維持性血液透析病人肌少癥研究進展

孟凡鶴,楊鴻波,陶譽鷺,王鈺瑩,李玲玲

1.佳木斯大學臨床醫學院,黑龍江 154007;2.佳木斯大學附屬第二醫院

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病病人常見的腎臟替代療法之一,病人由于長期透析,易發生透析相關并發癥。肌少癥是終末期腎病病人透析過程中常見的一種并發癥,不僅會增加病人跌倒、骨折、住院和死亡等不良結局的風險,還影響病人的生活質量[1-2]。為減少MHD病人肌少癥的發生,提高醫護人員對肌少癥的重視程度,現從MHD病人肌少癥的現狀、發病率、篩查評估工具及干預措施等方面進行綜述,旨在為MHD病人肌少癥的評估和護理提供臨床依據。

1 MHD病人肌少癥研究現狀

1.1 肌少癥相關概念

肌少癥是指骨骼肌質量和力量逐漸喪失,是一種隨著年齡增長而表現為軀體功能下降的老年綜合征[3]。MHD病人由于長期透析活動量減少,蛋白質和能量消耗增多,易并發蛋白質能量消耗綜合征,導致機體的肌肉和脂肪消耗增加、肌肉萎縮和肌肉力量減弱,極易引起肌少癥[4-5]。

1.2 肌少癥的患病率及影響

2019年,我國血液凈化病例信息登記系統顯示,我國MHD病人數量超過63萬例[6]。2017年美國腎臟病數據系統顯示,63%以上的終末期腎病病人接受MHD治療[7]。Petermann-Rocha等[8]Meta分析顯示,肌少癥的全球患病率為10%～27%。劉勇等[9]研究顯示,100例MHD病人中肌少癥發生率為24.00%;≥60歲的透析病人中,肌少癥發生率為35.48%;<60歲的透析病人中,肌少癥發生率為18.84%[9]。何莉等[10]Meta分析顯示,亞洲地區MHD病人肌少癥的患病率為33%,我國MHD病人肌少癥的患病率為32%。澳大利亞一項橫斷面研究顯示,MHD病人肌少癥的患病率為18%[11]。提示:肌少癥在MHD病人中發生率較高,肌少癥不僅會改變病人的生活方式,降低其營養狀況,而且會增加心血管相關并發癥的發生率,增加病人的住院率和死亡率[12-13]。因此,早期識別和干預肌少癥對于MHD病人的疾病有效管理至關重要。

2 肌少癥評估篩查工具

2.1 簡易5項評分量表(SARC-F)

SARC-F量表是由Malmstrom等[14]編制的一種簡單的問卷,包括力量、行走協助、從椅子上站起來、爬樓梯和跌倒5個方面?？捎米骷∩侔Y的初始篩查工具和快速評估身體功能[14]。我國學者王曉英[15]對SARC-F量表進行了漢化,每個條目得分為0～2分,問卷總分為0～10分,總分0～3分,表示病人目前沒有肌少癥;總分≥4分時,表示病人患有肌少癥,且得分越高病情越嚴重。黃麗潔等[16]也將SARC-F問卷進行了漢化和應用,中文版SARC-F量表信效度良好,可用于社區老年人肌少癥的初步篩查。SARC-F問卷的特點是特異性非常高,但敏感性較低。

2.2 Ishii評分

Ishii評分是由日本學者石井根據性別分類編制,通過年齡、握力和小腿圍3個變量評估病人是否有肌少癥風險[17]。計算公式:男性得分=0.62×(年齡-64)-3.09×(握力-50)-4.64×(小腿-42);女性得分=0.80×(年齡-64)-5.09×(握力-34)-3.28×(小腿-42);肌少癥相應概率公式:男性概率=1/[1+e-(總分/1 011.9)];女性概率=1/[1+e-(總分/1 012.5)],男性總分≥105分、女性總分≥120分即可判斷為存在較高的肌少癥風險。

2.3 SARC-CalF評分

SARC-CalF評分是由Barbosa-Silva在SARC-F量表的基礎上測量小腿周長(CC),根據性別分類,男性CC≤34 cm計10分,>34 cm計0分;女性CC≤33 cm計10分,>33 cm計0分?？偡肿罡邽?0分,CC總分≥11分即判斷為存在較高的肌少癥風險[18]。SARC-CalF評估提高了SARC-F的肌肉減少癥篩查性能,增加了敏感性,使其能夠在臨床實踐中使用。

2.4 迷你肌少癥風險評估(MSRA)問卷

MSRA問卷是由意大利學者ROSSI等[19]編制,包括年齡、蛋白質和乳制品消費、每天進餐次數、身體活動水平、住院次數及去年的體重減輕7個變量作為肌少癥的篩選工具。各變量得分為0～5分或0～10分,總分為0～40分,總分≥30分即可判斷存在肌少癥高危風險。2018年我國學者Yang等[20]對MSRA問卷進行了漢化和調試,中文版包括C-MSRA-7(7個項目)和C-MSRA-5(5個項目)2份問卷。C-MSRA-7和C-MSRA-5總分分別≤30分、≤45分表明受試者患有肌少癥。與C-MSRA-7相比,C-MSRA-5有更好的敏感性與特異性,是篩查肌少癥更好的工具。研究顯示,SARC-F和MSRA的聯合使用可提高肌肉減少癥診斷的準確性[21]。

2.5 人體測量預測方程(PE)

人體測量預測方程(PE)是由澳大利亞學者Yu等[22]基于體重、體質指數(BMI)、年齡、性別而構建的一種預測四肢骨骼肌質量(ASM)的人體測量方程。計算公式:男性ASM=10.05+0.35×體重-0.62×BMI-0.02×年齡+5.10。若男性四肢骨骼肌質量指數(ASMI,ASMI=ASM/身高2)<8.05 kg/m2,握力<30 kg,女性ASMI<5.35 kg/m2,握力<20 kg,即可判斷為肌少癥高危病人。該方法的受試人群為社區老年人,還沒有在MHD病人中應用的研究,未來研究還需進一步分析。

2.6 SARC-F+EBM評分

SARC-F+EBM評分是由日本學者Kurita等[23]編制,包括7個方面,前5個項目與SARC-F相同。第6項是年齡(如果年齡≥75歲,則為10分,如果年齡<75歲,則為0分),第7項是BMI(如果BMI≤21 kg/m2,則得分為10分,如果BMI>21 kg/m2,則為0)。SARC-F+EBM的最高分是30分?？偡帧?2分表示存在肌肉減少癥的風險。SARC-F+EBM顯著提高了SARC-F篩查肌肉減少癥的敏感性和總體診斷準確率。外國學者洛奎特對SARC-F問卷、Ishii評分和Yu等[22]的預測方程進行了比較,研究顯示,Ishii評分在區分有肌肉減少癥風險的人和沒有風險的人方面顯示更好的特性[24]。波蘭學者比較了SARC-F及其兩種改進版本(SARC-CalF和SARC-F+EBM)診斷性能得出SARC-F的修改版本具有更好的診斷性能[25]。我國學者馬原等[26-27]分別比較5種肌少癥評估工具[SARC-F評分量表、SARC-CalF評分量表、Ishii評分和中文版迷你肌少癥風險評估量表(包括7條目量表和5條目量表)]和4種肌少癥評估工具(Ishii評分、SARC-F量表、SARC-CalF量表和SARC-F+EBM量表)在MHD人群中的診斷效能,結果顯示在MHD人群中,Ishii評分較其他幾種肌少癥篩查工具有更高的應用價值。

3 MHD病人肌少癥的影響因素

3.1 年齡與透析齡

年齡與透析齡是MHD病人發生肌少癥的危險因素。肌少癥是一種與年齡相關的骨骼肌損失或體能下降,是影響老年人健康的重要疾病[28]。何莉等[10]研究顯示,透析齡越長的MHD病人越易發生肌少癥,長期透析的病人會出現營養失衡、電解質紊亂、焦慮、經濟狀況變差等情況,這些情況都會引起肌少癥的發生[29]。董志娟等[30]研究顯示,MHD病人肌少癥患病率為13.5%,其中50歲以上病人患病率為42.3%,60歲以上病人患病率達55.6%。因此,醫護人員應關注高齡MHD病人,定期篩查肌少癥,并且監測透析齡長的病人有無肌少癥的發生。

3.2 營養不良

營養不良與肌肉減少癥存在明顯相關性[31]。對MHD病人的研究中發現,營養干預可導致肌肉質量、肌肉力量和身體表現的增加,從而證明營養不良會導致該人群的肌肉減少癥[32]。研究顯示,攝入足夠的能量、蛋白質,特別是優質蛋白質[33],長鏈多不飽和脂肪酸[34]、氨基酸,特別是支鏈氨基酸[35]和維生素D[36]可減少老年人骨骼肌質量和肌肉力量的下降。上臂肌圍和血紅蛋白能監測病人的營養狀態[37-38]。因此,醫務人員應掌握正確的測量上臂肌圍的方法,及時監測血紅蛋白水平,給予高風險病人正確的飲食和用藥指導。

3.3 體力活動

大多數MHD病人身體活動能力下降,體力活動減少加速了肌少癥的發生。杜雯等[39]研究顯示,MHD病人體力不足是肌少癥發生的危險因素?？赡苁荕HD病人身體活動能力下降導致肌纖維失用性萎縮,最終導致肌少癥的發生。國外研究顯示,身體活動對MHD病人的身體成分和營養狀況都有好處,并有助于預防肌肉減少癥[40]的發生。因此,醫護人員應鼓勵MHD病人進行有效且規律的運動。

3.4 炎癥狀態

一項國外Meta分析表明,較高的超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平會導致骨骼肌力量和肌肉質量下降引起肌少癥發生,而微炎癥狀態是血液透析病人常見的并發癥,其與機體的氧化應激反應有關[41]。劉勇等[9]研究結果也表明,肌少癥組病人的hs-CRP水平較非肌少癥組病人高,炎癥狀態是肌少癥發生的獨立危險因素。

3.5 心理狀況

MHD能夠延長病人的生存時間,但難以避免各種透析并發癥、合并癥給病人帶來的心理壓力。蘇佳欣[42]的一項橫斷面研究顯示,MHD病人抑郁、焦慮發生率較高,且抑郁癥狀越嚴重,其維生素D水平越低,維生素D缺乏會加速隨年齡增長的肌肉萎縮,使骨骼肌強度下降、質量減低,引起肌少癥的發生[43]。張小桐等[44]研究顯示,肌少癥病人焦慮癥狀是無肌少癥病人的2.26倍,抑郁癥狀發生率是無肌少癥病人的1.80倍。因此,醫護人員要加強對MHD病人心理狀況的關注,進行心理干預,改善病人的心理狀況,預防和延緩肌肉減少癥的發生和發展。

4 肌少癥風險預測模型

秦金雪等[45]采用多因素Logistic回歸分析篩選年齡>70歲、重度營養不良、hs-CRP水平為MHD病人發生肌少癥獨立影響因素,采用R軟件建立列線圖預測模型,結果顯示該模型具有良好的鑒別力和一致性,有臨床實用價值。周起帆等[46]分析了中青年MHD病人發生肌少癥的危險因素,基于BMI、上臂肌圍和血紅蛋白3個指標建立風險預測模型,靈敏度、特異度分別為89.5%、74.7%,約登指數為0.642。崔夢釗[47]采用機器學習方法,利用流行病學調查指標,建立肌少癥的風險評估模型。采用支持向量機(SVM)或人工神經網絡(ANN)算法,應用年齡、性別、BMI、CC這4個指標構建模型,該模型有良好的靈敏度和特異性。但是該模型僅用于社區老年人,還沒有在MHD病人中應用的研究,未來研究還需進一步分析。

5 MHD病人肌少癥干預措施

5.1 運動干預

運動干預可以有效延緩和逆轉MHD病人肌少癥的發生和發展。運動形式包括有氧運動、抗阻力運動及有氧運動聯合抗阻力運動等。董志娟[48]報道,MHD病人在透析治療的前2 h進行中等強度或高強度漸進性抗阻力運動,每周3次,共計12周,結果顯示,漸進性抗阻力運動明顯改善了病人的體力活動水平,提高了病人的生活質量。國外學者對MHD病人實施了為期6個月的阻力運動計劃,每周3次,訓練方案包括兩組10次重復的膝關節伸展、髖關節外展和髖關節屈曲,使用坐姿或仰臥位的松緊帶。結果顯示,阻力運動明顯增強了肌肉的力量[49]。

5.2 營養干預

營養干預可以延緩肌少癥的發生。臧華龍等[50]在MHD肌少癥病人每次透析期間給予口服營養補充250 mL,每份內含250 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的能量和10 g的蛋白質,治療3個月,MHD病人肌少癥得到改善,生存質量提高。

5.3 心理干預

積極的心理干預有助于改善病人的抑郁狀態。Hernandez等[51]在MHD病人治療期間,讓病人使用Apple iPad完成在線模塊,共進行5周的干預,干預措施包括注意日常積極事件,感恩,積極重新評估,善舉和正念/冥想,結果顯示,MHD病人抑郁癥狀明顯改善。

6 小結

肌少癥是MHD病人常見的透析并發癥,它嚴重限制病人的身體活動能力,影響其生活質量。醫護人員應加強對MHD病人肌少癥的評估,并進行預防和早期干預。目前,關于MHD病人肌少癥的最佳治療策略及評估篩查工具尚未形成統一的標準,未來還有待進一步研究,規范MHD病人肌少癥的治療方案。