HPV E6/E7、宮頸液基細(xì)胞學(xué)、陰道鏡聯(lián)合檢查在宮頸癌篩查中的價(jià)值分析

鮑雙雙 朱獻(xiàn)斐 唐詠梅

[摘要]?目的?探究高危型人乳頭瘤病毒（human?papilloma?virus，HPV）E6/E7、宮頸液基細(xì)胞學(xué)（thinprep?cytologic?test，TCT）、陰道鏡檢查對(duì)宮頸癌及癌前病變篩查價(jià)值的差異。方法?選取2020年7月至2021年7月義烏市中心醫(yī)院收治的均進(jìn)行過(guò)HPV?E6/E7?mRNA、TCT及陰道鏡檢查的宮頸異常患者753例，以活檢組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同檢查方法對(duì)宮頸癌及癌前病變的篩查價(jià)值。結(jié)果?活檢組織病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，753例病例中有低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?（low-grade?squamous?intraepithelial?lesion，LSIL）532例，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade?squamous?intraepithelial?lesion，HSIL）203例，鱗狀細(xì)胞癌（squamous?cell?carcinoma，SCC）18例；HPV?E6/E7檢出陽(yáng)性407例，TCT檢出陽(yáng)性288例，陰道鏡檢查陽(yáng)性206例；HPV?E6/E7、TCT檢查的診斷一致性為62.42%；與聯(lián)合檢測(cè)比較，HPV?E6/E7、TCT及陰道鏡檢測(cè)HSIL+SCC的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?HPV?E6/E7、TCT、陰道鏡三者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)宮頸癌的篩查價(jià)值，可幫助臨床更好地進(jìn)行診斷與治療。

[關(guān)鍵詞]?高危型人乳頭瘤病毒；宮頸液基細(xì)胞學(xué)；陰道鏡檢查；宮頸癌

[中圖分類號(hào)]?R361+.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.004

Value?of?combined?HPV?E6/E7，?cervical?liquid-based?cytology?and?colposcopy?in?the?screening?of?cervical?cancer

BAO?Shuangshuang，?ZHU?Xianfei，?TANG?Yongmei

Department?of?Pathology，?Yiwu?Central?Hospital，?Yiwu?322000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?difference?of?screening?value?of?high-risk?human?papilloma?virus?（HPV）?E6/E7，?thinprep?cytologic?test?（TCT）?and?colposcopic?biopsy?for?cervical?cancer.?Methods?A?total?of?753?patients?with?cervical?abnormalities?who?underwent?HPVE6/E7?mRNA，?TCT?and?colposcopic?biopsy?in?Yiwu?Central?Hospital?from?July?2020?to?July?2021?were?selected.?With?the?histopathological?results?as?the?gold?standard，?the?screening?value?of?different?examination?methods?for?cervical?cancer?was?analyzed.?Results?Histopathological?biopsies?showed?that?there?were?532?cases?of?low-grade?squamous?intraepithelial?lesion?（LSIL），?203?cases?of?high-grade?squamous?intraepithelial?lesion?（HSIL）?and?18?cases?of?squamous?cell?carcinoma?（SCC）?in?753?cases.?HPV?E6/E7?was?detected?in?407?cases，?TCT?in?288?cases?and?colposcopy?in?206?cases;?the?diagnostic?concordance?of?HPV?E6/E7?and?TCT?was?62.42%，?and?the?sensitivity，?specificity?and?accuracy?of?HPV?E6/E7，?TCT?and?colposcopy?in?detecting?HSIL+SCC?were?all?lower?compared?with?the?combined?test，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?The?combination?of?HPV?E6/E7，?TCT?and?colposcopy?can?improve?the?value?of?screening?for?cervical?cancer?and?may?help?in?better?clinical?diagnosis?and?treatment.

[Key?words]?High-risk?human?papilloma?virus;?Thinprep?cytologic?test;?Colposcopic?biopsy;?Cervical?cancer

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科腫瘤之一，全球每年有超過(guò)50萬(wàn)新發(fā)病例死于宮頸癌，中國(guó)占其中1/3以上，而早期篩查和有效診斷是預(yù)防和控制宮頸癌發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵[1]。宮頸液基細(xì)胞學(xué)（thinprep?cytologic?test，TCT）是臨床常用的宮頸癌篩查方法，但其受操作者主觀因素影響較大，可靠性受到質(zhì)疑[2]，易出現(xiàn)漏診。陰道鏡能幫助醫(yī)師直接觀察宮頸病變，還能為活檢確定部位，進(jìn)一步提高檢出率，但其具有一定的創(chuàng)傷性[3]。多項(xiàng)研究顯示，高危型人乳頭瘤病毒（human?papilloma?virus，HPV）持續(xù)感染是公認(rèn)引發(fā)宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的重要原因，而HPV?DNA分型檢測(cè)存在敏感度高、特異性低的情況。2014年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，低于30歲婦女不以HPV?DNA分型檢測(cè)作為宮頸癌常規(guī)方法[4]。相關(guān)研究顯示，高危型HPV可通過(guò)上調(diào)E6/E7腫瘤蛋白表達(dá)量來(lái)促進(jìn)病變進(jìn)展，因此HPV?E6/E7檢測(cè)在宮頸癌篩查過(guò)程中可能更有效，具有一定的研究?jī)r(jià)值[5]。本研究探討了HPV?E6/E7、TCT、陰道鏡檢查對(duì)宮頸癌的篩查價(jià)值，以期找到更合理、有效的宮頸癌篩查方法為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年7月至2021年7月義烏市中心醫(yī)院收治的均進(jìn)行過(guò)HPV?E6/E7?mRNA、TCT及陰道鏡檢查的宮頸異?；颊?53例，年齡35～59歲，平均（46.7±6.5）歲，孕次1～5次，平均（2.2±0.3）次，產(chǎn)次1～4次，平均（1.4±0.5）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3年以上性生活史；②均進(jìn)行過(guò)陰道鏡檢查、HPV?E6/E7?mRNA及TCT檢查；③近期未進(jìn)行陰道沖洗或陰道內(nèi)用藥、檢查前24h內(nèi)無(wú)性行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在宮頸手術(shù)史、盆腔放化療史、全子宮切除病史等；②存在宮頸上皮內(nèi)瘤變史或其他系統(tǒng)腫瘤者；③處于妊娠期。本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：L2020-06-003）。

1.2??方法

1.2.1??TCT檢查??患者行TCT檢查前1周內(nèi)未進(jìn)行過(guò)陰道用藥，避開(kāi)經(jīng)期，采用擴(kuò)陰器擴(kuò)陰暴露宮頸，采用TCT專用刷收集受試者宮頸管內(nèi)脫落細(xì)胞標(biāo)本，將刷頭浸入標(biāo)本液中，隨后折斷刷柄，密封送檢。根據(jù)子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[6]，將檢查結(jié)果分為正常、良性改變、不典型鱗狀細(xì)胞（atypical?squamous?cell，ASC）、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?（low-grade?squamous?intraepithelial?lesion，LSIL）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade?squamous?intraepithelial?lesion，HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（squamous?cell?carcinoma，SCC），以ASC及以上病變作為TCT陽(yáng)性。

1.2.2??HPV?E6/E7檢測(cè)??采用TCT檢查采集的標(biāo)本液，以3000轉(zhuǎn)/min離心5min，取沉淀加入細(xì)胞裂解液、蛋白酶K，在65℃條件下恒溫孵育1.5h，每0.5h取出搖勻，采用探針捕獲HPV?E6/E7的mRNA進(jìn)行信號(hào)放大，加入底物及其催化劑，是探針雜交結(jié)合放大分子，再加入底物與其結(jié)合，產(chǎn)生的化學(xué)發(fā)光信號(hào)強(qiáng)度與目的基因mRNA數(shù)量呈正比，結(jié)果采用相關(guān)光單位表示，超過(guò)發(fā)光閾值作為陽(yáng)性。

1.2.3??陰道鏡檢查??采用擴(kuò)陰器擴(kuò)陰后調(diào)節(jié)陰道鏡焦距在適當(dāng)范圍，用棉球擦去宮頸分泌物，然后將含3%～5%醋酸棉球停留在宮頸表面1min后取出，靜置2min后觀察宮頸上皮變化，陰道鏡下出現(xiàn)點(diǎn)狀血管、醋白上皮為陽(yáng)性，反之為陰性。在宮頸表面涂3%復(fù)方碘溶液，不著色區(qū)域?yàn)殛?yáng)性，并對(duì)陽(yáng)性病灶進(jìn)行活檢。

1.2.4??活檢組織病理學(xué)??采用活檢標(biāo)本進(jìn)行脫水、包蠟、切片及蘇木精–伊紅染色，根據(jù)病變情況可分為正常、慢性炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)（cervical?intraepithelial?neoplasia?1，CIN1）、宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)（cervical?intraepithelial?neoplasia?1，CIN2）、宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)（cervical?intraepithelial?neoplasia?1，CIN3）和浸潤(rùn)癌。將正常和慢性炎癥納入陰性，CIN1納入LSIL，CIN2、CIN3納入HSIL。本次檢查由兩位3年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師雙盲閱片，診斷一致為最終結(jié)果，診斷不同由另一位高年資醫(yī)師判斷。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??HPV?E6/E7、TCT檢測(cè)及陰道鏡檢查結(jié)果分析

組織病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，753例病例中有LSIL?532例，HSIL+SCC?221例（其中HSIL?203例，SCC?18例）；HPV?E6/E7檢出陽(yáng)性407例，陰性346例；TCT檢出陽(yáng)性288例，陰性465例，陰道鏡檢查陽(yáng)性206例，陰性547例。見(jiàn)表1。

2.2??HPV?E6/E7、TCT檢查結(jié)果一致性分析

HPV?E6/E7、TCT檢查結(jié)果的一致性為62.42%（470/753），包括兩種方法均陽(yáng)性156例和均陰性214例，檢測(cè)不一致主要有TCT陽(yáng)性而HPV?E6/E7陰性132例、TCT陰性而HPV?E6/E7陽(yáng)性251例，見(jiàn)表2。

2.3??HPV?E6/E7、TCT、陰道鏡對(duì)HSIL+SCC診斷價(jià)值比較

與聯(lián)合檢測(cè)比較，HPV?E6/E7、TCT及陰道鏡檢測(cè)HSIL+SCC的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

宮頸癌是臨床常見(jiàn)的婦科腫瘤，但近年來(lái)其發(fā)病人群年輕化趨勢(shì)明顯[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)每年有超過(guò)13萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例，占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/4以上，嚴(yán)重危害婦女身體健康[8]。目前研究認(rèn)為，HPV的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，因此采用TCT及HPV檢測(cè)能及早發(fā)現(xiàn)宮頸病變并干預(yù)，從而改善預(yù)后。

HPV?E6/E7是一種可見(jiàn)檢測(cè)到轉(zhuǎn)錄活性的病毒，相對(duì)于傳統(tǒng)的HPV?DNA分型檢測(cè)更能有效反映宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與宮頸良性病變組織相比，惡性組織中HPV?DNA主要以整合形式存在，其致病機(jī)制主要是高危HPV將其基因組整合在人體細(xì)胞染色體脆弱區(qū)，從而使人體細(xì)胞DNA產(chǎn)生缺失或突變，引發(fā)癌基因E6、E7表達(dá)明顯增加，從而導(dǎo)致端粒酶活性增加、抑癌基因表達(dá)受到抑制、細(xì)胞逃逸監(jiān)視機(jī)制失調(diào)等一系列變化，最終引發(fā)其轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞[9-10]。本研究結(jié)果顯示，HPV?E6/E7檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果在高級(jí)別病變中升高，這可能與高級(jí)別病變宮頸病變嚴(yán)重程度加重而病毒載量升高有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，HPV?E6/E7診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性分別為88.24%和60.15%，呈現(xiàn)出敏感度高而特異性低的特點(diǎn)，與雷冬梅等[12]研究結(jié)果相似。

TCT檢查也是診斷宮頸癌前病變的常用手段。本研究結(jié)果顯示，TCT診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性分別為71.04%和75.38%，提示TCT診斷HSIL+SCC的敏感度低于HPV?E6/E7，但特異性高于HPV?E6/E7，推測(cè)原因可能是TCT診斷的主觀性較高，特別是對(duì)于早期病變患者，若獲取的病變細(xì)胞數(shù)量較少，容易發(fā)生漏診；而哺乳期、絕經(jīng)期患者的宮頸細(xì)胞多因萎縮而呈現(xiàn)梭形副基底層細(xì)胞形態(tài)，與高級(jí)別病變相似，容易混淆[13-14]。此外，在操作過(guò)程中因個(gè)體技術(shù)差異等無(wú)法完全保證涂片質(zhì)量，如取樣不足、病變細(xì)胞未轉(zhuǎn)移到玻片、樣本被血液覆蓋等，導(dǎo)致出現(xiàn)診斷結(jié)果的誤差。同時(shí)，本研究中HPV?E6/E7的陽(yáng)性結(jié)果檢出情況高于TCT，提示HPV?E6/E7可能具有更高的診斷價(jià)值。有學(xué)者對(duì)TCT診斷為慢性炎癥及LSIL患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)其中HPV?E6/E7檢測(cè)陽(yáng)性病例發(fā)展為惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。因此在臨床工作中對(duì)于HPV?E6/E7檢測(cè)陽(yáng)性及病毒載量高的患者，應(yīng)加大隨訪力度及有效的抗病毒治療，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療目的。

陰道鏡檢查也是宮頸癌篩查的常見(jiàn)手段，一般在細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及HPV檢測(cè)異常時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，若陰道鏡下也無(wú)法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)高級(jí)別宮頸病變并定位活檢，容易降低宮頸癌篩查項(xiàng)目的質(zhì)量[16-17]。本研究中陰道鏡檢查診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性分別為66.97%、89.10%，表現(xiàn)為特異性高而敏感度偏低，其敏感度甚至低于TCT。由于TCT在取樣時(shí)刷子不僅覆蓋宮頸表面，還可深入宮頸管內(nèi)部，特別是大齡轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)翻者，因此其敏感度可能會(huì)超過(guò)陰道鏡[18]。

本研究結(jié)果顯示，HPV?E6/E7?mRNA、TCT、陰道鏡檢查聯(lián)合檢測(cè)診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性明顯高于單一檢查方法，提示三者聯(lián)合能有效降低宮頸癌篩查漏診率。還有學(xué)者認(rèn)為，即使在陰道鏡檢查陰性情況下，也需要重視TCT陽(yáng)性的診斷結(jié)果[19]，而TCT檢查的不足可通過(guò)高危HPV檢測(cè)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充，目前臨床指南也推薦在有條件地區(qū)可同時(shí)進(jìn)行高危HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)[20]，從而提高宮頸癌篩查率。

綜上所述，HPV?E6/E7檢測(cè)敏感度較高，而TCT、陰道鏡檢查檢測(cè)特異性高，3種方法聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)宮頸癌及高級(jí)別病變的篩查價(jià)值，從而為臨床治療提供參考。

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（收稿日期：2022–10–13）

（修回日期：2022–11–17）