頸胸交界椎管溝通性腫瘤切除術后并發中樞神經系統感染患者的護理

吳泠逸,周 娜,徐亦虹,潘紅英,居 敏,何雪花

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016

椎管內外溝通腫瘤常通過椎間孔溝通椎管內外,呈“啞鈴狀”結構,以神經鞘瘤多見,約占椎管腫瘤的15%～38%[1]。位于頸胸交界處椎管內外溝通性神經鞘瘤比較少見,該腫瘤椎管外部分可以無限增長至胸膜腔內,引起嚴重的神經壓迫以及呼吸困難癥狀[2-4]。由于腫瘤位置特殊,其手術難度大,易損傷大血管、神經而造成嚴重并發癥,往往需要胸外科、脊柱骨科、血管外科等多科協作完成治療。腦脊液漏是椎管內腫瘤手術的常見并發癥,發生率為2%～20%[5]。腦脊液漏不但影響切口愈合,而且污染的腦脊液經瘺管逆流會增加感染的機會,并發中樞神經系統感染可導致患者嚴重的神經功能障礙,甚至死亡。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于2022年1月收治1例頸胸交界椎管內外溝通性神經鞘瘤胸腔巨大占位合并肺不張患者,于一期多節段切除椎管內腫瘤術后1周并發腦脊液漏中樞神經系統感染,病情危重,經過積極的救治和護理,患者痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者,女,53歲,劍突下陣發性絞痛20 d,每次疼痛數小時,偶有胸悶。頸椎增強MRI提示:左頸根部至胸腔巨大占位(最大橫截面85 mm×79 mm)、右頸根部腫塊,神經鞘瘤考慮。胸椎增強MRI提示:頸胸腰段椎管髓外膜內多發結節,左頸根部至胸腔、左側豎脊肌占位。以“椎管內占位性病變、胸腔占位”于2022年1月6日收治神經外科病房。

1.2 治療及轉歸

入院后患者劍突下仍陣發絞痛(疼痛數字分級評分3～4分)、左肩活動受限,予曲馬多緩釋片、氨酚雙氫可待因片和氟比洛芬貼膏控制疼痛,同時,完善術前檢查。因合并胸腔巨大占位,手術風險高,經神經外科、胸外科、心臟外科、骨科和血管外科醫生多學科會診討論后計劃分期切除腫瘤,在排除手術禁忌后,于1月10日在全身麻醉下行一期手術。手術方案:電生理監測下行C6～C7,T6～T7硬脊膜下病損切除術+T10～T11脊髓髓內病損切除術+椎板切開減壓術+脊髓和神經根粘連松解術。患者術中出血350 mL,手術660 min,術后當日送麻醉復蘇室復蘇過程中出現氧合欠佳,帶氣管插管轉送ICU監護,胸部CT提示左側少量氣胸伴左下肺持續肺不張。醫囑予萬古霉素聯合哌拉西林他唑巴坦抗感染,輸新鮮冰凍血漿糾正低蛋白血癥,氨溴索聯合霧化吸入化痰,護胃、營養神經等對癥治療。術后第3天,切口出現腦脊液漏,醫生再次予局部縫合。術后第6天,患者病情惡化,出現呼吸急促、煩躁、痰多,血氣分析提示氧合指數224 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),予氣管插管下纖維支氣管鏡下吸痰。術后第7天,患者因持續高熱不退(38.7～39.3℃),經多學科討論后,行腰椎穿刺,確診并發中樞神經系統感染,予調整抗生素為萬古霉素聯合美羅培南抗感染治療。急診行腰大池引流術,置管期間患者腰大池引流管穿刺點反復滲液,多次縫合換藥。經過治療和護理,患者體溫恢復正常,腦脊液白細胞從1 134.0/μL下降至 38.0/μL,超敏C反應蛋白降至4.0 mg/L,白細胞降至6.0×109/L,予拔除腰大池引流管,術后第18天切口拆線,患者無發熱、頭痛頭暈等不適,于術后第20天出院。出院10 d后,患者再次入院,由胸外科聯合介入科、頭頸外科行二期胸腔部分腫瘤切除術。2022年4月電話回訪,患者恢復良好。

2 患者不同階段護理難點分析

2.1 難點1

患者行椎管內多節段病灶同期切除術,手術切口創面較大(后頸部切口長約15 cm,背部切口長約15 cm),增加切口感染和腦脊液漏的發生風險。同時,患者切口位于后頸部及背部,頸部褶皺多導致切口扭曲狀,增加切口滲液風險,佩戴頸托也不利于切口的觀察,增加了切口評估難度;且患者平臥時后背切口易受壓,影響切口血供,不利于切口愈合。護理重點:做好術后切口的動態評估,早期識別切口腦脊液漏、中樞神經系統感染,并積極開展針對性護理。

2.2 難點2

患者椎管術后腦脊液漏合并中樞神經系統感染,雖然實施持續腰大池引流可將感染的腦脊液引流到體外,但置管后也增加了管道繼發中樞神經系統感染的風險。同時,患者腦脊液微量蛋白含量高(882.0 mg/L)易附著在引流管壁,導致引流不暢、堵管、置管口滲液等問題。護理重點:有預見性地制定腰大池引流管堵管護理計劃并實施,降低導管留置引起繼發中樞神經系統感染。

2.3 難點3

肺不張早期活動護理方案與椎管術后活動受限之間管理矛盾。患者胸腔巨大占位,肺部基礎條件差,術前存在一定程度的通氣障礙,在手術麻醉時間長以及術后氣道分泌物的增多和切口疼痛的多重因素影響下,術后持續性肺不張,胸腔空間不足原有的1/2。早期活動(術后24～48 h)是肺復張的關鍵[6],但因該患者瘤體過大,伴后枕部胸椎骨質破壞,極大影響了脊柱的穩定性,術后為避免脊髓繼發損傷,醫囑要求絕對臥床,床頭抬高小于30°,這進一步限制了胸部活動,導致潮氣量減少,加重左肺不張。且患者因疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽,引起排痰困難癥狀,加重了肺部并發癥。護理重點:在體位受限情況下促進肺復張,做好個體化疼痛管理。

2.4 難點4

患者留置腰大池引流管,臥床時間久,活動量少,胃納差,術后存在嘔吐和食管反流現象,加上患者術后機體消耗大,存在低蛋白血癥,貧血和中度營養不良,這些癥狀不糾正,將影響切口愈合,導致與切口愈合延遲相關的并發癥。護理重點:開展臥床患者營養階梯支持方案,糾正低蛋白血癥、貧血和中度營養不良。

3 護理

3.1 切口腦脊液漏并發中樞神經系統感染護理

3.1.1術后切口的動態評估及護理

本例患者切口位置具有特殊性,且患者切口創面大,術后持續高熱、出汗,切口敷料潮濕有繼發細菌感染的風險。針對以上風險,基于患者平臥位頸椎結構穩定狀態下,術后不使用頸托,協助其平臥時使用U型枕,每2 h翻身,減少切口受壓時間,促進切口愈合。給予切口下方墊中單,保持切口干燥,有助于對切口滲血、滲液和漏液進行觀察,班班更換中單并重點記錄后頸部和背部敷料情況,特別是患者術后疼痛、高熱降溫后出汗較多時,一旦發現敷料和中單潮濕,立即予更換并評估切口周邊皮膚。患者術后皮下引流量多,第1天頸段引流管引出205 mL淡血性液,胸背段引流管引出90 mL暗血性液體。醫生考慮引流液主要成分為腦脊液,引流過多會導致低顱壓,有繼發顱內出血的風險,因此術后第2天予拔除兩根引流管。拔管后24 h內,護士密切關注患者拔管處切口附近有無腫脹、切口周邊有無波動感、切口敷料是否潮濕,以便及時發現拔管后有無皮下積液或切口腦脊液漏。拔管后第2天,護士查房發現患者后頸部切口敷料和中單出現無色潮濕,立即報告醫生;醫生查看敷料發現引流管拔管處可見清亮液體流出,考慮切口腦脊液漏,予局部縫合,聚維酮碘紗布覆蓋,每日換藥,后續無敷料滲液現象。

3.1.2腰大池引流管護理

患者腦脊液微量蛋白含量高,引流管容易堵管,為降低繼發感染風險,預見性做好引流管護理。第一,患者術中采用皮下隧道技術,利用3M貼對引流管體外部分進行“T”型粘貼加固,疊加腹帶保護,以減少引流穿刺部位腦脊液漏、引流管移位脫出等狀況的發生[7]。第二,加強管道巡視,密切觀察背部敷料是否干潔,引流管有無液體引出或引流管內液平面是否隨呼吸、脈搏波動等,以便及時發現管腔堵塞。第三,關注引流高度,通過調節高度差,維持腰大池引流速度在5～15 mL/h[8];注意觀察引流液顏色、性狀和量,并及時留取引流液標本監測感染指標,當腦脊液性狀由清亮再度轉變為渾濁時,需警惕逆行性感染的發生。第四,對患者家屬采用回授式床邊宣教方式,以確保患者家屬知曉保持引流系統密閉以及防止引流液逆流的重要性,防止其在照護期間隨意抬高引流管袋致引流液逆流引起感染。本例患者行腰大池引流術后當天體溫即恢復正常;置管后第3天,護士發現腰大池引流管置管處敷料滲濕,報告醫生后予床邊換藥,考慮引流效果欠佳予調低腰大池引流高度,在嚴密觀察下,適當增加每日腦脊液的引流量,增加引流量至200～350 mL/d,保持引流通暢;置管第9天,感染得到有效控制,腦脊液白細胞從1 134.0/μL下降至38.0/μL,頭痛緩解,軀體舒適度提升。

3.2 體位受限狀態下肺不張的呼吸道管理

患者胸腔巨大占位,肺部基礎條件差,神經外科醫護采取與麻醉科、康復科合作的模式,在圍手術期全程進行預防肺不張的管理,根據患者通氣障礙進行多方合作,制定肺不張預防策略。麻醉師完善麻醉風險評估,康復醫學科醫生行心功能、肺功能康復評定并與床邊護士討論呼吸功能鍛煉措施,然后由護士制定具體實施計劃。術前每天2次練習腹式深呼吸和有效咳嗽以及正確使用呼吸訓練器,以改善呼吸排痰功能。實施過程中護士及時評估患者呼吸功能鍛煉技巧的掌握情況。術后患者出現持續肺不張,該階段保證健側肺的有效通氣,預防和糾正低氧血癥是重點。予面罩濕化吸氧6 L/min,改善低氧癥狀。床邊護士每班聽診患者呼吸音,評估患者呼吸的型態、頻率,痰液黏稠程度、排痰能力,每小時關注患者呼吸困難程度及氧合情況。患者右側臥位自覺氣急明顯,胸部有緊箍感,經常處于左側臥位。為更好地改善患者肺部通氣功能,協助其采用抬高床頭30°的體位,增加潮氣量利于換氣,避免長時間患側臥位影響肺復張。從術后第1天起,指導患者每2 h進行腹式深呼吸鍛煉呼吸功能,每次持續5 min;輔以2次/d布地奈德福莫特羅粉吸入,3次/d異丙托溴銨溶液+布地奈德混懸液霧化治療進行日常化痰輔助治療。同時利用復合序貫排痰法排除肺部濃痰,促進肺復張。因患者術后頸椎穩定性受影響,為避免操作不當導致頸髓神經功能惡化,翻身拍背前先為患者佩戴頸托,霧化后協助患者進行局部病灶部位叩拍,叩拍后協助患者保持左肺葉處于高位利于重力作用體位引流,并協助排痰,囑患者進行深吸氣后屏住呼吸,用力將氣管深處的痰液咳出,3次/d,15～20 min/次。術后第3天逐步抬高床頭至60°,每天上午、下午在佩戴好頸托和胸帶狀態下保持坐位半小時,使用呼吸功能鍛煉儀,每次鍛煉5～10 min,以不疲勞為準,記錄目標肺活量數值,循序漸進練習。同時,關注患者進食、飲水時是否發生嗆咳,避免誤吸加重肺不張。術后第10天,患者呼吸功能較前恢復,胸部CT顯示肺不張好轉,胸腔積液較前吸收,改鼻導管吸氧3 L/min;術后第18天停止吸氧,患者血氧飽和度維持正常,無胸悶氣急不適。

3.3 個體化疼痛管理

疼痛是多發性神經鞘瘤患者最常見的起始癥狀,充分止痛促進患者康復是該類疾病對癥治療的要點[9]。術前,患者劍突下陣發性絞痛,疼痛數字評分3～4分,睡眠指數6分,予曲馬多緩釋片+氨酚雙氫可待因片控制疼痛后,止痛效果欠佳,予加用加巴噴丁膠囊控制神經性疼痛干預后,患者疼痛數字評分為2分,睡眠指數3分,較前改善。術后采用多學科疼痛管理方式,由麻醉師制定個體化鎮痛方案,給患者提供經靜脈自控鎮痛泵使用;疼痛高級臨床專科護士每天對患者進行隨訪,評估鎮痛效果,并記錄是否發生惡心、嘔吐、鎮靜過度等不良反應。護士每4 h觀察并記錄鎮痛泵是否處于功能狀態、輸注的藥液量、疼痛數字評分和鎮靜程度。術后第2天因拔除引流管及頻繁更換體位等原因導致患者疼痛較前明顯增加,鎮痛泵24 h內應用達到32 mL,護士密切關注有無鎮靜過度出現呼吸抑制。術后第3天,患者疼痛緩解,睡眠指數2分,予停止鎮痛泵使用。

3.4 實施營養階梯支持方案

圍手術期營養支持不但可以改善外科臨床結局,而且減少感染性并發癥發生率及病死率[10]。患者入院后即用營養風險篩查2002評估營養狀況,評分為0分,BMI 22.7 kg/m2,術前食欲正常,營養評定為無營養風險,暫不需要進行臨床營養支持。患者術后機體消耗較大,術后血常規顯示血紅蛋白從141 g/L進行性下降至76 g/L,白蛋白從45.5 g/L降至25.6 g/L,提示中度營養不良,結合實驗室檢查結果,制定以糾正低蛋白血癥和貧血為主的營養階梯支持方案。第一階段:術后第1天恢復口服營養及補充蛋白質,攝入能量的目標量為25～30 kcal/(kg·d)、攝入蛋白質的目標量為1.5～2.0 g/(kg·d)[10],根據患者實際能量需求針對性設計食譜,每班評估患者食物攝入情況,詳細記錄出入量。患者術后第1天進食半流質,約2/3份量,遵醫囑予補充低脂性營養粉劑,每天3次,每次1包(40 g);醫院食堂根據營養師計劃,每日配送5次半流質飲食,以確保達到少食多餐,促進患者營養物質吸收及降低胃腸功能負擔的目標。第二階段:患者進食量小于營養師計劃的60%,口服量無法滿足能量需求。經營養師、床邊護士與主管醫生討論后,在食療基礎上附加腸外營養支持 4 d。經口服營養、腸外營養相結合的營養支持方案后,患者精神狀態恢復,無嘔吐、腹痛等不適,術后2周血紅蛋白升至105 g/L,白蛋白升至34.8 g/L;危重癥營養風險評分3分,提示較低營養不良風險。

4 小結

本例患者頸胸交界多發占位行手術治療后并發中樞神經系統感染威脅生命,護士在第一時間觀察到切口滲液征象,及時向醫生報告,采取干預措施,做好腰大池引流管護理,避免中樞神經系統感染進一步擴大,有效防止全身感染的發生,也保證了患者生命安全;同時,在術后提供全面、專業的護理,重視氣道管理,加強生命體征及氧合監測,避免腦組織和全身組織低氧,動態關注實驗室各相關指標的變化,完善個體化疼痛管理、營養支持,保證了患者心身的全面康復。