基于醫院信息系統的外購藥管理系統的設計與應用

胡潤凱，謝家隆，羅振光

東莞市人民醫院藥學部，廣東 東莞 523059

藥品管理是醫院藥學的重要工作之一，加強藥品管理，確保藥品質量是提高醫療質量、保證患者用藥安全有效的重要環節[1]。外購藥是指住院患者使用的非本院藥劑科提供的藥品，依據醫院現有用藥供應目錄無法提供該藥，由患者自行到院外藥店所購買，并且該藥符合的患者治療需要[2]。隨著社會和醫藥行業的發展，在我國新上市的西藥品種愈來愈多，尤其是腫瘤方面的藥品，醫院現有用藥供應目錄藥品往往無法滿足部分特殊患者的用藥需求[3]。目前，外購藥通常是由患者憑醫生開具的處方到外面藥店購買，存在監管難的問題，容易出現各種問題損害患者的利益[4-5]。

2018 年4 月28 日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，明確完善“互聯網+”藥品供應保障服務，探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯互通等規范發展[6]。2020 年2 月21 日，國家衛生健康委、教育部、財政部、人力資源社會保障部醫保局和藥監局聯合制定的《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》指出，需規范電子處方在互聯網流轉過程中的關鍵環節的管理，確保信息可追溯[7]。2018 年9 月30 日《廣東省衛生計生委辦公室關于進一步加強醫療機構外購藥物管理推進醫藥購銷領域行風建設的通知》的相關規定，為確保患者用藥安全性以及促進合理用藥，減少醫療事故的發生，各醫療機構需加強對外購藥物的監控并建立完善的外購藥管理制度，其中需加強對其信息化管理。外購藥管理的傳統模式是采用紙質審批的方式，紙質申請單、處方與使用記錄均需手寫，工作量極大且效率低，無法對外購藥進行閉環管理，容易出現不合理問題且難以追溯[8]。針對上述要求和問題，東莞市人民醫院于2021 年8 月建成了基于醫院信息系統(HIS)的外購藥管理系統，制定并完善了一系列的外購藥管理制度，并對原工作流程進行優化，對外購藥進行信息化管理，實現了外購藥管理全流程可追溯。本文通過對外購藥進行信息化管理的實踐，對其成效進行回顧性分析，為規范醫院藥品管理、保障患者安全合理用藥、提高醫院藥學服務水平提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將東莞市人民醫院外購藥管理系統建設前(2021年6~7 月)及運行后(2021年9~10月)期間收集的外購藥申請單和處方作為研究對象。其中，藥師手工統計了6~7 月的外購藥信息作為系統建設前的數據，計算患者的用藥等候時間并對外購藥處方進行點評；從醫院HIS系統導出9~10月的外購藥信息作為系統運行后的數據，計算患者的用藥等候時間并通過信息化系統對外購藥處方進行點評。外購藥信息包括外購藥申請時間、外購藥醫囑執行時間、外購藥申請單內容和處方內容。

1.2 基于HIS 外購藥管理系統的構建 外購藥管理系統是基于HIS 系統構建，其結構是采用C/S 架構，用C#語言作為編程語言，數據庫選用IBM DB2，整體框架采用三層結構，在設計模板上應用了面向對象、設計模式等設計思路。它是通過互聯網技術、數據庫與程序編寫等技術，將醫院的醫囑系統、護理系統、合理用藥監測系統(PASS)和云藥房平臺系統等系統互聯互通起來，使得臨床醫生可以直接在HIS 系統開立外購藥品處方，免去了登錄第三方公司藥店管理系統或手寫處方的繁瑣步驟，且系統有快速查詢和歷史查詢等功能，可供醫生查詢。藥師可通過合理用藥系統進行外購藥處方的前置審核、點評，使得外購藥處方更加合理合規。患者可通過系統選擇多種支付方式及藥店配送，使得購藥更加方便。護士可獲得外購藥信息，便于核對及驗收藥品，保證了藥品安全。

1.3 外購藥管理工作流程的優化 原有的外購藥管理流程都是采用紙質材料，審批工作采用的是線下紙質審批方式，發現問題需來回修改，影響醫務人員的工作效率且延誤患者的用藥時間，紙質手寫材料存在字跡潦草、難管理等問題。在外購藥管理系統上線后，對工作流程進行優化，主要包括外購藥的目錄制定、處方開具、審核、簽收、使用、點評等六大板塊，流程圖，見圖1。

圖1 我院外購藥管理工作流程Figure 1 Work flow of outsourcing drug management in our hospital

1.3.1 規范外購藥目錄 根據臨床用藥需要，且無同種同類或非特殊管理藥品的原則，制定醫院的外購藥目錄。對于目錄外的外購藥由臨床科室提交申請，經外購藥評估小組審核同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會討論決定后納入醫院外購藥品目錄。

1.3.2 規范醫囑的開具 外購藥醫囑的開具是外購藥管理的重要流程，既能保證藥品的正確使用，也能將患者的治療信息錄入在病歷中，以便溯源和用藥分析、統計。在醫院HIS 系統上新增外購藥信息數據庫，設置目錄上的藥品編碼并錄入藥品信息，為優化流程，將申請單和醫囑的開具相結合，臨床醫生在HIS 上開具外購藥醫囑的同時填寫申請理由，且在醫囑顯示時外購藥醫囑會在前段標示“外購藥”的標識。

1.3.3 外購藥審核 外購藥的審核包括PASS系統、藥師和科室主任的審核。東莞市人民醫院于2019年2 月上線四川美康醫藥軟件公司開發的PASS系統，采用“前置審核系統+審核藥師”的模式對醫院的用藥情況進行實時監測。藥師將目錄內的外購藥說明書和相關規則維護到PASS 系統中，醫生在開具外購藥醫囑界面可查看藥品說明書，外購藥醫囑首先會經過PASS 系統審核，不合理醫囑會提交至藥師審核，對于系統或藥師審核合理的醫囑最后經PASS 系統傳送至HIS系統醫生站并由科室主任審核。審核合理通過后的外購藥處方信息傳送至云藥房平臺，再由患者選擇藥店并繳費。

1.3.4 外購藥簽收 為確保藥品質量和藥品運輸安全，使藥品中間運送環節符合藥品管理要求，外購藥不允許患者或其家屬自行取送，而是由藥店的規范藥品物流鏈直接配送到科室，再由醫務人員、患者和送貨人當場驗收、交接和簽收。通過掃描外購藥包裝上的條碼，驗收人員可在外購藥管理上獲得外購藥信息(包括藥品名稱、規格、廠家、數量、有效期及批號等)用于核對驗收，對于驗收合格的外購藥需在外購藥管理系統上進行簽收確認。

1.3.5 外購藥使用 醫生須在患者用藥前向其或其家屬講解使用外購藥品可能出現的(主要的或嚴重的)藥品不良反應和注意事項，患者須簽訂《東莞市人民醫院患者外購藥品使用知情同意書》，明確醫患雙方的相關責任和義務，患者簽名同意后，納入病歷歸檔保管。在外購藥管理系統上設置知情同意書模板，在系統上進行簽收后，外購藥信息自動導入知情同意書模板，醫生可直接在系統上打印并交由患者簽名。存放在病區的外購藥由護士負責管理[9]，且須建立相應的外購藥品使用登記本，外購藥信息化管理后，護士可從HIS 護士工作站直接導出并打印外購藥使用記錄表。

1.3.6 外購藥點評 為保證外購藥管理工作的可持續性，根據《處方管理辦法》[10]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[11]及醫院的外購藥管理制度，定期對外購藥處方進行點評。目前東莞市人民醫院采用四川美康醫藥軟件公司開發的臨床藥學管理系統進行日常處方點評工作，該系統可將不合理處方通過“主動消息提醒”的形式反饋給處方醫生。外購藥信息化管理后，藥師可通過臨床藥學管理系統直接抽取外購藥處方并對其進行點評。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0 統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外購藥管理系統上線后運行效果評價 外購藥管理系統上線后實現了對外購藥從處方開具、處方審核、藥品驗收與使用、實時動態監管等方面的信息化管理，將原來的紙質手寫申請單信息化，醫生可直接在HIS上操作開具外購藥(圖2)。外購藥的處方開立、處方審核/點評、藥品驗收、使用查詢等各方面均可在外購藥管理系統上操作，使得臨床醫生可直接在系統開立外購藥處方，藥師可在系統對外購藥品處方進行處方前置審核和事后點評反饋，護士可通過系統獲得外購藥信息，便于核對及驗收藥品。該系統真實記錄并可追溯我院外購藥在各環節的痕跡，對外購藥的管理進行有效的監控查詢，做到外購藥使用的閉環管理。

圖2 信息化管理前后外購藥申請單對比Figure 2 Comparison on application forms of outsourcing drugs before and after informatization

2.2 信息化管理前后外購藥處方點評情況比較 信息化管理前，被點評外購藥處方793 張，其中不合理處方107張(13.49%)；信息化管理后，被點評外購藥處方535張，其中不合理處方14張(2.62%)。與信息化管理前比較，對外購藥進行信息化管理可顯著降低我院外購藥處方的不合理率，差異具有統計學意義(P<0.05)。為進一步評價外購藥管理系統在不同類型不合理外購藥處方中的干預效果，將不合理外購藥處方類型進行分類比較。如表1 所示，與信息化管理前比較，外購藥管理系統上線運行后可顯著降低各類型外購藥處方的不合理率，其中在“適應證不適宜”、“不規范處方”和“病歷中無記錄或無相關醫囑”方面比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 信息化管理前后外購藥處方點評情況比較[例(%)]Table 1 Comparison of comments on the prescription of outsourcing drugs before and after informatization[n(%)]

2.3 信息化管理前后患者使用外購藥的等候時間比較 將信息化管理前的患者用藥等候時間與外購藥管理系統上線運行后的患者用藥等候時間進行對比，結果顯示，信息化管理前的患者用藥等候時間為(29.67±40.05) h，信息化管理后患者用藥等候時間為(2.51±2.25) h，外購藥信息化管理后患者使用外購藥的等候時間明顯縮短，差異有統計學意義(t=15.670，P<0.05)。

2.4 信息化管理前后用于外購藥審核人員的人力成本比較 因紙質外購藥申請單審核工作復雜且量大，原安排9 名藥師負責對全院臨床科室的外購藥申請單進行審核，且各臨床科室需安排1 名人員傳遞申請單。在應用了外購藥管理系統后，外購藥的審核為線上審核，無需傳遞紙質申請單，由原來9名藥師審核縮減為2 名，可以讓其他藥師更好地為醫院的其他藥事服務工作，為醫院節約了人力成本。

3 討論

合理用藥是當下全球共同關注的熱點醫療問題[12]，據報道全球約1/3 的死亡患者是由于臨床不合理用藥導致的[13]。加強對藥品的管理可有效促進臨床的合理用藥，而外購藥(尤其是抗腫瘤藥)在醫療衛生機構的使用較為普遍，但國內關于外購藥使用管理的文獻較少，說明外購藥的管理未得到足夠的重視。因此，為提高醫院藥事管理水平和促進合理用藥，需加強對外購藥的管理。

信息化管理是近年來提出的醫院藥品管理的新模式，與傳統模式比較更有利于提高工作效率、減少用藥差錯、促進合理用藥、保障患者安全[14-16]。在外購藥管理信息化管理前，患者在診療期間使用的外購藥品，主要是由臨床醫生填寫紙質申請表，提交病區主任、科主任和臨床藥學科審核同意后，且患者知情同意后再開具手寫處方，由患者憑處方去外購。臨床醫生提交申請表需找多個部門簽字，需手寫紙質處方和知情同意書內容，造成工作效率低、患者等候時間長；藥師審核外購藥紙質申請表，難以及時發現外購藥處方問題，無法實時掌握患者用藥情況，不能及時對問題處方提出警示；護士在接收和配制外購藥品時，需核對手寫處方，手寫外購藥使用登記表，不僅影響工作效率且容易出現差錯。本研究中通過構建基于HIS的外購藥管理系統，對外購藥實現信息化管理，取消了傳統紙質審批流程而改用線上審批，并自動生成外購藥電子處方，避免了因紙質手寫處方可能造成的字跡潦草、書寫錯誤等不規范問題和醫囑錄入問題，且外購藥管理系統實現了知情同意書和使用登記表電子化，可直接從系統導出并打印。通過信息化對外購藥從處方開立、處方審核、購買、驗收和使用等各環節進行實時監管并優化了各環節的工作流程。與信息化管理前比較，信息化管理后的外購藥管理可大大降低外購藥處方總體不合理率、各類型處方不合理率和縮短患者的用藥等候時間，差異均有統計學意義(P<0.05)。上述結果表明，實現外購藥信息化管理后取得了較好的工作效果，減少了各種人為因素導致的錯誤，提高了醫務人員的工作效率和保障了患者的安全合理用藥，縮短患者的等候時間。

然而，外購藥管理在信息化建設過程中也存在一些不足之處，例如在外購藥處方審核過程中容易出現“假陽性”問題。接下來還將在臨床應用實踐中不斷地完善本系統，更加規范和細化外購藥的用藥管理。