慢性子宮內膜炎治療后聯合序貫移植對反復種植失敗患者凍融胚胎移植臨床妊娠結局的影響

楊曉菁 張紅艷 費小陽

[摘要]?目的?探究慢性子宮內膜炎（chronic?endometritis，CE）治療后聯合序貫移植對反復種植失敗（repeated?implantation?failure，RIF）患者凍融胚胎移植（frozen-thawed?embryo?transfer，FET）臨床妊娠結局的影響。方法?選取2019年1月至2022年1月杭州市婦產科醫院生殖醫學中心收治的RIF行宮腔鏡檢查及子宮內膜病理檢查的304例患者進行回顧性研究。根據合并CE情況及移植方法的不同，分為非CE/RIF卵裂期胚胎移植組（A組，n=120）、CE/RIF卵裂期胚胎移植組（B組，n=121）和CE/RIF序貫移植組（C組，n=63），CE/RIF患者經抗生素治療兩周后再行宮腔鏡檢查及子宮內膜病理檢測，比較各組凍融胚胎移植的臨床妊娠率。結果?3組患者的平均移植胚胎數及轉化日內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A組和B組的移植優胚率均顯著高于C組（P<0.05）。B組和C組的胚胎著床率、臨床妊娠率均顯著高于A組（P<0.05），且C組的胚胎著床率、臨床妊娠率均顯著高于B組（P<0.05）。3組患者的早期流產率、多胎妊娠率、異位妊娠率、活產率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論?RIF患者常規篩查并積極治療CE后再行序貫移植法，可明顯提高著胚胎著床率及臨床妊娠率，可將其作為RIF患者有效的胚胎移植策略。

[關鍵詞]?凍融胚胎移植；慢性子宮內膜炎；反復種植失敗；序貫移植

[中圖分類號]?R711??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.001

Effect?of?combined?sequential?embryo?transfer?after?treatment?of?chronic?endometritis?on?clinical?pregnancy?outcome?of?frozen-thawed?embryo?transfer?in?patients?with?repeated?implantation?failure

YANG?Xiaojing，?ZHANG?Hongyan，?FEI?Xiaoyang

Center?for?Reproductive?Medicine，?Hangzhou?Obstetrics?and?Gynecology?Hospital，?Hangzhou?310016，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?sequential?embryo?transfer?after?chronic?endometritis?（CE）?treatment?on?clinical?pregnancy?outcome?of?frozen-thawed?embryo?transfer?（FET）?in?patients?with?repeated?implantation?failure?（RIF）.?Methods?A?total?of?304?patients?admitted?to?Hangzhou?Obstetrics?and?Gynecology?Hospital?for?RIF?for?hysteroscopy?and?endometrial?pathology?from?January?2019?to?January?2022?were?selected?for?a?retrospective?study.?The?patients?were?divided?into?non-CE/RIF?cleavage?embryo?transfer?group?（group?A，?n=120），?CE/RIF?cleavage?embryo?transfer?group?（group?B，?n=121）?and?CE/RIF?sequential?embryo?transfer?group?（group?C，?n=63）?according?to?the?combined?CE?status?and?transfer?method.?Patients?with?CE/RIF?were?treated?with?antibiotics?for?a?fortnight?followed?by?hysteroscopy?and?endometrial?pathology，?and?the?clinical?pregnancy?rate?of?frozen?embryo?transfer?were?compared.?Results?The?mean?number?of?embryos?transferred?and?the?thickness?of?the?endometrium?on?the?day?of?transformation?were?not?statistically?significant?in?the?three?groups?（P>0.05）.?The?rate?of?transfer?of?superior?embryos?was?significantly?higher?in?both?groups?A?and?B?than?those?in?group?C?（P<0.05）.?The?rates?of?embryo?transfer?and?clinical?pregnancy?were?significantly?higher?in?both?groups?B?and?C?than?those?in?group?A?（P<0.05），?and?the?rates?of?embryo?transfer?and?clinical?pregnancy?were?significantly?higher?in?group?C?than?those?in?group?B?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?early?miscarriage?rate，?multiple?pregnancy?rate，?ectopic?pregnancy?rate?and?live?birth?rate?among?the?three?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Routine?screening?and?aggressive?treatment?of?CE?followed?by?sequential?transfer?method?in?patients?with?RIF?can?significantly?improve?the?implantation?rate?and?clinical?pregnancy?rate，?and?it?can?be?used?as?an?effective?embryo?transfer?strategy?for?patients?with?RIF.

[Key?words]?Frozen-thawed?embryo?transfer;?Chronic?endometritis;?Repeated?implantation?failure;?Sequential?embryo?transfer

反復種植失敗（repeated?implantation?failure，RIF）一直是影響不孕患者輔助生殖助孕治療（assisted?reproductive?technology，ART）成功率的瓶頸問題，影響了全球約15%接受體外受精–胚胎移植（in?vitro?fertilization?and?embryo?transfer，IVF-ET）夫婦的臨床妊娠結局[1]，給不孕癥夫婦帶來一定的心理壓力及經濟負擔。目前關于RIF的定義尚未達成共識[2]。Coughlan等[3]提出的“接受IVF ET的40歲以下患者在至少3個新鮮胚胎或冷凍周期內移植至少4枚優質胚胎后仍未能實現臨床妊娠”標準，得到業內大多數認可。慢性子宮內膜炎（chronic?endometritis，CE）是子宮內膜持續炎癥性疾病，臨床癥狀不典型甚至沒有癥狀，在臨床實踐中經常被忽略。近年來有研究提示CE與不孕癥、圍產期并發癥及新生兒風險等有一定關系，尤其是CE與RIF的關系密切[4-5]，有研究指出CE經抗生素治療后可改善RIF患者的臨床妊娠率及活產率[6]，改善胚胎移植方式和移植數量是目前RIF治療的熱點。序貫移植又稱二步胚胎移植，即同一移植周期中先移植卵裂期胚胎后再移植囊胚，可以在一定程度上改善RIF患者的妊娠結局[7]。本研究分析了CE/RIF患者經抗生素治療后，聯合序貫胚胎移植對凍融胚胎移植周期中的臨床結局的影響，為改善RIF患者妊娠結局提供一種新的臨床思路。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2022年1月杭州市婦產科醫院生殖醫學中心收治的RIF行宮腔鏡檢查及子宮內膜病理檢查的304例患者進行回顧性研究。根據合并CE情況及移植方法的不同，分為非CE/RIF卵裂期胚胎移植組（A組，n=120）、CE/RIF卵裂期胚胎移植組（B組，n=121）和CE/RIF序貫移植組（C組，n=63）。納入標準：①RIF診斷標準[3]：接受IVF ET的40歲以下在至少3個新鮮胚胎或冷凍周期內移植至少4枚優質胚胎后仍未能獲得臨床妊娠的患者。②符合《輔助生殖技術中異常子宮內膜診療的中國專家共識》[8]中CE診斷標準。a.宮腔鏡診斷標準：子宮內膜局灶或彌漫性充血及血管增粗；子宮內膜間質水腫；子宮內膜微小息肉。滿足上述1條及以上，診斷為CE。b.組織病理學診斷標準：子宮內膜間質見漿細胞的浸潤，跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖-1免疫組織化學染色后漿細胞胞膜可呈強陽性表達，若每400倍高倍鏡下出現5個以上漿細胞，診斷為CE；③CE患者經抗生素治療14d后在下個月經周期接受復查，組織病理學檢查子宮內膜間質未見到漿細胞或每400倍高倍鏡下<5個漿細胞；宮腔鏡下無子宮內膜炎表現；經過處理宮腔形態屬于正常。④患者臨床資料完整。排除標準：①夫妻雙方或一方存在染色體異常；②合并影響生育的疾病，如糖尿病、甲狀腺功能異常及自身免疫系統疾病、精神疾病史等；③合并其他宮腔異常，如單角子宮、小子宮畸形等；④血液高凝狀態；⑤子宮腺肌病；⑥輸卵管積水未行輸卵管近端阻斷或輸卵管切除；⑦男方重度少弱精子癥或重度畸形精子癥。⑧有ART和妊娠禁忌證。本研究經杭州市婦產科醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批號：【2023】醫倫理K第（4）號-01]，研究對象均在術前告知并簽署知情同意書。

1.2??方法

CE/RIF患者經抗生素治療兩周后再行宮腔鏡檢查及子宮內膜病理檢測，經過處理宮腔形態顯示正常。所有患者內膜準備均采用人工周期：月經第3天開始口服戊酸雌二醇（生產廠商：DELPHARM?Lille?S.A.S.，注冊證號：國藥準字H20160679，規格：1mg）3～4mg，2次/d，根據子宮內膜厚度調整藥物劑量。14d后當子宮內膜厚度≥8mm時加孕酮進行內膜轉化。轉化方案：加用黃體酮（生產單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：國藥準字H33020828，規格：1ml：20mg）40mg/次，2次/d，地屈孕酮（生產廠商：Abbott?Biologicals?B.V.，批號：國藥準字HJ20170221，規格：10mg）20mg，2次/d。內膜轉化的第4天行Day3卵裂期胚胎移植，第6天行Day5/6囊胚移植。A組卵裂期移植2枚胚胎，B組卵裂期移植2枚胚胎，C組序貫移植（卵裂期1枚+囊胚1～2枚）。比較各組凍融胚胎的臨床妊娠率。

1.3??觀察指標

1.3.1??胚胎移植臨床妊娠結局評估[9]??移植后第12天查血人絨毛膜促性腺激素確定是否妊娠，移植后第26天行超聲檢測見原始心管搏動為臨床妊娠，同時記錄孕囊數，根據后期的隨訪判定是否正常妊娠。①早期流產：確認臨床妊娠后，孕12周內發生自然流產；②異位妊娠：在子宮體腔以外的部位著床；③多胎妊娠：指一次妊娠同時懷有2個及以上胎兒；④活產：妊娠28周后分娩的新生兒7d內有生命跡象。胚胎著床率=孕囊總數/總移植胚胎數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；早期流產率＝孕12周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%。

1.3.2??胚胎評級標準??①卵裂期胚胎分級[10]：根據胚胎卵裂球形態、數目、碎片將胚胎分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ、Ⅱ級為優質胚胎。②囊胚評級：參照Gardner評分標準[11]，囊胚發育階段分為1～6期，數字越大說明發育越好；第1個字母是囊胚的內細胞團分級，分為ABC三級，A為最好，C為最差，最后1個字母代表滋養層細胞分級，級別劃分和內細胞分級一樣，以D5評分≥3BB或D6評分≥4BB的囊胚為優質囊胚。

1.4??統計學方法

采用SPSS?19.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料比較

3組患者的平均年齡、體質量指數、竇卵泡數、不孕年齡、不孕因素比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??解凍移植及臨床結局比較

3組患者的平均移植胚胎數及轉化日內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A組和B組的移植優胚率均顯著高于C組（P<0.05）。B組和C組的胚胎著床率、臨床妊娠率均顯著高于A組（P<0.05），且C組的胚胎著床率、臨床妊娠率均顯著高于B組（P<0.05）。3組患者的早期流產率、多胎妊娠率、異位妊娠率、活產率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3??討論

近年來，ART領域得到了長足發展，但依然有部分患者多次進行高質量胚胎移植后仍無法獲得妊娠，長期遭受RIF的困擾，承受巨大的心理、精神壓力及醫療負擔。胚胎成功著床的“三要素”包括胚胎的質量、子宮內膜容受性和子宮的完整性[12]，因此在調整子宮完整性和提高胚胎質量的同時，改善子宮內膜容受性顯得尤為關鍵。子宮內膜容受性指子宮內膜允許胚胎定位、黏附和侵入的能力，這一時期稱為“窗口期”[13-14]，即排卵后6～8d，持續2～4d保持接受性[15]。既往研究指出，RIF患者可能存在子宮內膜容受性異常及種植窗的偏移[16-17]。CE是子宮內膜局限性的持續性慢性炎癥，在臨床上多無癥狀，易在臨床診療中被忽視而得不到及時治療。

Achache等[16]指出CE可通過改變子宮肌層的收縮模式，損害生育能力，導致女性不孕癥。既往文獻指出RIF患者CE發病率為14.0%～67.5%[18]。越來越多的研究證實CE可降低子宮內膜的容受性，導致胚胎植入失敗[5，19]。因此需要在RIF患者移植前對宮腔進行全面細致的評估，及時發現CE等細微病變并予以糾正。

本研究結果顯示，B組的胚胎著床率、臨床妊娠率均顯著高于A組，既往研究表明CE患者經口服抗生素后可以消除感染源，恢復正常子宮內膜組織結構，改善子宮內膜容受性，獲得較好的妊娠結局[5-6，20]。楊靜等[21]對287例RIF患者進行分組研究，經宮腔鏡檢查及子宮內膜組織學檢查聯合診斷為CE的有111例。經抗生素治療后，發現CE治愈組患者的胚胎著床率和臨床妊娠率均明顯高于非CE組的患者，與本研究結果一致，提示抗生素不僅可以有效治愈CE還能有效提高體外受精胚胎植入率，具有十分重要的臨床意義。

本研究結果顯示，A組和B組的胚胎著床率、臨床妊娠率均顯著低于C組，提示序貫移植對RIF患者有積極的影響。Ismail等[22]研究結果顯示，與常規Day3移植組比較，序貫移植組有更高的臨床妊娠率。張印峰等[10]納入128例凍胚移植的RIF患者，分為序貫移植組、卵裂胚胎移植組和囊胚移植組，結果顯示序貫移植組的臨床妊娠率顯著增高，本研究結果與其一致。究其原因，序貫移植優勢在于：①囊胚移植可延長種植窗時間，改善胚胎種植環境，增加內膜與胚胎同步性的概率；②第1次移植的Day3胚胎產生的生長因子，在增加子宮內膜容受性同時提高胚胎發育潛能，有利于囊胚的種植[23]。③第1次移植時導管的插入對內膜產生機械刺激，有助于提高子宮內膜容受性[24]。Fang等[25]指出序貫移植的缺陷是多胎率明顯高于常規胚胎移植組，考慮與移植胚胎數較多、存在數量差異有關。本研究結果顯示，3組的平均移植胚胎數比較，差異無統計學意義，可能與絕大部分患者移植卵裂期胚胎和囊胚各1枚相關。本研究中，A組和B組的移植優胚率均顯著高于C組，可能因為序貫移植的過程第1次移植對內膜進行了刺激，增加了內膜的容受性，從而產生良性影響。提示臨床對于RIF患者在卵裂期可利用胚胎數量足夠的前提下，常規保留1～2枚卵裂期胚胎，增加囊胚培養胚胎基數，既能改善臨床妊娠結局，還可以降低多胎妊娠的風險。

綜上所述，對于不明原因RIF患者再次移植前評估宮腔情況檢測CE等細微病變非常必要，建議RIF患者常規篩查并積極治療CE后再行序貫移植法，可顯著改善RIF患者的妊娠結局。由于本研究為回顧性研究，入組樣本量較少，研究可能存在一定的局限性，后期還需進一步加大樣本量以增加前瞻性研究驗證結論的可靠性。

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（收稿日期：2023–03–08）

（修回日期：2023–06–29）

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