小兒汗證從腎論治

張雪奕, 楊清翔, 常克

《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇第三十三》云:“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇第七》又云:“陽(yáng)加于陰為之汗”。汗來(lái)源于水谷精微,被陽(yáng)氣蒸騰,發(fā)于腠理為汗。若陰陽(yáng)失調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和,腠理不固,引起汗液外泄失常屬病理汗出,稱(chēng)為“汗證”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)汗出時(shí)間,將汗證分為自汗、盜汗,白晝汗出,動(dòng)則益甚者稱(chēng)自汗;寐中汗出,醒來(lái)即止者稱(chēng)盜汗[1]。最早在《傷寒雜病論》中即有“自汗”“盜汗”之名,但未被明確為“醒時(shí)汗出”或“寐中汗出”。自《巢氏病原論》以來(lái),歷代醫(yī)家皆習(xí)以陰陽(yáng)虛衰分自汗、盜汗[2]。

對(duì)于小兒,因其元?dú)馕闯洹㈦砝砦疵堋⑿搓H,一旦飲食、衣被過(guò)熱,便易汗出。但歷代醫(yī)家一般認(rèn)為在辨清汗出原因的情況下,汗出不多則不必治,待其形體強(qiáng)壯、氣血充和則自然汗止。若于不當(dāng)止汗時(shí)投以收斂之品,反而易折遏小兒正當(dāng)升發(fā)條達(dá)之勢(shì),影響生長(zhǎng)發(fā)育。如王大綸《嬰童類(lèi)萃》:“有乳母壯盛,嬰兒體實(shí),睡中汗出,不拘日夜,時(shí)常汗多,無(wú)妨,不必服[3]。”又如萬(wàn)全:“汗者心之液也……頭汗不必治。小兒純陽(yáng)之體,頭者諸陽(yáng)之會(huì),心屬火,頭汗者,炎上之象也。故頭汗者,乃清陽(yáng)發(fā)越之象,不必治也[4]。”

然而,小兒處于平靜狀態(tài)下、適宜環(huán)境中仍汗出不止者應(yīng)受重視和干預(yù)。小兒形氣未充,膚腠不密,自我調(diào)節(jié)功能較弱,相較成人汗證,自汗盜汗同在。小兒“腎常虛”的特點(diǎn)貫穿小兒整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程以及在這一過(guò)程中一切疾病的病程,汗證亦不例外。《景岳全書(shū)·汗證》從先人“自汗者屬陽(yáng)虛,盜汗者屬陰虛”的理論出發(fā),又結(jié)合其在臨證過(guò)程中見(jiàn)到的“自汗亦有陰虛,盜汗亦有陽(yáng)虛”之實(shí)例,最后凝練總結(jié)為:“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證,不得謂自汗必屬陽(yáng)虛,盜汗必屬陰虛也[5]。”自汗、盜汗之中各有陰陽(yáng),以脈證察有火無(wú)火是本于陰陽(yáng)的辨證方法[6]。本文總結(jié)景岳這一辨證方法與小兒“腎常虛”之特點(diǎn),從腎陰陽(yáng)失調(diào)論治小兒汗證。

1 從腎論治汗證的源流及病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)小兒汗證闡釋豐富,兒科鼻祖錢(qián)乙在《小兒藥證直訣》中首次完整記錄了小兒汗證,并提出以益黃散溫中散寒,健脾理氣,治療脾胃虧虛汗證:“睡而自汗出,肌肉虛也。”“上至項(xiàng),下至臍,此胃虛。當(dāng)補(bǔ)胃,益黃散主之[7]。”但長(zhǎng)期以來(lái),各代醫(yī)家治療小兒汗證多從肺脾入手,治療上以固表止汗,健脾益氣為法[8],從腎論治小兒汗證較分散,未成系統(tǒng)。如曾世榮《活幼心書(shū)》將小兒汗證獨(dú)列,強(qiáng)調(diào)從臟腑辨證入手,病位重視心、肝、脾、肺,以陰陽(yáng)為綱,瀉實(shí)補(bǔ)虛,于五臟之中唯獨(dú)未提及腎臟。

然而腎陰陽(yáng)失調(diào)都會(huì)引起汗證。《素問(wèn)》之《水熱穴論》《臟氣法時(shí)論》《經(jīng)脈別論》已經(jīng)提出“勇而勞甚則腎汗出。”“腎病者,寢汗出,憎風(fēng)。”“持重遠(yuǎn)行,汗出于腎。”若腎陽(yáng)不足,氣化失司,津氣循環(huán)周流的平衡狀態(tài)被破壞,加之衛(wèi)陽(yáng)失固,肌膚孔竅開(kāi)闔異常,汗液可從玄府溢出,此即景岳所謂“無(wú)火汗出者”;若腎陰虧虛,陰虛不能涵陽(yáng),虛陽(yáng)亢動(dòng)而上蒸,血液受蒸而妄動(dòng),津液被迫出體外,景岳“有火汗出者”是謂。

《醫(yī)碥·汗》:“汗者,水也,腎之所主也。內(nèi)藏則為液,上升則為津,下降則為尿,外泄則為汗。”腎主水,汗亦為腎所主,一身之陰液受陽(yáng)氣蒸發(fā)則外泄為汗。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”《靈樞·五癃津液別》:“水谷入于口,輸于腸胃,其液別為五,天寒衣薄則為溺與氣,天熱衣厚則為汗。”腎主蟄伏封藏,固護(hù)人體精微物質(zhì)。水谷入腸胃后,津液各行其道;腎主水,主玄府汗孔,調(diào)節(jié)腠理開(kāi)閉,腠理開(kāi)則為汗,閉則為尿,通過(guò)調(diào)節(jié)水液代謝途徑,維持津液正常運(yùn)行。

至于明清,腎臟在汗生成、固攝過(guò)程中的作用方被重新提出和重視。張景岳認(rèn)為元?dú)庹诿T(mén),根據(jù)性質(zhì)和功能分為元陰及元陽(yáng),兩者互根互用[9]。在此基礎(chǔ)上,陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·自汗盜汗》進(jìn)一步說(shuō)明:“汗以元?dú)鉃闃袡C(jī)”。汗為腎所主,汗以腎之元?dú)鉃闃袡C(jī),故腎之元?dú)庠谡{(diào)節(jié)汗的排泄上有著重要作用。王燕昌《王氏醫(yī)存》云:“五臟皆有汗……心虛則頭汗,肝虛則脊汗,腎虛則囊汗,肺虛則胸汗,脾虛則手足汗”,治療汗證可根據(jù)出汗所屬部位及兼癥來(lái)辨明臟腑虛實(shí)。

2 汗從腎治的治法

小兒稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng),在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中臟腑氣血津液漸漸充沛,功能逐步完善。先天稟賦不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、治療失當(dāng)、久病傷及氣陰等都易導(dǎo)致陰陽(yáng)偏頗。李國(guó)芳等[10]對(duì)小兒汗證的古代文獻(xiàn)研究結(jié)果亦表明,小兒汗證為陰陽(yáng)違和所致,以虛證為多,如機(jī)體氣血調(diào)和、陰平陽(yáng)秘則自然不病。而一身之陰陽(yáng)原根于腎之陰陽(yáng)。對(duì)于小兒,萬(wàn)全總結(jié)小兒五臟病理特點(diǎn),認(rèn)為小兒體質(zhì)“腎常虛”。小兒筋脈骨肉未充,陰常不足,稟受先天之精未充,需后天水谷之精化生培補(bǔ),故腎常不足[11]。腎元為生命的本源,鼓舞后天人體生長(zhǎng),先天不足者,宜幼時(shí)培補(bǔ),強(qiáng)建根基。張景岳提出治療小兒汗證宜予培補(bǔ)。其每于小兒汗出之甚者,“以人參一錢(qián)許,煎湯與服,當(dāng)夜即止。”這是基于景岳認(rèn)為小兒雖因血?dú)馕闯涠嘤泻钩?但汗出過(guò)多亦反應(yīng)出其氣分之虛甚于常兒。這一培補(bǔ)治療的著眼點(diǎn)和受益處主要并不在于當(dāng)下,而是應(yīng)當(dāng)以遠(yuǎn)期觀之:“正恐他日之強(qiáng)弱未必不由乎此,所以培補(bǔ)之功原不可少。”

2.1 滋養(yǎng)腎陰,瀉火除熱 小兒形氣未充,五臟六腑成而未全,臟腑功能尚未成熟。腎精不足,腎不能化氣行水,水液停聚。若又腎陰不足,內(nèi)生虛火,虛火迫津液外泄則為汗。治療小兒虛性汗證當(dāng)以治腎為根本,以六味地黃丸治之。六味地黃丸方中以地黃滋陰補(bǔ)髓,山茱萸滋腎固攝,山藥滋補(bǔ)脾陰,先后天兼顧。澤瀉、丹皮、茯苓泄?jié)彡帯⑶逄摶?補(bǔ)而不滯。

李東垣在《蘭室秘藏》中稱(chēng)當(dāng)歸六黃湯為“治盜汗之圣藥”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)腎陰虧虛,不能固藏汗液而盜汗者,亦用當(dāng)歸六黃湯滋陰清熱。

當(dāng)歸六黃湯全方以生地、熟地補(bǔ)腎中之陰,黃柏苦寒清熱兼堅(jiān)腎陰,當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血,黃芩、黃連清肝肺之熱,黃芪益氣固表止汗。全方滋陰養(yǎng)血與瀉火除熱并施,育陰與固表并舉,使陰平陽(yáng)秘。

溫?zé)嶂耙缀年幰?葉天士有言:“熱邪不燥胃津,必耗腎液”。病久傷及腎陰,久病更要滋補(bǔ)真陰。汗證見(jiàn)熱自陰來(lái),熱邪伏于陰分,常選青蒿鱉甲湯,滋陰透邪并舉,標(biāo)本兼顧[12]。汗者,陰之形也;五液者,腎之所主也。有形之陰外泄則必然傷陰損液,可予三甲復(fù)脈湯育陰潛陽(yáng)、生津止汗。腎水既滋、化源得續(xù),營(yíng)衛(wèi)充實(shí)則汗自不妄泄[13]。

2.2 溫補(bǔ)腎陽(yáng),納氣止汗 在有關(guān)小兒汗證的古代文獻(xiàn)記載中,因腎陽(yáng)虛而異常汗出者較少被提及。然而在近年來(lái),冷飲、空調(diào)、抗生素濫用等致病因素出現(xiàn)的頻率大幅增加,往往導(dǎo)致小兒出現(xiàn)惡風(fēng)寒、四肢冰冷等癥狀,提示與陽(yáng)氣被耗或腎陽(yáng)不足有關(guān)。

《靈樞·師傳》篇曰:“腎者主為外”;《靈樞·五癃津液別》:“腎為之主外”。高炳愛(ài)[14]結(jié)合《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提出的“衛(wèi)出于下焦”與《靈樞·邪客》“衛(wèi)氣者……常從足少陰之分間,行于五臟六腑。”之說(shuō),闡明衛(wèi)氣衛(wèi)外功能的強(qiáng)弱是由腎之盛衰決定。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》:“太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”開(kāi)溫陽(yáng)止汗法之先河。太陽(yáng)病發(fā)汗后,陽(yáng)氣隨汗外泄,表腠失固,汗出不止。經(jīng)以桂枝湯祛風(fēng)解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加附子溫腎壯陽(yáng),固陽(yáng)以攝陰。是謂:“精因氣而虛者,自當(dāng)補(bǔ)氣以生精。”

各類(lèi)汗證在治療時(shí)均應(yīng)兼顧腎氣。小兒汗證多因其形體未壯、元?dú)馕闯涠?故張景岳提出以獨(dú)參湯為治療小兒汗證之常法。元?dú)鉃楹怪畼袡C(jī),亦為津液運(yùn)轉(zhuǎn)氣化之樞機(jī)。一身津液代謝、氣化都賴(lài)腎元溫養(yǎng)、腎氣斂納。腎有所納,則元?dú)馀c胸中之宗氣得以潛沉,津隨氣斂,陰同津存。津液運(yùn)行氣化正常,則無(wú)異常汗出。溫腎固攝法即為斂納氣津之本法。四川省名中醫(yī)常克治療小兒汗證后期,無(wú)明顯熱象、無(wú)痰濕等實(shí)邪時(shí),常在辨證論治基礎(chǔ)上加攝腎湯補(bǔ)腎助陽(yáng),固澀汗液。小兒腎臟成而未全,攝腎湯選用桑螵蛸、益智仁補(bǔ)腎助陽(yáng)固精,金櫻子、菟絲子味酸澀,益收斂固澀之效,潼蒺藜味苦溫,斂精止遺又兼破積聚、瀉濕祛風(fēng),使經(jīng)脈通暢,補(bǔ)澀不至于呆滯。在此基礎(chǔ)上,若見(jiàn)小兒舌淡紅質(zhì)嫩,遇體虛畏寒惡風(fēng)者,可再加附片、肉桂溫陽(yáng)散寒;常流清涕者加覆盆子補(bǔ)腎攝涕[13]。

3 典型病案

患兒男,6歲。2021年10月25日因“自汗多半年余”就診,汗出以頸背部為主,活動(dòng)后加重。素體易外感,生長(zhǎng)較慢,體型偏瘦,低于同齡兒童,無(wú)惡寒發(fā)熱、咳嗽等不適,納眠便可。舌紅少津,以舌尖部為甚,舌苔薄,脈細(xì)數(shù)。此腎陰虧虛,失于固攝之證。以酸柏地黃丸合攝腎湯為主方,加宣肺疏風(fēng)藥。具體處方:木蝴蝶、蜂房、山茱萸、澤瀉各5 g,蟬蛻、僵蠶、牡丹皮各6 g,酸棗仁10 g,柏子仁、熟地黃、山藥、茯苓、金櫻子、菟絲子、益智仁各8 g,桑螵蛸、浮小麥、鉤藤、牡蠣各12 g,6劑,水煎服,一日一劑,一日三次,每次100 mL。

2021年11月1日二診。患兒出汗量明顯減少,效不更方,予3劑,藥盡后復(fù)診,自汗明顯減少。

4 討論

腎主水,腎陰虧虛,陰虛不能涵陽(yáng),動(dòng)則陽(yáng)氣亢旺,蒸津液外出。自汗病久損傷精微物質(zhì),生長(zhǎng)發(fā)育受礙,腎陰更虛。腎主生長(zhǎng)發(fā)育,汗出與腎陰虧虛互為因果,本案患兒舌紅少津及脈細(xì)數(shù)皆為陰虛之象,當(dāng)滋補(bǔ)腎陰、固攝止汗。酸柏地黃丸以六味地黃丸為主方滋補(bǔ)腎陰,加牡丹皮、酸棗仁、柏子仁滋陰清熱止汗。以菟絲子、益智仁溫補(bǔ)腎陽(yáng),桑螵蛸、金櫻子、浮小麥、牡蠣增強(qiáng)固攝止汗之效。患兒舌尖紅,平時(shí)易感受風(fēng)邪,以木蝴蝶、蜂房開(kāi)宣上焦,蟬蛻、僵蠶疏散風(fēng)邪。

小兒屬純陽(yáng)之體,又屬木,肝常有余,疏泄失常,氣機(jī)紊亂,故見(jiàn)多汗[15]。以鉤藤平肝潛陽(yáng),損其有余之肝陽(yáng),阻其發(fā),減其汗。患兒腎陰充盛,腎陽(yáng)能固攝汗液,則自汗自止。

陳文中言:“小兒……榮衛(wèi)氣血皆未堅(jiān)固,譬如草木茸芽之狀。”小兒猶如草木,少有堅(jiān)實(shí)者,看似純陽(yáng)之體,實(shí)則臟腑嬌嫩,形氣未全,陽(yáng)氣更易受損[16]。隨著社會(huì)精神文明發(fā)展,喂養(yǎng)起居、地域環(huán)境等因素也會(huì)影響小兒體質(zhì),家庭、學(xué)業(yè)、同輩等諸多壓力也會(huì)造成小兒身心疲憊,陽(yáng)氣耗散。濫用抗生素或過(guò)用苦寒藥易傷其正氣,導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡。腎元不足,玄府失調(diào),樞機(jī)不利則汗液外泄。本例患兒乃腎陰虧虛體質(zhì),為稟賦不足加之久病傷陰,腎陰虧虛,虛火迫津外泄為汗。診斷為小兒汗證,患兒汗出以頸背部為主,活動(dòng)后加重。素體易外感,生長(zhǎng)較慢,體型偏瘦,低于同齡兒童,無(wú)惡寒發(fā)熱、咳嗽等不適,納眠便可。舌紅少津,以舌尖部為甚,舌苔薄,脈細(xì)數(shù),故辨證為腎陰虧虛,腎陽(yáng)不固證。小兒汗證應(yīng)追本溯源,重視腎元根本。小兒對(duì)癥狀表述不清,醫(yī)者常以舌脈及其他癥狀來(lái)辨別陰陽(yáng)虧虛。同時(shí)不忘考慮現(xiàn)代社會(huì)背景,在胎養(yǎng)乳食、起居看護(hù)等各方面指導(dǎo)患者家屬,時(shí)時(shí)固護(hù)元?dú)?使腎元充沛。

5 結(jié)語(yǔ)

腎者精之處也,為封藏之本。腎主水液代謝,主導(dǎo)汗液生成、排泄。小兒形氣未充,汗出過(guò)多易耗傷氣血津液。小兒臟腑成而未全,不能化氣行水,固攝津液。調(diào)節(jié)腎之陰陽(yáng),補(bǔ)益腎氣,強(qiáng)健根本,小兒腎元充沛,陰陽(yáng)調(diào)和,則腠理密固,汗液自然收斂。