《以功能障礙為中心的中國癌癥患者運動康復專家共識》解讀及病例分享

張 蕊 陸美吉 楊宇飛

(1 中國中醫科學院西苑醫院腫瘤診療部,北京,100091; 2 河北以嶺醫藥集團,石家莊,050035; 3 空軍特色醫學中心睡眠醫學科,北京,100142; 4 北京中醫藥大學中醫學院,北京,100029)

《以功能障礙為中心的中國癌癥患者運動康復專家共識》由中國康復醫學會腫瘤康復專業委員會牽頭,由勵建安院士、樊代明院士、楊宇飛教授、束永前教授、劉建平教授、蘇翔飛主任擔任顧問,南京醫科大學第一附屬醫院胡筱蓉、劉怡茜、顧艷宏教授執筆。來自全國六十余家單位的腫瘤內科、腫瘤外科、康復醫學科、營養科、放療科、營養科、循證醫學等多個專業專家共同參與編寫,2023年1月在《中國康復醫學雜志》上發表[1]。該共識介紹證據來源、實施原則、運動方式、以功能障礙為核心的具體運動處方、癌癥患者運動康復的全程管理、特殊癌癥時期的運動康復和多學科合作的運動康復實施策略。我們在楊宇飛教授的帶領下有幸參與共識的編寫工作,這里僅以直腸癌患者的功能康復案例為例,解讀該共識。

1 共識制定的意義

癌癥是目前中國人群的主要致死原因之一,也是中國的主要經濟負擔之一。2020年估算的中國新發癌癥病例為4 568 754例,癌癥死亡病例為3 002 899例;癌癥引起的傷殘調整生命年(Disability-adjusted Life Year,DALY)為67 340 309;近年來,中國的癌癥發病率、死亡率和DALY率不斷增高;此外,中國的癌癥疾病譜也正在發生變化,除肝癌、胃癌、食管癌和宮頸癌等高發病率疾病外,肺癌、乳腺癌、結直腸癌和前列腺癌的發病率和疾病負擔正在迅速增長[2]。伴隨著醫學影像學、基因檢測學和靶向免疫藥物等醫學技術的不斷發展,癌癥患者的生命周期也在不斷延長,大量臨床證據支持運動可以改善癌癥患者的癥狀和功能障礙[3-5],運動還可能協同癌癥放化療和免疫治療,以減緩或者抑制癌癥進展[6]。但是如何科學有效、安全規范地運動是我們迫切需要解決的問題。

2 共識要點解讀

2.1 發揮中國傳統文化對癌癥運動康復方式選擇的作用 目前專家共識推薦的包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動、神經肌肉功能訓練、整合運動和高強度間歇性運動。本著因人而異、循序漸進和持之以恒的原則選擇運動方式。癌癥患者老年人相對較多,多數合并基礎疾病,有些還有心肺功能障礙,因此,在選擇運動時,應本著安全有效的原則。受到中國傳統文化的影響,太極、八段錦、氣功等整合運動的接受程度較高,因此將中國傳統文化與現代神經肌肉運動理論相結合,以提高癌癥患者運動康復的接受度和依從性。

2.2 針對功能障礙的具體運動處方 腫瘤患者的結局不僅僅只有治愈和死亡2種,還有很多腫瘤患者需要功能的康復,包括癌癥相關性疲乏[7]、情感障礙[8]、癌因性疼痛[9]、肌肉和關節問題[10]、骨骼問題、淋巴水腫[11]、二便障礙[12]、心肺能力下降、神經系統癥狀、睡眠障礙[13]、性功能障礙等。這里以直腸癌患者為例,最常見的功能障礙就是排便功能障礙,表現為排便排氣次數增多、大便不成形、大便急迫、大便剛結束后短時間內再次排便等,因此針對患者排便的功能障礙,通過盆底肌和腹肌等肌群的康復運動,幫助腫瘤患者完成腫瘤康復治療,恢復排便功能。

2.3 癌癥患者運動康復的全程管理 主要包括運動前評估,運動過程中的醫學監督和運動過程中的安全性管理。先進行骨盆康復訓練,再進行腹肌等核心肌力,循序漸進,最終達到恢復患者功能,改善患者癥狀,抗轉移復發。遵循指南該患者需要一份全面的運動處方(Exercise Prescription,Ex Rx),遵循FITT原則,包括:頻率(Frequency,多久1次)、強度(Intensity,費力程度)、時間(Time,持續時間)、方式(Type,運動類型)。木易康復操是團隊聯合北京體育大學包大鵬教授團隊、西苑醫院康復醫學科曹昺焱副主任醫師團隊共同設計的,將傳統功法與現代神經肌肉理論相結合。根據患者直腸前切除術,不同程度盆神經受損,造成肛周括約肌及盆底肌松弛無力,排便功能障礙而設計[15]。同時,安排了中西醫結合多學科門診,康復科醫師早期介入,運動前安全性評估,運動指導,患者配合,收獲了很好的效果。

2.4 中西醫結合多學科腫瘤康復是未來發展的一個必經之路 楊宇飛教授團隊構建了一種“中西醫并重多學科腫瘤康復門診模式”,根據患者病情及康復需求,制定近期與遠期康復目標,聯合腫瘤內科、肛腸外科、康復科、營養科、共病科等各科室醫師線上討論、實地考察及現場會診[16],為患者制定中西醫并重多學科腫瘤康復方案,對患者進行全程管理、全面康復。

腫瘤內科的健脾補腎解毒方,以腹瀉為主的脾虛型,宜益氣健脾,采用四君子湯加減;脾腎兩虛偏脾虛,采用四君子湯合二至丸或補骨脂菟絲子加減;以便秘為主的腎虛,宜滋陰補腎,以六味地黃丸加減[17];脾腎兩虛偏腎虛,采用四君子湯合六味地黃丸加減。

患者直腸癌保肛根治術后常出現因手術、放療、化療導致的盆底結構、功能損傷所帶來的排便功能障礙[18-20]。以穩定肌群的訓練為主。通過對腹直肌、腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌等腹部核心肌群,多裂肌、最長肌、髂肋肌等腰、背部核心肌群,以及膈肌、臀肌等肌群的訓練,達到部分代償盆底肌功能的目的。

中醫膳食營養以五色入五臟,五行相生相克等理論為指導原則,脾虛給予健脾補氣,腎虛給予滋陰補腎脾虛證,多見腹瀉,虛則補母,宜多食黃色及甘味食物,紅色及適量苦味食物,木克土,宜少食,青色或過酸的食物。腎虛證,多見便秘,虛則補母,宜多食黑色及咸味食物,白色及適量辛味食物,土克水,宜少食,黃色或過甜的食物。

在多學科腫瘤康復團隊中,臨床藥學專業在臨床用藥指導、藥學監護、用藥評估、藥物不良反應監測等方面對患者的合理用藥進行管理,在藥品信息、藥動學、藥代學、藥物相互作用、最新藥物發展動態等方面給予團隊各專業以專業技術支持,臨床藥師關注診療過程中與藥物治療相關的一切活動,提供專業藥學服務。

3 典型案例報告

某,男,59歲。2019年10月24日主訴:微衛星穩定(Microsatellite Stability,MSS)-高危Ⅱ期直腸癌保肛根治術后6個月,輔助化療后1個月。術后大便失禁,手足麻木4～5級3個月。來中國中醫科學院西苑醫院腫瘤科楊宇飛教授門診就診。

病史:2019年2月出現便血,少量鮮血。自診為痔瘡,未重視。后再次出現便血。2019年4月于解放軍第309醫院腸鏡顯示:距肛門6 cm處疑似腺瘤,腫標無異常。2019年4月25日于309醫院行直腸癌保肛根治術,術后病理顯示:大腸黏膜中分化腺癌,大小3 cm×3 cm×1 cm,浸及深肌層,脈管內未見癌栓,神經未見癌浸潤,另2枚腺瘤性息肉,局灶伴癌變,腸周淋巴結未見癌轉移(0/8)。pT3NOMO,Ⅱ期高危。免疫組織化學:核增殖標志物(Ki-67)(+>75%),錯配修復蛋白MLH1(++),錯配修復蛋白MSH2(++),錯配修復蛋白MSH6(++),錯配修復蛋白PMS2(++)。2019年5月至2019年9月行FOLFOX方案化療7周期。7周期后患者因惡心、嘔吐,手足麻木,手指尖為主,停止化療。2019年10月至2020年3月胸腹CT(-)腫標(-)。2020年9月腫瘤標志物糖類抗原724(Carbohydrate Antigen724,CA724)升高7.13(正常<6.9),腹部CT(-)。2020年12月升結腸息肉0.7 cm(鉗除),病理顯示大腸黏膜管狀腺瘤,局部高級別內瘤變。2021年3月腫瘤標志物CA724升高9.37(正常小于6.9),腹部CT(-)。2021年4月于開始進行康復鍛煉,每天做提肛30次,后因為在家中做臀橋動作時出現腰肌勞損而終止。現病癥狀:飲食正常,睡眠正常,大便失禁,需使用衛生巾,夜尿1次,手足麻木4～5級。無明顯乏力、疲勞。腹脹,矢氣頻,無呃逆。術后陽痿。身高185 cm,體質量100 kg,體質量指數(Body Mass Index,BMI)29.2 kg/m2。既往史:否認慢性病史。個人史:吸煙史30年,10～20支/d,戒煙半年,少量飲酒史。無嗜食紅肉,熬夜?；橛?育有1女,32歲。家族史:否認腫瘤家族史。舌淡暗,苔薄白。脈弦滑。中醫診斷:內科癌病、脾腎兩虛、痰瘀互結。西醫診斷:直腸惡性腫瘤(保肛根治術后,Ⅱ期高危,pMMR)。治法:健脾補腎,化痰逐瘀。一診處方:以四君子湯合四神丸合二至丸加減。藥名:生黃芪30 g、黨參10 g、茯苓10 g、麩炒白術10 g、炙甘草6 g、伏龍肝30 g、鹽車前子10 g、鹽補骨脂10 g、醋五味子10 g、制吳茱萸6 g、煨肉豆蔻10 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g。

二診處方:玉屏風散加減。藥名:生黃芪30 g、防風6 g、黨參10 g、茯苓10 g、麩炒白術10 g、炙甘草6 g、黃芩6 g、蘆根10 g、牛蒡子10 g、肉桂15 g、半枝蓮15 g、馬鞭草15 g、鬼箭羽15 g、石見穿15 g。

三診處方:四君子湯合葛根黃芩黃連湯。藥名:生黃芪30 g、黨參10 g、茯苓10 g、蒼術6 g、麩炒白術6 g、炙甘草6 g、川牛膝10 g、山藥10 g、炒薏苡仁15 g、鹽車前子10 g、土茯苓15 g、馬齒莧15 g、半枝蓮15 g、防風6 g、砂仁6 g、黃連3 g、黃芩3 g葛根6 g。

四診處方:四神丸合小承氣湯加減。藥名:補骨脂10 g、五味子10 g、芡實6 g、肉豆蔻10 g、砂仁6 g、木香10 g、蒼術10 g、厚樸10 g、枳實6 g、牛膝10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g

五診處方:四君子湯和旋覆代赭湯加減。藥名:生黃芪30 g、蒼術6 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、酸棗仁15 g、車前子10 g、砂仁6 g、旋覆花10 g、代赭石10 g、白芷10 g、防風6 g、鎖陽10 g、淡竹葉10 g、白術10 g、山楂10 g、雞內金10 g、拳參15 g、白花蛇舌草15 g、石見穿15 g。

治療結果:2021年7月27日針對患者進行臀橋動作時出現腰肌勞損的問題,安排中西醫結合多學科腫瘤康復門診。患者現肛門松弛,大便偏稀,排氣多,100余次/d,白天可控制,夜間不可控,易失禁便稀,需要用衛生巾;關于鍛煉,術后鍛煉較少,還在縮肛練習,但因體質量大,腰部損傷,后進行針灸理療等腰部康復后未進行系統運動;術后化療后陽痿。2021年12月隨訪,患者自訴排便次數多改善,大便由稀變干,排氣減少。

按語:北京體育大學包大鵬教授認為患者在進行臀橋運動的過程中出現運動損傷,主要是忽略了運動前評估。應先進行康復評測,該患者屬于松弛型,臥床肌肉能力下降,術后腹肌損傷,鍛煉臀橋,體質量過大,造成腰部受力過大,出現腰部損傷。應先鍛煉腹肌,后鍛煉腰背肌,鞏固盆底肌及膈肌,提高核心肌力,將各方面肌肉力量形成合力?？祻驮u估:患者雙下肢股四頭肌肌力下降,左側4+,右側5-,股二頭肌肌力下降,左側4+,右側5-,平衡功能7級,腹部核心力量下降,呼吸為胸式呼吸。初期療程及目標:3個月為1個療程,以量表評估為客觀指標,患者自身主觀感受為第二指標,預計改善患者癥狀10%以上;后開啟中期評估及康復治療。進行以下鍛煉:1)進行仰臥位骨盆時鐘訓練,呼氣骨盆向前6點鐘方向傾斜,吸氣骨盆向后12點鐘方向傾斜,吸氣骨盆向左3點鐘方向傾斜,呼氣骨盆向右9點鐘風險傾斜,整個鍛煉輕柔有控制;2)仰臥位屈膝,單腿緩慢屈伸,屈伸同時,配合發“Si音”進行鍛煉;3)仰臥位屈膝,單腿緩慢外展,外展同時配合發“Si音”進行腹肌鍛煉。20 min/次,2次/d。配合國家體育總局八段錦12 min版本,2次/d,共24 min。運動強度可采用心率來評估和監測,中等強度運動即運動過程中需要維持65%～75%的最大心率。

肛腸科賈小強主任建議:1)控便能力康復:中醫辨證湯藥,西貝固腸操練習(jiaxiaoqiang.haodf.com);2)肛周皮膚養護:保持肛周皮膚清潔干燥,有污染則及時清洗擦拭干凈,2～3/次,外涂濕毒膏。

4 結語

《以功能障礙為中心的中國癌癥患者運動康復專家共識》是國內第一個以功能障礙為中心的專家共識,本共識通過檢索國際、國內常用電子數據庫、指南網絡,參考英國牛津循證醫學中心證據水平進行分級,結果共納入83篇文獻,其中17部指南,1篇證據總結,65篇系統評價。作為我國腫瘤運動康復專家共識的第一版,尚存在一些不足。解讀者不存在與原指南相關學術或商業利益沖突。該專家共識不僅應用于醫療場所,也可應用于腫瘤患者家居康復。目前,相關的指南也在編寫中,不久將會面向廣大腫瘤醫護工作者和患者,關注腫瘤患者康復,幫助腫瘤患者恢復功能,選擇合適安全的運動康復方式,最終幫助腫瘤患者回歸家庭、回歸崗位、回歸社會。

利益沖突聲明:無。