耐藥結核病經濟負擔研究進展

王泊寧 李濤 陳偉

結核病是由結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)感染引起的一種慢性傳染性疾病。耐藥結核病是指結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實在一種或多種抗結核藥物存在時仍能生長。耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)是指MTB對包括異煙肼、利福平在內的至少兩種以上的一線抗結核藥物同時耐藥?？菇Y核藥物幾乎與耐藥結核病相伴而生,隨著時間推移和新藥應用,病原體耐藥性不斷提高,導致了結核病的難以控制[1]。

世界衛生組織(WHO)發布的《2022年全球結核病報告》[2]指出,2021年全球新發結核病患者1060萬例,發病率134/10萬,中國新發結核病患者78萬例,發病率55/10萬;全球耐藥結核病[包括MDR-TB與利福平耐藥結核病(rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB)新發病例45例,較2020年增長3.1%,發病率5.7/10萬,估計19.1萬人死于MDR/RR-TB,中國耐藥結核病(包括MDR/RR-TB)新發患者3.3萬例,較2020年下降8.3%,發病率2.3/10萬;2021年全球用于中低收入國家的結核病診斷、治療和預防服務的支出約為54億美元,其中20億美元用于耐藥結核病的診斷和治療(包括住院和門診治療);中國用于結核病診斷、治療和預防服務的支出約為7.92億美元。2014年一項系統綜述顯示,結核病診斷和治療的經濟負擔很高,而且在同一環境下的個人之間和不同環境下的個人之間,經濟負擔差異很大,總費用占患者年收入的58%(5%～306%)[3];由于耐藥結核病患者的治療周期延長了3～4倍,預計這些費用將高于其他結核病患者。由此可見,耐藥結核病的肆虐給患者、家庭和社會都帶來了沉重的經濟負擔。筆者以耐藥結核病的經濟負擔為切入點對經濟負擔進行綜述。

一、疾病經濟負擔相關概念

疾病經濟負擔(economical burden of disease)[4]是指由于疾病、失能(殘疾)和早死給患者、家庭和社會帶來的經濟損失,以及為了防治疾病而消耗的衛生經濟資源,它針對人群由于疾病所引起的經濟耗費或經濟損失進行測算和分析,從而在經濟層面上研究或比較不同疾病對人群健康的影響。

疾病經濟負擔包括用于量化住院、門診和其他類型護理的直接疾病經濟負擔,因長期康復、暫時或終身殘疾和死亡導致的生產力損失所造成的間接疾病經濟負擔,以及無形疾病經濟負擔[5]。

1.直接疾病經濟負擔：是指直接用于預防和治療疾病的總費用,包括個人、家庭和社會用于疾病和傷害預防、診治及康復過程中直接消耗的各種費用[6]。直接經濟負擔分為直接醫療經濟負擔和直接非醫療經濟負擔。直接醫療經濟負擔是指在醫藥保健部門購買衛生服務所消耗的經濟資源,主要包括門診費(如掛號費、檢查費、處置費、急診費等)、住院費(如手術費、治療費)和藥物費及其他防治疾病的費用。直接非醫療經濟負擔是指在非衛生保健部門所消耗的經濟資源,或在治療疾病過程中支持性活動的費用和疾病導致的財產損失,包括和疾病有關的營養費、交通費、住宿費、膳食費、陪護費和財產損失費等。對直接經濟負擔的計算可采用上下法或分布模型法進行計算[4]。

2.間接疾病經濟負擔：是指由于發病、傷殘(失能)和過早死亡給患者本人和社會所帶來的時間及勞動力損失而導致的經濟負擔[4],包括：(1)因疾病、傷殘和過早死亡所損失的勞動時間;(2)由于疾病和傷殘導致個人工作能力和效率降低而造成的損失;(3)患者的陪護人員損失的工作時間;(4)疾病和傷殘對于患者本人及家屬所造成的沉重的精神損失等?？傮w來說,間接經濟負擔=減少的工作時間×單位時間創造的價值[6]。對間接經濟負擔的計算可采用人力資本法、支付意愿法或傷殘調整壽命年等指標綜合進行計算。

3.無形經濟負擔：也叫無形損失,是指患者及親人因疾病在心理上、精神上和生活上遭受的痛苦、憂慮,以及生活不便、悲哀、社會隔離等生活質量下降而產生的無形損失[6]。對于無形經濟負擔的測量較為主觀且難以獲取,因而它們通常不包括在疾病成本研究中。

4.災難性衛生支出(catastrophic health expenditure)：是指在一定時期內,當家庭必須通過減少必要性生活開支以支付醫療費用時,通常事先選定一個界定標準,醫療衛生支出占家庭支付能力超出所界定的標準,這種支出可以被界定為災難性的[7]。當一個家庭因為支付醫療衛生費用而導致家庭整體經濟水平低于貧困線,則認為該家庭發生了因病致貧。目前,對災難性衛生支出的定義全球尚未達成共識;2019年WHO將災難性衛生支出定義為自付用于結核病治療的費用占家庭年可支配收入(家庭非食品支出)的比例≥10%,某些研究將年總收入的20%或40%作為截斷值[8]。WHO在制定的終結結核病流行策略中,針對減少災難性衛生支出提出了關鍵目標：即到2035年受結核病影響而面臨災難性衛生支出的家庭數量減少到零。

二、耐藥結核病經濟負擔研究現狀

為落實終結結核病流行策略,掌握結核病經濟負擔現狀,WHO建議結核病高負擔國家定期進行結核病患者成本調查[9],因而耐藥結核病經濟負擔研究領域較前幾年更受關注。國內有關耐藥結核病經濟負擔的研究較少,集中于耐藥結核病患者發生災難性衛生支出比例、經濟負擔調查及影響因素分析[10-13]。而國外的相關研究則更為豐富,其研究不僅限于國家耐藥結核病總體經濟負擔,耐藥結核病患者個人經濟負擔、災難性衛生支出發生比例,還包括對耐藥結核病患者失業率、受耐藥結核病影響家庭的應對機制(如貸款、變賣家庭資產等)、患病前后貧困線以下比例、感知到的經濟影響等進行闡述[8, 14-16]。

(一)國外研究現狀

文獻檢索結果顯示,耐藥結核病經濟負擔主要以MDR-TB經濟負擔為主,多集中在中低收入國家[8, 14-15,17]。發達國家與發展中國家的耐藥結核病經濟負擔呈現較大差異,對耐藥結核病經濟負擔的研究以直接疾病經濟負擔和(或)間接疾病經濟負擔為主,有關無形經濟負擔的研究較少。

早期研究主要集中在對疾病的直接經濟負擔進行測算。2012年一項系統綜述發現,在秘魯、菲律賓,每例MDR-TB患者的治療費用分別為2423美元、3613美元,治療費用包括藥品費用、住院費用、門診費用、實驗室和其他診斷或監測檢查費用、管理和督導費用及其他費用(如藥品不良反應的治療處理、接觸者追蹤、營養支持、技術援助和培訓等),不包含間接費用[18]。隨著時間推移,大多數研究以醫院為基礎,采取整群抽樣或便利抽樣方法,計算抽樣人群產生總費用的平均值或中位數,并與人均收入或家庭收入進行比較。厄瓜多爾一項研究顯示,治療1例MDR-TB患者的平均費用為6880美元,相當于厄瓜多爾人均年收入的223%[17]。van den Hof等[19]的研究表明,MDR-TB患者產生費用的中位數在埃塞俄比亞、印度尼西亞、哈薩克斯坦分別為1838美元、2342美元、3125美元,分別相當于診斷前24.9個月、11.4個月、9.3個月的家庭收入。印度一項研究發現,耐多藥肺結核患者的平均治療費用為5723美元,廣泛耐藥肺結核患者的平均治療費用為8401美元,占家庭年收入的比例高達180.34%[20]。

部分研究在計算耐藥結核病經濟負擔的基礎上采用災難性衛生支出這一指標,以評估疾病經濟負擔的嚴重程度。在加納,MDR-TB患者的支出中位數為659.0美元,若將超過家庭年收入的20%作為發生災難性衛生支出的判定標準,則72.7%的MDR-TB患者產生災難性費用;若將閾值調整為40%,則這一比例仍高達42.3%[21]。Nhung等[22]發現,越南受MDR-TB影響的家庭平均支出4302美元,98%的MDR-TB患者家庭的疾病相關支出占其家庭年收入的20%,89%的MDR-TB患者家庭的疾病相關支出占其家庭年收入的40%。津巴布韋的一項研究顯示,MDR-TB每次發作造成總費用的中位數為3569.2(1692,5859)美元,將超過家庭年收入的20%視作發生災難性衛生支出的判定標準,MDR-TB患者發生災難性衛生支出的比例則高達90%[23]。

近幾年,一些研究使用耐藥結核病對患者失業率、患者和家庭整體收入的影響,針對耐藥結核病采取的應對機制等指標評價疾病經濟負擔的嚴重程度。2018年埃塞俄比亞的一項研究顯示,每例MDR-TB患者的診斷和治療總費用為1378美元,其中74%的患者失去了工作,66%的患者經歷了家庭收入損失,為了支付高額費用,45%的患者選擇出售或出租某種類型的財產,41%的人選擇貸款[24]。加納一項研究表明,47%的患者無法僅靠現有收入支付結核病治療費用,不得不依靠儲蓄、借款或出售資產(統稱為應對策略)支付結核病相關護理費用[21]。Florentino等[15]發現,菲律賓耐藥結核病患者的平均總費用高達2919.5美元,是普通結核病患者費用的5倍多,其中44.4%的耐藥結核病患者動用儲蓄、貸款或變賣家庭資產來應對耐藥結核病治療帶來的經濟方面影響,在治療期間,生活在貧困線以下(每天生活費低于1.9美元)的家庭比例從65.9%(診斷前)增加到88.1%(訪談時),失業率從45.3%上升到80.0%,幾乎翻了一番,超過2/3(71.5%)的家庭報告說,耐藥結核病對其家庭產生了中度、嚴重或非常嚴重的經濟影響。

此外,耐藥結核病經濟負擔在發達國家與發展中國家間存在顯著差異;無論是直接疾病經濟負擔還是間接疾病經濟負擔,發達國家均高于發展中國家。西班牙一項研究調查了耐藥結核病患者的直接費用,包括治療期間的實驗室檢查費用、藥品費用、住院費用和門診費用,其中MDR-TB患者的直接費用為60 306歐元,XDR-TB患者的直接費用為98 996 歐元[25]。歐盟一項研究表示歐盟18個國家(均為發達國家)每例MDR-TB患者的平均總費用為57 213歐元,XDR-TB患者為170 774歐元[26]。Feuth等[27]研究發現,根據WHO 2019年指南推薦的治療方案進行治療,愛沙尼亞使用常規方案治療的MDR-TB患者平均總費用為21 631歐元,使用替代方案治療的平均總費用為21 380歐元;芬蘭MDR-TB患者使用常規治療方案平均花費196 213歐元,使用替代方案平均花費146 018歐元。韓國的一項研究表明,2014年至2017年,MDR-TB人群的經濟負擔分別為4.1344億美元、3.825億美元、3.7646億美元和4.0814億美元[28]。這些國家或地區耐藥結核病患者的費用遠超過發展中國家或地區的費用。

(二)國內研究現狀

目前國內關于耐藥結核病經濟負擔的研究文獻較少,主要是關于MDR-TB患者經濟負擔的研究,也有少量關于RR-TB患者經濟負擔的研究。朱磷揚等[11]在連云港市開展的一項關于RR-TB患者經濟負擔的研究發現：在直接醫療費用中,門診費用中位數為2000元,自付費用1500元;住院費用中位數為6900元,自付費用1500元;直接非醫療費用中,交通費、食宿費中位數分別為400、450元;間接費用中位數為500元。廣東省一項研究發現,MDR-TB患者的平均總經濟負擔為5.96萬元,其中平均直接經濟負擔3.70萬元,平均間接經濟負擔2.26萬元[29]。張加勝[30]對來自內蒙古、河南、江蘇的38例MDR-TB患者的醫療支付費用情況進行調查分析,總費用中位數為7720元(300～60 000元)。熱孜亞木[31]以新疆某?？漆t院作為研究現場進行疾病經濟負擔分析,2013年至2017年住院耐藥肺結核患者人均住院費用為14 428.30元,其中MRD-TB患者人均住院費用(19 949.55元)最高。閆赟[32]選擇5座城市中的結核病?？漆t院作為研究現場,發現MDR-TB患者抗結核治療的總費用為22 500元。

部分研究在計算耐藥結核病經濟負擔的基礎上采用災難性衛生支出這一指標,以評估疾病經濟負擔的嚴重程度。寧波市調查利福平耐藥肺結核患者家庭災難性醫療支出發現：將患者自付費占家庭非食品支出的40%及以上作為發生了災難性衛生支出的標準,則災難性衛生支出的發生比例高達71.8%[10]。王倩等[12]通過山東省15家市級醫院信息系統獲取MDR-TB患者相關信息發現：整個療程、住院、門診的人均醫療費用分別為48 479、31 177、28 187元,其中藥品費用分別占61.6%、76.1%、79.4%;將用于結核病治療的自付費用占家庭非食品支出的比例超過10%作為災難性衛生支出的判定標準,完成療程的患者中發生災難性衛生支出的比例為51.4%。廣東省一項研究表明,57.3%的MDR-TB患者因治療疾病而失業,平均每例患者的失業時間為11.06個月,將災難性衛生支出標準定義為一個家庭支付的醫療衛生費用占家庭消費支出的比例超過40%,則70.15%的調查對象發生了災難性衛生支出[29]。盡管各研究中對災難性衛生支出的判定標準不同,但調查結果均顯示了耐藥結核病經濟負擔的嚴重狀況。

三、耐藥結核病經濟負擔的影響因素

探討耐藥結核病經濟負擔的構成和主要費用來源,分析造成疾病經濟負擔的因素,從而在有限醫療資源條件下,合理配置并充分利用現有資源,減輕耐藥結核病患者、家庭和社會的疾病經濟負擔,推動終結結核病流行策略的實現。

1.國外研究情況：對國外研究中耐藥結核病患者經濟負擔構成分析發現：在MDR-TB患者確診之前,直接醫療費用通常是總費用構成的主要部分[23, 33];而在確診之后,直接非醫療費用和間接費用通常在總費用中占比較高,多項研究證實營養補充劑在直接非醫療費用占有較大比例[17, 21-23, 33-34],是MDR-TB患者治療期間費用的主要驅動因素;然而一項系統綜述表明,盡管營養補充劑可能會增加患者的體質量,但它們不一定是影響結核病治療結局的主要因素[35]。也有少數研究認為藥品費用或住院費用在MDR-TB患者總費用中占比最大[8,15,22,28]。

2.國內研究情況：國內大多數研究則表明直接醫療費用,尤其是藥品費用是影響耐藥結核病患者經濟負擔的重要因素,其次為間接費用。新疆維吾爾自治區一項研究發現,2013—2017年耐藥結核病患者住院費用上升,該住院費用的構成變動結果表明,西藥費用的占比最高,且一直呈上升趨勢[31]。貴州省一項研究發現,MDR-TB患者的經濟負擔中,直接醫療費用占72%,直接非醫療費用占5%,間接費用(收入損失)占23%,藥品成本是直接醫療成本的一個重要驅動因素[36]。在山東省,MDR-TB患者整個療程的人均總醫療費用為48 479元,其中藥品費用占61.6%(29 897元),總藥品費用主要包括抗結核藥品費用(78.0%),其次為保肝藥費用(10.5%)[12],這與我國二線抗結核藥物價格昂貴存在密切關系。2019年一項研究指出,按照中國2012版指南推薦治療方案(108種)及中國藥品市場價格,推算耐藥結核病治療總療程藥品費用為每例1.95～12.70萬元,總療程藥品自付費用為每例5322～78 482元,其中,部分治療方案下,僅藥品費用就發生災難性衛生支出;按照2018版WHO指南推薦的治療方案(4種)及中國大陸藥品市場價格(約為WHO集中采購價格體系費用的10倍),耐藥結核病全療程藥品的自付費用為每例74.5～77.0萬元,且所有治療方案的藥品費用均會導致災難性衛生支出[37]。

醫療保險補償是降低患者醫療費用,減輕其疾病經濟負擔的重要途徑。耐藥肺結核患者醫療保險付費類型是耐藥肺結核患者住院費用的重要影響因素[31]。然而國內多項研究結果顯示,享受醫療保險補償的耐藥結核病患者經濟負擔有所下降,但仍處于較高的水平[38-39]。分析原因,首先治療耐藥結核病所需的二線抗結核藥物(環絲氨酸、利奈唑胺、氯法齊明)作為乙類藥物納入醫療保險,報銷比例較低[40];其次,目前耐藥結核病采用以門診治療為主的方式,而基本醫療保險主要是針對住院費用的報銷,對門診報銷的支持力度相對較低。

四、小結

從全球看,國內外不同疫情和防治模式下,耐藥結核病經濟負擔呈現較大差異;但無論是國內研究還是國外研究,研究結果均反映了同一趨勢,即耐藥結核病給患者、家庭、社會造成了沉重的經濟負擔,嚴重妨礙了終結結核病流行策略目標的實現。

目前耐藥結核病以MDR-TB為主,關于耐藥結核病經濟負擔的研究也主要集中于MDR-TB。國內研究評價疾病經濟負擔僅局限于支出增多或勞動時間減少,而國外研究在此基礎上更關注病人的失業率及家庭資產抵押情況,分析更為全面。針對MDR-TB患者醫療保險報銷比例較低這一問題,醫保部門應根據MDR-TB患者以門診治療為主的特點,制定特殊的醫保補償政策,提高門診治療的報銷比例和報銷限額,以切實降低MDR-TB患者的經濟負擔,推動耐藥結核病防治工作的順利進行。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王泊寧：文獻檢索和文章撰寫;陳偉：文章修改和專業指導;李濤：專業指導