急性缺血性腦卒中患者賦權(quán)水平、藥物素養(yǎng)與二級(jí)預(yù)防用藥依從性的相關(guān)性研究

杜娜娜,夏 勇

0 引言

每年我國(guó)卒中新發(fā)病例約250萬(wàn),已成為危害國(guó)民健康的第一大殺手[1]。急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)是由于腦供血不足造成腦組織缺血性壞死,約占卒中發(fā)病率的60%～80%,具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率等特征[2-3]。二級(jí)預(yù)防又稱作臨床前期預(yù)防,即在疾病的臨床前期階段做好早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療的預(yù)防措施,防止疾病進(jìn)展,避免或減少并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生,延緩致殘時(shí)間[4]。研究表明,采用二級(jí)預(yù)防藥物的同時(shí)并改變生活方式,可降低80%的卒中患者5年內(nèi)血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。有報(bào)道,AIS患者普遍存在用藥不依從現(xiàn)象,發(fā)生率高達(dá)21.63%～45.26%,嚴(yán)重影響臨床結(jié)局和生命質(zhì)量[6-7]。用藥依從性受患者自身、藥物和社會(huì)等多種因素影響[8]。賦權(quán)水平是指?jìng)€(gè)體善于利用自身能力,挖掘內(nèi)在潛能,與所處環(huán)境融合并獲得控制生活的能力[9]。通常賦權(quán)水平越高的患者主觀能動(dòng)性和內(nèi)在潛能越高,對(duì)自身健康的責(zé)任心也越高,會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助,積極解決自身疾病存在的問(wèn)題,進(jìn)一步促進(jìn)向健康行為的轉(zhuǎn)變。藥物素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體在獲取、理解、處理藥物信息的基礎(chǔ)上做出決策的能力[10]。有文獻(xiàn)表明,用藥依從性與賦權(quán)水平和藥物素養(yǎng)之間具有相關(guān)性[9-10],但關(guān)于三者之間在AIS患者的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。基于此,本研究旨在調(diào)查AIS患者用藥依從性現(xiàn)狀,并探討其與賦權(quán)水平和藥物素養(yǎng)的相關(guān)性,以期為增強(qiáng)AIS患者遠(yuǎn)期二級(jí)預(yù)防用藥依從性提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 應(yīng)用便利抽樣法,選取我院2019年1月-2022年9月收治的287例AIS患者作為研究對(duì)象。本研究通過(guò)安徽省阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào):20180607015)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查確診;②年齡≥18歲;③首次發(fā)病,服藥時(shí)間>3個(gè)月;④出院時(shí)可理解并自主完成二級(jí)預(yù)防措施;⑤出院帶藥;⑥知情同意,簽署參與研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)問(wèn)卷調(diào)查表難以理解或不配合研究;②腦出血、腦外傷、腦腫瘤、血液、免疫系統(tǒng)疾病所致卒中;③其他嚴(yán)重臟器病變者或惡性腫瘤疾病者;④失訪者;⑤臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作情況、家庭月收入、發(fā)病次數(shù)、藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷、服藥種數(shù)、居住情況、合并其他軀體疾病、飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。

1.2.2 中文版健康賦權(quán)量表(Chinese version of Patient Perception of Empowerment Scale,PPES) 該量表由Lewin等[11]編制,由Yeh等[12]引進(jìn)并漢化,可用來(lái)評(píng)估中國(guó)慢性疾病患者的賦權(quán)水平,內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)是0.81。該量表共有4個(gè)維度11個(gè)條目,即決策、自我管理、信息、個(gè)體化。每個(gè)條目分別賦值1～5分,總分11～55分,分值越高代表賦權(quán)認(rèn)知越好。

1.2.3 藥物素養(yǎng)量表 該量表由Maniaci等[13]編制,鄭鳳等[14]引進(jìn)并漢化,可用來(lái)評(píng)估患者對(duì)于藥物知識(shí)的掌握,內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)是0.850。該量表共有9個(gè)條目,其中條目7、9不計(jì)分,其余7個(gè)條目均回答錯(cuò)誤計(jì)0分,正確計(jì)1分,總分0～7,分?jǐn)?shù)越高代表藥物素養(yǎng)水平越高。

1.2.4 Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale,MMAS) 該量表由Morisky等[15]編制,由俞吉等[16]修訂,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)是0.74。量表共有8個(gè)條目,其中1～7題回答“否”計(jì)1分,“是”計(jì)0分,第8題按不記得服藥的頻率有5個(gè)備選答案,即“從不(1分)、偶爾(0.75分)、有時(shí)(0.5分)、經(jīng)常(0.25分)和所有時(shí)間(0分)”,總分0～8分,<6分為依從性差,分值越高代表服藥依從性越好。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究,采用線下線上聯(lián)合調(diào)研的方式對(duì)服藥時(shí)間>3個(gè)月的AIS患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。若受試者缺乏自行填寫(xiě)能力,可口頭表述,由醫(yī)務(wù)人員代為填寫(xiě)。當(dāng)患者對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容有疑惑時(shí)調(diào)查員需解答,但不能干擾其選項(xiàng)意愿。線下調(diào)研即紙質(zhì)問(wèn)卷,在門(mén)診隨訪時(shí)收集資料;線上調(diào)研主要應(yīng)用微信、QQ或郵件等平臺(tái)收集數(shù)據(jù),由調(diào)查人員填寫(xiě)到問(wèn)卷星中。本研究共發(fā)放300份問(wèn)卷表,剔除選項(xiàng)一致性、前后矛盾或規(guī)律性問(wèn)卷,有效問(wèn)卷為287份。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者用藥依從性與賦權(quán)水平、藥物素養(yǎng)得分情況 本組AIS患者用藥依從性總分為(6.37±0.55)分,賦權(quán)水平總分為(28.52±3.38)分,藥物素養(yǎng)總分為(4.58±0.32)分,見(jiàn)表1。

表1 AIS患者用藥依從性與賦權(quán)水平、藥物素養(yǎng)得分情況 (分)

2.2 AIS患者臨床資料比較 采用MMAS量表判斷用藥依從性,有72例AIS患者用藥依從性較差。其中年齡、文化程度、家庭月收入、有無(wú)藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 AIS患者臨床資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 以AIS患者用藥依從性為因變量,以單因素篩選(P<0.05)的因素(年齡、文化程度、家庭月收入、有無(wú)藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷)為自變量,見(jiàn)表3。結(jié)果顯示,年齡≥60歲、初中以下文化程度、家庭月收入≤5 000元、藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷是AIS患者用藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 變量賦值表

表4 多因素Logistic回歸分析

2.4 AIS患者用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平的相關(guān)性分析 AIS患者用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平均具有相關(guān)性(P<0.05),其中用藥依從性總分與藥物素養(yǎng)總分間呈顯著正相關(guān)(P<0.01),與賦權(quán)水平總分及4個(gè)維度間均呈正相關(guān)(P<0.05);藥物素養(yǎng)總分與賦權(quán)水平總分及4個(gè)維度間均呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 AIS患者用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 AIS患者用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平現(xiàn)狀分析 服藥依從性是指服藥劑量和時(shí)間與醫(yī)囑保持一致的行為,良好的用藥依從性是二級(jí)預(yù)防有效實(shí)施的有力前提,是預(yù)防心血管事件再發(fā)的重要保障[7]。本組AIS患者用藥依從性評(píng)分為(6.37±0.55)分,與量表中間分4分相比處在中等偏上水平,與童心玲等[17]研究老年肝硬化患者用藥依從性評(píng)分相近。每日AIS患者需服用多種藥物以控制合并癥和并發(fā)癥,如抗血小板藥、降糖藥、降壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血栓藥、抗凝血藥等,在如此多的服藥種數(shù)情況下,不可避免地發(fā)生用藥依從性相關(guān)問(wèn)題。尤其卒中初發(fā)癥狀較輕或卒中后病情無(wú)加重的患者可能會(huì)減少用藥劑量、種類(lèi),甚至全面停藥。此外,一部分患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí),不了解藥物之間的作用,從而擔(dān)心藥品不良反應(yīng)會(huì)損害身體健康,也影響了用藥依從性。研究發(fā)現(xiàn),增強(qiáng)藥物素養(yǎng)有助于改善患者對(duì)藥物信息的獲取和利用度,提升用藥安全[10]。本組AIS患者藥物素養(yǎng)評(píng)分為(4.58±0.32)分,與量表中間分3.5分相比處在中等水平,低于張理想等[18]研究心房顫動(dòng)患者術(shù)后藥物素養(yǎng)評(píng)分,證實(shí)AIS患者的藥物素養(yǎng)水平還有較大上升空間。出院后服藥種類(lèi)多容易使患者混淆藥物的服用時(shí)間、頻次和劑量,突顯了患者自身藥物管理能力不足。此外,由于受多病共存和醫(yī)療資源獲取受限等因素影響,導(dǎo)致許多患者服藥信念不堅(jiān)定,易受主觀感受而隨意調(diào)整藥物,忽視了正確、規(guī)律服藥對(duì)控制卒中的重要性。賦權(quán)是指在健康促進(jìn)過(guò)程中獲得更強(qiáng)控制力,能夠更好地為自身健康作出相關(guān)決定和行動(dòng)[19]。本組AIS患者賦權(quán)水平評(píng)分為(28.52±3.38)分,與量表中間分33分相比處在中等水平。究其原因,一方面可能是AIS患者在與疾病長(zhǎng)期抗?fàn)幹?不斷增強(qiáng)自主意識(shí),挖掘自身實(shí)力,提高自助行為,并通過(guò)總結(jié)和累積的經(jīng)驗(yàn)為其增加了自我健康決策的能力和信心,有助于賦權(quán)水平的提升。另一方面,我國(guó)還處于中等發(fā)展中國(guó)家,醫(yī)療保健服務(wù)落后于西方國(guó)家,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者賦權(quán)指導(dǎo)意識(shí)不足。因此,臨床工作人員應(yīng)耐心解答患者的疑問(wèn),主動(dòng)與其討論治療選擇,增強(qiáng)患者自我決策意識(shí)。此外,應(yīng)加強(qiáng)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的疾病管理模式,特別是發(fā)揮家庭在疾病管理中的基礎(chǔ)作用,積極提升AIS患者藥物素養(yǎng)和賦權(quán)水平,改善其用藥依從性。

3.2 AIS患者用藥依從性的影響因素分析 基于多因素Logistic回歸分析,篩選出年齡≥60歲、初中以下文化程度、家庭月收入≤5 000元、藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷是AIS患者用藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①年齡:老年患者記憶力和理解力衰退,且自理能力下降明顯,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)容易發(fā)生多服或漏服[20]。建議臨床針對(duì)此類(lèi)情況可采用強(qiáng)化記憶的方法,讓服藥與生活習(xí)慣相結(jié)合,例如,晚上刷牙后可服用抗血小板藥物;同時(shí),可通過(guò)設(shè)置手機(jī)備忘錄或鬧鐘提醒服藥,避免發(fā)生漏服。②初中以下文化程度:文化程度影響患者對(duì)疾病的態(tài)度與認(rèn)知。高文化水平有助于增強(qiáng)個(gè)體對(duì)健康知識(shí)的理解能力,提升健康意識(shí)與素養(yǎng),對(duì)疾病的態(tài)度及應(yīng)對(duì)措施也會(huì)產(chǎn)生積極影響,并促進(jìn)其與醫(yī)生聯(lián)系,遵守醫(yī)囑[21]。只有初級(jí)教育水平或缺乏正規(guī)教育的患者往往忽視醫(yī)生的建議,易降低執(zhí)行相關(guān)健康行為的依從性。③家庭月收入≤5 000元:藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)高是影響患者服藥依從性的重要障礙,長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用的支出給AIS患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),當(dāng)自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí),患者為節(jié)省就醫(yī)支出常擅自停藥,影響服藥依從性[22]。④藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷:多重用藥容易造成混淆和忘記,也可引起藥物相互作用而影響藥效,還可能提高藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而降低服藥意愿和依從性[23]。建議臨床工作人員應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的宣傳手冊(cè)或“灌輸式”口頭健康教育形式,重點(diǎn)關(guān)注老年群體、低文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入差和有藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷的AIS患者,采用視頻演示、醫(yī)患對(duì)話、實(shí)物模型等易于接收和理解的教育方式。

3.3 AIS患者用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平的相關(guān)性分析 Pearson分析結(jié)果顯示,AIS患者用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平均具有相關(guān)性。其中,藥物素養(yǎng)與用藥依從性間呈顯著正相關(guān),表明AIS患者藥物素養(yǎng)越高,用藥依從性越好,與張坤秀等[24]研究一致。往往高藥物素養(yǎng)水平的患者擁有更強(qiáng)的健康意識(shí),可以自覺(jué)轉(zhuǎn)變生活習(xí)慣中的不良用藥行為,從而減少疾病復(fù)發(fā)或心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,藥物素養(yǎng)水平有利于改善患者堅(jiān)持治療與用藥的信心,有助于患者改變不良用藥行為。因此,積極改善AIS患者藥物素養(yǎng),培養(yǎng)良好的用藥態(tài)度及信念,可幫助其建立規(guī)范、合理的用藥行為。賦權(quán)水平與用藥依從性間呈正相關(guān),表明AIS患者賦權(quán)水平越高,用藥依從性越好,與馮紅等[25]研究結(jié)論一致。賦權(quán)感知的觀念在患者的自我照護(hù)行為及自我保健中發(fā)揮著重要作用,賦權(quán)水平越高的患者內(nèi)在潛能和主觀能動(dòng)性越高,對(duì)自身健康的要求更高,會(huì)正視自身疾病存在的問(wèn)題并努力尋找解決的方法,主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助,減少述情障礙,感知社會(huì)支持,進(jìn)一步推動(dòng)向健康行為的轉(zhuǎn)變,提高用藥依從性。

綜上所述,AIS患者用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平評(píng)分均處于中等水平,且用藥依從性與藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平均呈正相關(guān)。本研究提示臨床工作人員應(yīng)關(guān)注AIS患者藥物素養(yǎng)、賦權(quán)水平,針對(duì)性地采取措施,以提高二級(jí)預(yù)防用藥依從性。