補陽瀉陰針刺法治療中風后手痙攣的臨床觀察

范素錦,王 勝,張貴琴,劉夢偉,赫 佳

(1.華北理工大學,河北 唐山 063000;2.解放軍聯勤保障部隊第982醫院,河北 唐山 063000)

肢體運動功能障礙是常見的中風后遺癥之一,多數難以治愈,而痙攣性癱瘓又是肢體康復中的難點。流行病學調查顯示,近80%中風人群中存在上肢功能障礙情況,且經過治療后,僅有5%～20%的患者手功能接近正常[1]。手痙攣的主要表現是手部肌張力異常增高,關節活動受到限制,使患者肌肉萎縮及關節僵硬,手部精細運動難以完成[2]。痙攣出現的時間大多在發病3周后,持續時間為3個月左右[3],應盡早介入治療,及時糾正手痙攣狀態,避免其成為固定模式,暫緩患者的康復進程。因此,探索治療中風后手痙攣的有效方法極為重要。研究表明,補陽瀉陰針刺法在治療腦卒中后肌張力障礙方面有明顯的療效[4-5]。筆者采用補陽瀉陰針刺法治療中風后手痙攣獲得顯著效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年7—12月在滄州中西醫結合醫院康復科住院治療的70例中風后手痙攣患者,按照隨機數字表法分為對照組(常規針刺組)和觀察組(補陽瀉陰針刺組),每組35 例。對照組男18 例,女17例;年齡48～71 歲,平均(58.77±6.08)歲;病程36～74 d,平均(54.03±10.43)d。觀察組男16例,女19例;年齡47～74 歲,平均(58.60±7.23)歲;病程34～80 d,平均(54.91±10.35)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[6]中相關倫理要求。

1.2 診斷標準

(1)中醫診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》中關于中風病的病名及分期診斷標準[7]。診斷標準:①主癥:偏癱,神志昏蒙,言語謇澀或不語,偏身感覺異常,口舌斜。②次癥:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發嗆,目偏不瞬,共濟失調。③急性起病,發病前多有誘因,常有先兆癥狀。④發病年齡多在40歲以上。具備兩個主癥以上,或1個主癥加兩個次癥,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。不具備上述條件,結合影像學檢查結果亦可確診。分期標準:①急性期:發病在4周以內。②恢復期:發病時間在4周及以上,且在半年以內。③后遺癥期:發病半年及以上。

(2)西醫診斷標準 參照《各類腦血管疾病診斷要點》制定[8],由頭顱MRI或CT 檢查證實患腦梗死或腦出血。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準,經CT 或MRI確診為腦卒中者;腦卒中發作后生命體征平穩,病程1～3個月;年齡40～75歲;意識清醒,能配合治療;患側肌張力根據改良Ashworth法評定≥Ⅰ級;患者自愿接受治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 嚴重智力障礙、失語者;伴有肝腎功能障礙、心肌梗死或合并嚴重糖尿病、重癥感染、腫瘤等疾病者;既往有腦卒中病史者;正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規針刺法治療。根據《針灸治療學》[9],患者取仰臥位,術者立于患者患側,患肢取穴:肩髃、曲池、手三里、合谷、極泉、尺澤、內關。常規消毒皮膚后,直刺內關,針刺得氣后行捻轉瀉法,行針1 min;極泉穴取穴時應避開腋毛,在原穴偏下位置直刺進針,施以提插瀉法,以上肢有麻脹和抽動感為度;其余穴位均直刺進針,針刺得氣后施以提插瀉法,每穴1 min,留針30 min。

2.2 觀察組 給予補陽瀉陰針刺法治療?；颊呷⊙雠P位,術者立于患者患側。①患肢陽經取穴:肩髃、曲池、外關、合谷、中渚。常規消毒皮膚后進行針刺,各穴均直刺進針,針刺得氣后施以捻轉補法,每穴1 min,行針后將針尖斜向上方,使其順陽經循行,隨而濟之,留針30 min。出針時按壓針孔,以免邪氣進入。②患肢陰經取穴:尺澤、內關、勞宮、魚際、少府。常規消毒后進行針刺,各穴均直刺進針,針刺得氣后施以捻轉瀉法,每穴1 min,行針后將針尖斜向上方,使其逆陰經循行,迎而奪之,留針30 min。出針時搖大針孔,使邪氣外泄。

兩組患者針刺治療均為每日1次,每周治療6次,4周為1個療程,均采用華佗牌一次性無菌針灸針(規格為0.30 mm×40 mm)針刺。兩組患者均行常規康復訓練及藥物治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標或療效評定標準 ①改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)評分。MAS根據患者肌張力的大小分為6級,即0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,分別計0～5分,得分越高表示痙攣程度越嚴重。②簡化Fugl-Meyer手指運動功能(FMA)評分。FMA 包括7項指標,即手指的集團屈曲、集團伸展、側捏、鉤狀抓握、對捏、抓握圓柱體、抓握球體,均不能完成為0 分,每項2分,最高為14分,用于評定患者手部運動功能,分數越高表明手部運動功能越好。③療效評定標準。臨床療效依據手痙攣程度評分制定?；颊呓浿委熀?若MAS評分降至0分,為痊愈;若MAS評分降低2分及以上,但未降至0分,為顯效;若MAS評分降低1分,但未降至0分,為有效;若MAS評分未降低,為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

3.2 統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件處理數據。計量資料選用均數±標準差(±s)表示,若滿足正態分布且方差齊,則采用t檢驗,若不符合正態分布,則采用秩和檢驗。無序分類資料采用χ2檢驗,有序分類資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)MAS評分比較 兩組患者治療前的MAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者MAS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中風后手痙攣患者治療前后改良Ashworth痙攣評定量表評分比較(分,±s)

表1 兩組中風后手痙攣患者治療前后改良Ashworth痙攣評定量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分觀察組 35 3.86±0.69 2.37±0.91△▲對照組 35 3.77±0.69 2.83±0.75△

(2)FMA 評分比較 兩組患者治療前的FMA 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者FMA 評分均較治療前明顯升高,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中風后手痙攣患者治療前后簡化Fugl-Meyer手指運動功能評分比較(分,±s)

表2 兩組中風后手痙攣患者治療前后簡化Fugl-Meyer手指運動功能評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分觀察組 35 4.74±0.85 8.29±1.89△▲對照組 35 4.66±0.91 7.29±1.93△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.29%(33/35),高于對照組的82.86%(29/35),差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中風后手痙攣患者臨床療效比較

4 討論

中風后手痙攣屬于中醫“筋病”范疇,即手指拘急不能屈伸是由經筋病所致,在《靈樞·終始》中早有記載。該病病因多為外有風、寒、熱、毒侵襲,內有正氣虛衰、肝血不足、寒熱內生、痰濁阻滯等[10],病機為陰陽失調、氣血逆亂、筋脈失于濡養,以致出現陰經經筋拘急,陽經經筋弛緩。因此,治療宜補陽瀉陰、滋養肝腎、養血柔筋、疏通經脈,以達到陰陽平衡的目的。

從現代醫學角度看,痙攣是由于上運動神經元受損,脊髓反射活動亢進,同時高級中樞對隨意運動的控制能力減弱,出現以痙攣為基礎的肌肉張力異常增高的表現[11]。由于在大腦皮質層中,上肢投影所占的比重較大,故在腦卒中偏癱患者中,上肢的運動障礙程度比下肢嚴重,而手痙攣的恢復更為困難[12]。因此,應用各種治療手段防止痙攣模式加重,避免這種異常的運動模式持續存在,改善患者日常生活自理能力極為重要。

傳統的治療方法主要是康復治療、藥物治療、手術治療,雖有一定的效果,但因不良反應明顯、療效不穩定、治療周期長等不足,在臨床上未取得滿意的效果。研究表明,針刺刺激可通過改善腦部血液循環,促進中樞神經系統恢復,降低肌張力,減輕肌肉痙攣,以改善患者的運動功能[13]。常規的針刺方法遵循“治痿獨取陽明”的理論,以針刺外側陽經經穴為主,雖可增強補益氣血、疏通經絡之功,但未顧及陰經側的攣急,內外側肌群力量的不協調情況并未緩解,使痙攣狀態持續存在。

選取陰經穴治療痙攣性偏癱的理論源于《靈樞》中的“病在陽之陰者,刺陰之經”,為針灸治療該病提供了新的思路[14]。根據神經肌肉生理特點,上肢屈側即內側,為痙攣的優勢側,肌肉相對拘急,上肢伸側即外側,為痙攣的劣勢側,肌肉相對遲緩,即內外側肌群力量的不平衡導致手部屈曲難以伸展。這與經絡學說、陰陽學說理論一致,陽經循行于上肢的外側,陰經循行于上肢的內側,當陽氣虛衰、氣血痰濁阻滯于經絡時,則出現陽經舒緩伸張,陰經拘急收縮,故可采用陰陽經同刺的補陽瀉陰針刺法治療,以調節陰陽氣血,平衡內外側肌群力量,達到抑制痙攣的治療目的。

補陽瀉陰針刺法的理論源于《黃帝內經》中的“盛者瀉之,虛者補之”,是各種補瀉手法的綜合運用。補陽瀉陰針刺法是將迎隨補瀉手法與捻轉補瀉手法、開闔補瀉手法相結合,即針刺得氣后先行捻轉手法,再行迎隨補瀉手法,出針時行開闔補瀉手法。迎隨補瀉手法是一種根據經氣運行走向,通過調整針刺方向,逆經以瀉其氣,順經以補其氣,達到補瀉目的的手法[15]。捻轉補瀉手法,即在針刺得氣后,通過捻轉的角度、力度、頻率以達到補瀉目的的手法。開闔補瀉手法,即通過出針時按壓針孔以補其氣、搖大針孔以瀉其邪的手法。3種補瀉手法相結合,增強了刺激量和補瀉的力度,促進患側陽經氣血運行,抑制陰經經筋的攣急,陰陽經互刺,調整陰陽經氣血,有效緩解患肢疼痛,改善肌肉痙攣狀態。

本研究采用補陽瀉陰針刺法治療中風后手痙攣,陰經為痙攣的優勢側,取尺澤、內關、勞宮、魚際、少府穴,行捻轉及迎隨瀉法的重刺激,以疏通經絡、濡養筋骨,使亢進肌群的肌張力得到抑制;陽經為痙攣的劣勢側,取肩髃、曲池、外關、合谷、中渚穴,行捻轉及迎隨補法的輕刺激,可舒筋活絡、平衡陰陽,以激發經氣,促進遲緩肌群力量的恢復,從而抑制痙攣。楊征塔[16]在補陽瀉陰針刺法的基礎上聯合化痰通絡解痙湯治療腦卒中后痙攣性癱瘓,何林等[17]在此針法的基礎上聯合針刺“五泉穴”治療腦卒中后痙攣性癱瘓,均取得顯著的效果。補陽瀉陰針刺法為陰陽經雙側取穴,旨在補虛瀉實,補陽經經氣之不足,瀉陰經經筋之攣急,陰陽互濟,從而使氣血調和,脈絡通暢,達到陰陽平衡的目的。

綜上所述,在本次治療中風后手痙攣的研究中,采用補陽瀉陰針刺法及常規針刺法進行對比觀察,結果表明補陽瀉陰針刺法在改善中風后手指運動功能、降低手部肌張力、提高患者日常生活能力等方面的療效均優于常規針刺法。本研究仍存在不足,如樣本量較少,治療療程較短,未觀察遠期療效,今后將進一步深入研究,為針灸治療中風后手痙攣提供臨床參考。