真實世界數據研究聯合MDT 模式及PDCA 循環管理方法在降低住院患者血管導管相關感染發生率中的應用

張紅梅,張文靜,趙麗婷

(山西省汾陽醫院,山西 呂梁 032200)

血管導管相關感染(vesselcatheterassociated infection,VCAI)是指留置血管導管期間及拔除血管導管后48h內發生的原發性、且與其他部位感染無關的感染,包括血管導管相關局部感染和血流感染[1]。隨著血管內導管(IVC)在臨床應用的增多,VCAI發生率也越來越高,不僅給患者疾病康復帶來嚴重影響,還給患者造成沉重的經濟負擔。相關研究顯示,超過85%的原發性菌血癥與IVC有關[2]。2021年2月,國家衛生健康委辦公廳印發《2021年國家醫療質量安全改進目標》,明確將“降低血管內導管相關血流感染發生率”作為改進目標之一[3]。基于此,本研究采取真實世界數據研究聯合多學科協作(MDT)模式及計劃-實施-檢查-處理(PDCA)循環管理方法,給置管患者制訂護理方案,以期有效降低VCAI發生率,提高醫療效率和醫療質量,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月山西省汾陽醫院住院患者為研究對象,將2020年1—4季度(實施干預前)VCAI發生數據作為對照組(見表1),將2021年1—4季度(實施干預后)VCAI發生數據作為觀察組。對照組11例,男6例,女5例;年齡28～71歲,平均年齡(49.57±5.06)歲;體質量40～76kg,平均體質量(58.58±5.27)kg;觀察組6例,男4例,女2例;年齡30～72歲,平均年齡(51.02±5.51)歲;體質量42～74kg,平均體質量(58.11±5.32)kg。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經山西省汾陽醫院醫學倫理委員會批準(批號:2021153)。

表1 2020年1—4季度山西省汾陽醫院住院患者血管導管相關感染發生情況

1.2 納入標準 數據采集自國家護理質量數據平臺及我院護理質量健康系統[4]。納入病例遵循VCAI診斷標準:留置血管導管期間及拔除血管導管后48h內發生的原發性、且與其他部位感染無關的感染,包括血管導管相關局部感染和血流感染。患者局部感染時可出現紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現,血流感染除局部表現外還會出現發熱(＞38℃)、寒戰或低血壓等全身感染表現。實驗室檢查顯示外周靜脈血培養細菌或真菌陽性,或從導管尖端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

1.3 排除標準 信息化系統故障生成的數據。

2 干預方法

對照組以落實導管常規護理及常規宣教為主。觀察組基于真實世界數據研究聯合MDT 模式,首先對發生VCAI的原因進行全面、系統的分析,再應用PDCA循環管理方法,制定對策實踐于臨床,具體方案如下。

2.1 真實世界數據挖掘 真實世界研究(RWS)契合醫學診療模式的特點,在解決疾病管理科學問題方面具有重要意義。RWS利用真實醫療環境中的數據[5],按照臨床診療實際和患者意愿進行干預,以結局指標為效應指標開展長期評價,可進一步評估干預措施的有效性,將回顧性數據庫與臨床質控實時監控信息進行對比分析[6]。本研究依據國家護理質量數據平臺及我院護理質量監控系統進行數據采集。

2.2 成立多學科協作小組 MDT 模式即針對某一疾病或相關并發癥,在綜合各學科專家意見的基礎上為患者制訂出最佳治療方案,并由相關單獨學科或多學科聯合執行該治療方案的治療模式[7]。為了更有效地降低住院患者VCAI發生率,我院由護理部牽頭,成立了包括醫療、護理、醫院感染管理、藥學、靜脈治療、急診、麻醉、營養等多學科、多部門組成的專家組,從而在第一時間綜合分析置管患者感染情況,給置管患者制訂更加合理的治療護理方案,從而進一步減少感染風險,促進病情恢復。

2.3 PDCA 循環管理方法

(1)計劃階段 ①設定目標值。由表1 可知,2020年我院VCAI 發生率以第3 季度最高,達到0.673‰;第4季度VCAI發生率最低,為0.333‰。因此,經過MDT 小組成員專題討論,結合我院實際情況和成員能力,最終確定2021年我院VCAI發生率的目標值為＜0.333‰,并按政策要求持續改進。②分析原因。MDT 小組成員通過頭腦風暴[8],采取關聯圖的方式對相關問題進行原因分析(見圖1)。③確定要因。通過確認問題、方法、行業標準、負責人、時間等,對每個因素逐條確認、整理,最終得出三大要因。首先,政策要求醫療機構定期開展的相關培訓知識、技能缺乏,效果評價差;其次,職能科室對臨床科室監管不到位,管理層面督查方式與方法滯后;第三,導管維護操作規范內容不完善,無細化的相關操作規程等。④擬定措施。針對調查結果和原因分析,制訂VCAI預防計劃,內容包括:組織MDT 小組成員深入重點科室進行進一步真實世界數據的挖掘與研究,針對發現的問題在科室內進行討論,并開展培訓前的調研;結合國家層面出臺的相關行業標準、行業規范、指南、專家共識等修訂和完善本土化的相關制度、靜脈治療操作規程、護理常規、考核標準及監測指標;通過匯總分析培訓前的調研結果及修訂完善的制度、規程等,進行課程設計與培訓,通過工作坊等形式進行院內實操訓練與臨床實踐能力考核,以提高醫護的理論水平和操作技能,落實同質化管理;MDT 小組成員根據制定的考核標準及監測指標落實監管,實行目標管理。

圖1 血管導管相關感染發生的原因分析關聯圖

(2)實施階段 ①強化業務培訓。MDT 小組成員首先通過發放調查問卷[9],了解臨床醫生、護士對預防VCAI的相關知識(包括解剖知識、置管的適應證、置管前的評估、置管操作、置管后的維護、并發癥預防等)掌握程度,通過討論,設置培訓課程及內容,定期在院內進行教育培訓。②完善制度流程。結合國家層面出臺的行業標準、行業規范、指南、專家共識等,進一步完善相關管理制度、操作規程、護理常規、考核標準及監測指標,匯編成《靜脈治療實踐指南》,并向各個病區發放,開展全員培訓。③加強監管與督導。組織MDT小組成員定期開展活動,深入科室參與討論,從結構、過程、結果3個層面進行管控[10],落實目標管理[11],并結合出臺的制度流程、護理常規、考核標準及監測指標等進行指導與實施,及時正確收集數據、匯總分析,以達到既定目標。

(3)檢查階段 MDT 小組成員定時從不同的角度利用員工訪談、患者訪談、記錄查看、現場檢查、醫護操作等方式進行真實世界數據的挖掘與研究,督查相關制度、操作規程等內容的落地,對不規范之處及時予以糾正并記錄。每月月底匯總,通過質控員會議、科主任與護士長例會進行反饋,并予以點評,提出改進措施,繼續跟蹤改進情況。做到檢查與指導相結合,個人自查與質控督查相結合,總結與整改相結合。

(4)處理階段 對總結檢查的結果進行處理,是PDCA 循環管理的重要階段[12]。MDT 小組成員在月底對實施情況進行小結,在季末進行匯總分析,通過監測指標數據的呈現,來發現數據背后的故事,將成功的經驗進行分享與推廣,對疑似或發生VCAI的病例進行分析,查找診療、護理過程中導致相關感染的危險因素與問題,制訂下一步的改進措施并落實,將其落實到下一個PDCA 循環,不斷提高工作質量,降低VCAI的發生率。

3 評價指標

3.1 監測指標 對干預前后依據國家護理質量數據平臺及我院護理質量監控系統采集的VCAI發生數據進行同期比較。

3.2 衡量指標 住院患者VCAI發生率=統計周期內住院患者血管置管VCAI發生例數/同期住院患者血管置管監控總床日數×1000‰。

3.3 統計學方法 利用信息系統直接提取數據,導入EXCEL軟件進行透視統計分析[13]。

3.4 結果 實施干預后,2021年1—4季度VCAI發生率均低于目標值0.333‰(見表2)。與2020年同期相比,2021年第1季度VCAI發生率由0.513‰降至0.142‰,第2 季 度VCAI 發 生 率 由0.550‰ 降 至0.150‰,第3季度由0.673‰降至0.247‰,第4季度由0.333‰降至0.308‰(見圖2)。與2020 年相比,2021年VCAI發生率由0.516‰降至0.212‰。

圖2 兩組住院患者血管導管相關感染發生率折線圖比較

表2 2021年1—4季度山西省汾陽醫院住院患者血管導管相關感染發生情況

4 討論

本研究旨在通過挖掘真實世界數據,并對數據進行對比分析,以準確把握引起患者VCAI的危險因素,并應用多種管理工具以優化護理模式,從而降低住院患者血管導管相關感染發生率,進而維護患者身心健康。本研究結果顯示,與2020 年相比,2021年VCAI發生率由0.516‰降至0.212‰,說明真實世界數據研究聯合MDT 模式及PDCA 循環管理方法切實有效。其中2020 年、2021 年第3 季度VCAI發生率均高于其他季度,這可能與研究的時間序列呈現出周期性、季節性的變化趨勢有關[14-15],不影響整體數據的比較。

聯合應用多種管理工具可以使醫療工作者在VCAI監控過程中準確把握引起患者VCAI的危險因素,即內在因素和外在因素,并針對具體問題進行具體分析,實現持續改進的目標[16]。從衛生經濟學的角度出發,可以從真實世界數據中確定臨床上具有不同風險置管患者群體,進而充分比較和評估不同治療方案及相關的經濟支出,既能合理使用醫保資源,又能滿足患者治療需求,改善患者就醫感受。一次性使用耗材生產廠家可以采用真實世界數據,就產品的某些潛在隱患做出預測,以進一步改進產品質量。從醫院角度來說,真實世界數據分析可以用于患者病情評估,比如預測重癥患者VCAI風險、預后等,識別最有可能從相關治療中受益的患者,識別可能有潛在不良反應的患者,從而針對性地采取預防措施,降低診療風險[17]。

團隊協作有利于提高護理管理的整體效能,通過加強團隊協作建設,發揚團隊協作精神,能從不同層面加強VCAI的監控。具有協作精神的團隊,尊重和重視成員的不同想法,同時能激發管理者的評判性思維能力[18],增強管理者親和力和團隊中人員之間的凝聚力,使每個成員真正參與到團隊工作中,相互配合,完成工作目標。本案例中,各個成員的主觀能動性得到充分調動,故取得了較好的效果。

綜上所述,真實世界數據研究聯合多學科協作模式及PDCA 循環管理方法可以保證患者的置管安全,有效降低VCAI發生率,促進護理質量持續改進,具有一定的推廣價值。