳統小針刀治療更有助于改善老年肩周炎患者的肩關節功能,加快患者肩關節活動度恢復。分析原因如下:①在超聲引導下小針刀治療可明確病灶位置,為后續小針刀選擇進針點提供明確指導,不僅避免了對周圍神經血管的損傷,還提升了精確性。②當關節在特定位置時,超聲定位韌帶、肌腱和關節囊等粘連點更明確,操作更方便;當肩關節為極度前屈上舉時,超聲能清晰地顯示大小圓肌、肱骨小結節的走向,便于準確把握與選擇小針刀刺入的深度。③在特定姿勢下,超聲更容易觸及攣縮的韌帶與肌腱定位。④超聲可動態且持續地隨訪患者松解后的關節活動度,掌握病變恢復進程,為后續功能鍛煉提供指導,改善預后[13]。值得注意的是,為了進一步提升超聲引導下小針刀治療的安全性和有效性,建議對術者應用超聲引導下進針定位及操作技術進行培訓,使其更了解肩周炎的解剖結構,提高操作精準度,并定期檢查與糾正術者的施針操作過程,保障手術的安全性和有效性;同時,在小針刀治療時,患者的感覺對進針選擇也很關鍵,酸脹、酥麻感屬于正常針感,若出現麻木、觸電感則考慮為異常感覺,此時應當根據具體情況及時適當調整針刀方向或立即停止手術,避免不良事件發生[14]。

綜上所述,在治療老年肩周炎時,應用超聲引導下小針刀治療效果優于傳統小針刀治療,可明顯減輕患者疼痛程度,加快肩關節功能恢復。本研究樣本量較小,隨訪時間較短,關于手術的安全性還有待進一步研究。