針灸聯合金匱腎氣湯治療脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留的臨床觀察

李春林

(廣東省江門市新會區人民醫院,廣東 江門 529100)

脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是一種由暴力損傷、跌倒外傷、交通事故等導致的脊髓結構、功能損壞,表現為自主神經及感覺、運動功能障礙[1]。神經源性膀胱(neurogenicbladder,NB)是SCI的并發癥之一,是指患者排尿功能紊亂,具體表現為遺尿、尿潴留、尿失禁、尿急、尿頻等[2]。SCI后NB 尿潴留具有病程長、治愈難度大等特點,如果得不到及時有效治療,會增加腎損傷等并發癥的發生風險,情況嚴重時可能導致患者死亡。常規康復治療SCI后NB尿潴留療程較長、見效緩慢,整體效果欠佳。中醫治療SCI后NB尿潴留以針刺和湯藥為主。相關研究表明,中醫治療尿潴留效果顯著,可有效減少患者殘余尿量[3-4]。基于此,本研究探討針灸聯合金匱腎氣湯治療SCI后NB尿潴留的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年10月江門市新會區人民醫院收治的SCI后NB尿潴留患者100例,根據隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組50例。對照組男28例,女22例;年齡35～67歲,平均(50.58±6.68)歲;病程12～25d,平均(18.68±3.37)d;損傷部位:腰段14例,胸段18例,頸段18例;損傷程度:不完全性損傷35 例,完全性損傷15 例;體質量指數(BMI)26～32kg/m2,平均(27.65±1.51)kg/m2;美國脊髓損傷協會(ASIA)脊柱損傷分級:A 級13例,B級11例,C級17例,D級9例。觀察組男29例,女21例;年齡32～68歲,平均(50.62±6.74)歲;病程10～26d,平均(18.62±3.41)d;損傷部位:腰段12例,胸段19例,頸段19例;損傷程度:不完全性損傷38例,完全性損傷12例;BMI25～32kg/m2,平均(27.62±1.54)kg/m2;ASIA脊柱損傷分級:A級12例,B級10例,C級18例,D級10例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關倫理要求[5]。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準:脊髓損傷后出現尿潴留相關癥狀,如排尿困難,排尿不充分感,反復尿急,多次排空膀胱仍感尿意等現象;通過輸尿管造影、膀胱鏡檢查、膀胱超聲、膀胱CT/MRI等檢查手段,判斷或者排除出現狹窄、結石等異物阻塞、神經損傷、膀胱壁肥厚等病因[6]。②中醫診斷標準:小便困難、量少,涓滴不暢,點滴而下,口干不欲飲,小腹脹滿,舌紅、苔黃膩,脈滑數[7]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;首次發生SCI,首次并發NB尿潴留;年齡＞18歲,性別不限;對答切題、意識清醒;殘余尿量＞80 mL;既往無泌尿系手術史;患者家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他泌尿系統疾病者;合并急、慢性感染性疾病者;妊娠期、哺乳期女性;生命體征不穩定,處于脊髓休克期者;入組前1個月接受過康復治療者;合并惡性腫瘤者;酸堿平衡、水電解質紊亂者;合并腎積水、腎功能不全等疾病者;合并狂躁癥、抑郁癥等精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 接受康復治療。①盆底肌訓練。指導患者將盆底肌持續性收縮2～6s,而后松弛2～6s,連續進行20 個來回,每日早、中、晚各1 次。②間歇導尿。殘余尿量≤80mL的患者,不實施導尿;殘余尿量為＞80～150 mL 的患者,每日導尿1 次;殘余尿量為＞150～200mL 的患者,每日導尿兩次。在此基礎上尿量每增加100mL,導尿次數增加1次。③飲水指導。患者每日飲水量控制在1.5～2.0L,以上飲水量從早6時至晚8時平均分配,單次飲水量控制在400mL以下,晚8時后禁止飲水。療程為4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上接受針灸聯合金匱腎氣丸治療。①針灸。取穴:膀胱俞(雙)、三焦俞(雙)、次髎(雙)、下髎(雙)、三陰交(雙)、陰陵泉(雙)、中極、歸來。膀胱俞、三焦俞向下斜刺,進針深度50mm,次髎、下髎斜向下刺入骶后孔中,進針深度40mm,三陰交、陰陵泉、中極、歸來向上斜刺,進針深度15mm,每日1次。②金匱腎氣湯。處方:熟地黃32g,山藥、酒萸肉各16g,茯苓、牡丹皮、澤瀉各12g,桂枝、炮附片(先煎)各4g。每日1劑,水煎取汁400mL,分兩次服用,每次200mL。療程為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①尿動力學指標。采用尿流率測量儀(成都維信電子科大新技術有限公司,URODYN-1000)測量殘余尿量、膀胱排尿壓力、最大膀胱容量和最大排尿量。②平均單次排尿量、每日排尿次數。③世界衛生組織生活質量簡明量表(WHOQOL-BREF)評分。該量表包括社會、環境、心理、生理4個維度,每個維度有3～8個條目,每個條目以0～4級評分法評定,分值為0～100分,生活質量越高則總分越高。

3.2 療效評定標準 顯效:可自主排尿,殘余尿量在50 mL以下;有效:可自主排尿,殘余尿量為50～100 mL;無效:不能自主排尿,殘余尿量在100 mL以上,需放置導尿管。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.00%(48/50),高于對照組的72.00%(36/50),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者臨床療效比較

(2)尿動力學指標比較 治療前,兩組患者殘余尿量、膀胱排尿壓力、最大膀胱容量和最大排尿量比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者殘余尿量均較治療前減少,膀胱排尿壓力均較治療前升高,最大膀胱容量和最大排尿量均較治療前增大,觀察組殘余尿量少于對照組,膀胱排尿壓力高于對照組,最大膀胱容量和最大排尿量均大于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者治療前后尿動力學指標比較(±s)

表2 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者治療前后尿動力學指標比較(±s)

注:1.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。2.1cm H2O≈0.098kPa。

組別 例數 時間 殘余尿量(mL) 膀胱排尿壓力(cm H2O)觀察組 50 治療前 146.16±6.49 41.71±2.62治療后 60.26±1.45△▲ 68.62±6.92△▲對照組 50 治療前 145.62±6.52 41.62±2.52治療后 70.62±5.26△ 52.62±3.62△組別 例數 時間 最大膀胱容量(mL) 最大排尿量(mL)觀察組 50 治療前 249.62±10.52 151.16±10.19治療后 379.62±16.52△▲ 216.25±17.14△▲對照組 50 治療前 245.62±10.62 150.62±10.11治療后 325.62±15.92△ 182.62±15.62△

(3)平均單次排尿量、每日排尿次數比較 治療前,兩組患者平均單次排尿量、每日排尿次數比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者平均單次排尿量均較治療前增多,每日排尿次數均較治療前減少,觀察組平均單次排尿量多于對照組,每日排尿次數少于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者治療前后平均單次排尿量、每日排尿次數比較(±s)

表3 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者治療前后平均單次排尿量、每日排尿次數比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 平均單次排尿量(mL) 每日排尿次數(次)觀察組 50 治療前 62.66±3.59 16.91±3.49治療后 195.62±19.74△▲ 9.06±0.62△▲對照組 50 治療前 62.52±3.62 16.82±3.52治療后 141.62±10.52△ 12.62±1.52△

(4)WHOQOL-BREF評分比較 治療前,兩組患者社會、環境、心理、生理評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者社會、環境、心理、生理評分均較治療前升高,且觀察組各項評分均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者治療前后世界衛生組織生活質量簡明量表評分比較(分,±s)

表4 兩組脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留患者治療前后世界衛生組織生活質量簡明量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 社會評分 環境評分觀察組 50 治療前 12.71±1.49 15.71±1.36治療后 20.62±3.52△▲ 21.62±3.52△▲對照組 50 治療前 12.62±1.52 15.62±1.33治療后 16.82±1.95△ 18.62±1.92△組別 例數 時間 心理評分 生理評分觀察組 50 治療前 9.77±1.49 10.66±1.62治療后 17.82±2.52△▲ 19.62±3.85△▲對照組 50 治療前 9.62±1.52 10.62±1.54治療后 12.62±1.94△ 13.62±2.55△

4 討論

NB是SCI患者術后常見的并發癥,以殘余尿量增加、放射性尿失禁、膀胱容量減少為主要特征,患者普遍存在尿失禁、尿急、尿頻、尿潴留等排尿功能障礙[8-9]。SCI后NB尿潴留患者如果得不到及時、有效的治療,會引發上尿路功能損傷,增加腎積水、尿路感染、腎功能不全等并發癥發生風險,部分患者甚至還會發生腎衰竭,威脅其生命安全[10]。調查顯示,NB尿潴留的死亡率可達40%[11]。臨床常規治療方法包括導尿、藥物、手術等,但都存在不同程度的不良反應和治療效果不佳的問題。目前,針灸聯合中藥已經逐漸被廣泛應用于SCI后NB尿潴留的治療中。

SCI后NB 尿潴留可歸屬于中醫“癃閉”等范疇。中醫認為,本病的病變部位在膀胱,主要是由于外傷導致筋脈瘀滯,阻塞膀胱,膀胱氣化不利,引發小便不暢等癥,常伴隨腎虛、脾虛等虛證表現[12]。治療上遵循培補元氣、溫陽化氣、通利小便的原則,治療方法分為內治與外治兩類。中醫內治的治療重點是補腎益氣、溫陽健脾,通過調節機體內部代謝平衡,改善膀胱括約肌功能,從而達到改善膀胱尿潴留的目的,常用藥物包括金匱腎氣丸、六味地黃丸等。本研究選用金匱腎氣湯進行治療,方中熟地黃具有清熱涼血、填精益髓的作用,酒萸肉具有補益肝腎、澀精固脫功效,澤瀉具有清濕熱、利小便作用,牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀作用,桂枝及炮附片具有溫陽補氣功效。諸藥配伍,協同作用,可發揮補腎益氣、溫陽健脾的功效。中醫外治的治療原則是通過改善膀胱的神經反射功能,減輕尿潴留癥狀,常用的方法包括艾灸、針灸、拔罐等。針灸具有操作簡單、不良反應小等優點,患者耐受性較強,已在臨床廣泛應用,常用于運動、感覺神經障礙,以及疼痛等問題。研究表明,針灸療法可以調節膀胱、尿道功能的外周、中樞神經形成刺激,提高膀胱逼尿肌的興奮性,建立排尿反射,改善排尿及貯尿功能[13]。本研究選取的針刺穴位包括中極、八髎等穴。中極位于足太陽膀胱經,可用于治療尿頻、遺尿、尿道炎等相關癥狀。八髎亦為足太陽膀胱經穴,主治泌尿系統疾病,刺激八髎穴可以疏通腰部氣血,有助于緩解腰痛、尿頻、尿急等癥狀。有研究顯示,針刺可改善膀胱區域的微循環,降低血管升壓素水平,促進受損的膀胱功能恢復[14]。針灸產生的作用可在熱滲透作用下直達病灶,改善膀胱、盆底肌周圍毛細血管的血液灌注,增強膀胱氣化功能[15]。

本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05),治療后,兩組患者殘余尿量均較治療前減少(P＜0.05),膀胱排尿壓力均較治療前升高(P＜0.05),最大膀胱容量和最大排尿量均較治療前增大(P＜0.05),且觀察組殘余尿量少于對照組(P＜0.05),膀胱排尿壓力高于對照組(P＜0.05),最大膀胱容量和最大排尿量均大于對照組(P＜0.05);兩組患者平均單次排尿量均較治療前增多(P＜0.05),每日排尿次數均較治療前減少(P＜0.05),且觀察組平均單次排尿量多于對照組(P＜0.05),每日排尿次數少于對照組(P＜0.05);兩組患者社會、環境、心理、生理評分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組各項評分均高于對照組(P＜0.05),表明在康復治療基礎上聯合針灸、金匱腎氣湯治療SCI后NB尿潴留,可增強療效,有效改善膀胱功能,減少殘余尿量,提高生活質量,值得臨床借鑒。本研究存在一定的不足,例如樣本量較少、病例來源為同一家醫院、研究時間較短,研究結果可能存在偏倚,后續需擴大樣本量進行多中心研究,以證實針灸聯合金匱腎氣湯治療SCI后NB 尿潴留的有效性,為臨床治療本病提供更有力的參考依據。