血常規檢驗指標在腹部手術后急性疼痛的預測作用*

徐志全,馬青靜,饒 焱,段光友,陳 瑤,陳 杰△

1.重慶市銅梁區人民醫院麻醉科,重慶 400000;2.重慶醫科大學附屬第二醫院麻醉科,重慶 400000

國家統計局數據顯示,近10年中國醫療機構住院手術量逐年攀升,2021年住院手術量超過8 000萬。手術創傷是臨床誘發疼痛最常見的因素之一,兩項獨立的大樣本臨床調查研究發現,盡管不同鎮痛方式和藥物的使用,手術后患者發生中到重度疼痛的概率仍高達51%和55%,如此,僅在中國每年就有數以千萬計的患者可能遭遇術后鎮痛不良[1-2]。而術后疼痛控制不佳是增加患者住院并發癥發生率、延緩患者康復和誘發慢性術后疼痛的主要原因之一[3]。鑒于此,腹部手術后急性疼痛的治療仍然是臨床實踐中亟待改善的問題,目前認為,該治療的難點是患者對急性創傷后疼痛反應的個體差異巨大,臨床無法實現精準治療[4-5]。因此,本研究探討血常規檢驗指標在腹部手術后急性疼痛中的預測作用,旨在為患者提供更優的干預方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年1月在重慶醫科大學附屬第二醫院接受腹部手術的患者作為研究對象。納入標準:(1)在全身麻醉下接受擇期腹部手術(包括婦科手術和胃腸肝膽等普外科手術)患者;(2)年齡18～70歲;(3)美國麻醉醫師分級Ⅱ～Ⅲ級;(4)手術時間≥2 h。排除標準:(1)確診患有慢性疼痛;(2)長期服用鎮痛藥或其他精神治療藥物;(3)術前緊急狀態;(4)伴隨嚴重器官系統疾病;(5)未接受臨床術后疼痛隨訪;(6)缺乏評估炎癥狀態的實驗室檢驗數據。本研究設計為單中心、回顧性隊列研究,研究方案經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審核批準(編號:2023-18-2)。本研究是根據赫爾辛基宣言進行的,并保證患者數據的機密性。由于研究的回顧性,免除知情同意的要求。

1.2方法 本研究中患者的數據均來源于醫院電子病歷系統和手術麻醉隨訪系統。本研究采集的一般數據主要包括人口統計學信息:性別、年齡、身高、體重、體重指數(BMI),其中年齡劃分為青壯年(18～<46歲)和中老年(46～70歲),根據BMI區間分為體重正常(BMI≤24 kg/m2)和體重偏重(BMI >24 kg/m2)。其他手術相關信息包括手術科室(婦科/普外科)、手術類型(腔鏡/開腹)、美國麻醉醫師分級、神經阻滯類別(單側腹橫肌神經阻滯/雙側腹橫肌神經阻滯)和術后鎮痛方式(麻醉科靜脈自控鎮痛/病房負荷劑量鎮痛模式)。

實驗室檢驗數據主要來自患者術前最近1次和術后當天的血常規檢測指標,白細胞計數和中性粒細胞計數,另外還包括中性粒細胞計數與淋巴細胞計數的比值(NLR),NLR可綜合地反映炎癥狀態的中性粒細胞增多與淋巴細胞減少,血常規檢測使用五分類血球計數儀及其配套試劑(日本 SysmexXN-9000)。本研究主要研究指標為患者術后48 h內嚴重疼痛發生率,在該研究所納入患者均在術后0～<12 h,12～<24 h和24～48 h接受術后疼痛隨訪,疼痛評估采用疼痛程度數字評估量表(NRS)評分,其中0分代表完全無痛,10分代表疼痛難以忍受,記錄患者每個時段內所感受最大疼痛的NRS評分,本研究將NRS評分≥6分定義為嚴重疼痛[6],患者在手術后任何一個時間段發生NRS評分≥6分都將被定義為術后嚴重疼痛病例。研究對象根據是否發生術后嚴重疼痛的不同臨床結局分為嚴重疼痛組和對照組。

2 結 果

2.1嚴重疼痛組和對照組基線情況比較 經過醫院病歷系統檢索共計458例患者符合納入標準,但是其中16例患者由于數據缺失被排除,最后納入分析患者為442例,其中發生術后嚴重疼痛的患者為135例,發生率為30.5%。兩組在性別、手術類別、手術方式方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線情況比較

2.2兩組患者術前、術后48 h內血常規檢驗指標水平比較 兩組患者術前白細胞計數、術前中性粒細胞計數和術前NLR比較,差異無統計學意義(P>0.05),而在術后當天,嚴重疼痛組術后白細胞計數、術后中性粒細胞計數和術后NLR均顯著大于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血常規檢驗指標水平比較

2.3血常規檢驗指標對術后48 h內嚴重疼痛的預測 ROC曲線顯示,白細胞計數AUC為0.595(P=0.004),術后中性粒細胞AUC為0.600(P=0.001),術后NLR的AUC為0.621(P<0.001)。因為術后NLR具有最大的AUC,通過約登指數計算確定了NLR最佳截斷值為10.5。比較分析發現,NLR>10.5的患者術后48 h內嚴重疼痛發生率顯著高于低NLR組患者(44.1%vs.24.1%,P<0.001)。見圖1。

注:A為術后白細胞計數預測術后48 h內嚴重疼痛的ROC曲線,B為術后中性粒細胞計數預測術后48 h內嚴重疼痛的ROC曲線,C為術后NLR預測術后48 h內嚴重疼痛的ROC曲線。

研究對象根據NLR截斷值10.5 進行NLR分組分為高NLR組(NLR≥10.5)和低NLR組(NLR<10.5),單因素Logistic回歸分析顯示,手術類別(P=0.012)、手術方式(P<0.001)和NLR分組(P=0.012)均為患者腹部手術后48 h內嚴重疼痛的預測因素。進一步的多因素Logistic回歸同樣顯示三者為患者腹部手術后48 h內嚴重疼痛的獨立預測因素,其中高NLR組相對低NLR分組相對危險度(RR)為1.85(1.18～2.94),這說明術后NLR大于10.5的患者發生嚴重疼痛的風險是其他患者的1.85倍。見表3。

表3 不同預測因素的單因素和多因素Logistic回歸結果

婦科手術患者高NLR組術后48 h內嚴重疼痛發生率(38.1%)顯著高于低NLR組(17.9%),差異有統計學意義(P<0.05);普外科手術患者高NLR組術后48 h內嚴重疼痛發生率(45.1%)顯著高于低NLR組(29.6%),差異有統計學意義(P<0.05);靜脈自控鎮痛患者高NLR組術后48 h內嚴重疼痛發生率(42.7%)顯著高于低NLR組(23.3%),差異有統計學意義(P<0.05);非靜脈自控鎮痛患者高NLR組術后48 h內嚴重疼痛發生率(50.0%)高于低NLR組(28.0%),但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

患者腹部手術后急性疼痛發生率較高,影響患者預后,如何精準有效地預測患者術后急性疼痛程度一直備受關注。白細胞計數和中性粒細胞計數可以用于反映患者免疫功能和炎癥狀態[7-9],另外NLR也是反映炎癥狀態的準確指標[10]。但關于血常規檢驗指標在腹部手術后急性疼痛的預測作用的研究較少。近年有研究報道,術前術后白細胞計數和中性粒細胞計數變化值作為支持術后急性疼痛關聯的證據[11],該研究發現術后急性疼痛更嚴重的患者組白細胞計數和中性粒細胞計數均顯著增加,同時,有研究證實白細胞計數和中性粒細胞計數與手術造成的炎癥狀態顯著相關[12]。因此,盡管有證據表明其預測可能性,但關于采用這些術后指標來預測術后48 h內嚴重疼痛的研究仍然缺乏。

本研究結果發現,在術后當天,嚴重疼痛組術后白細胞計數、術后中性粒細胞計數和術后NLR均顯著大于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。本研究中術后48 h內嚴重疼痛發生率達到30.5%,低于文獻[13]報道的結果(42.7%)。本研究還發現,兩組在性別、手術類別、手術方式方面比較,差異有統計學意義(P<0.05),既往研究中均明確女性是疼痛的高危因素[14-15],該結果可能與本研究的手術類別相關。

本研究通過納入腹部手術患者比較分析發現術后這3個血常規檢驗指標均與術后48 h內嚴重疼痛存在關聯,且基于ROC曲線分析進一步確認了這種關聯,且通過初步比較可以明確術后NLR可能是更優的預測指標,通過約登指數計算確定了NLR最佳截斷值為10.5,但是其是否可以有效預測術后48 h內嚴重疼痛仍有待驗證。

此前研究多集中于心理因素、人口統計學因素等術后疼痛預測[16-17]。本研究患者按照確定NLR最佳截斷值進行分組,結合單因素和多因素回歸均確定NLR分組為術后嚴重疼痛的獨立預測因素,這說明NLR數值有潛力成為術后48 h內嚴重疼痛的預測指標。本研究進一步的亞組分析在不同手術類別驗證了這一結論,而在不同鎮痛方式亞組中盡管非靜脈自控鎮痛患者高NLR組術后48 h內嚴重疼痛發生率高于低NLR組,但差異無統計學意義(P>0.05),這可能跟樣本量偏小有關。此前研究已經證實術前抗炎藥物具有不錯的鎮痛效果[18-19],本研究發現患者術后炎癥狀態相比術前可能需要更加重視,手術創傷結束時的抗炎干預措施同樣應該引起重視。

本研究仍存在一些局限性和不足。首先,本研究為回顧性研究,其本身回顧性所帶來的偏倚難以避免,因此本研究結果仍需要進一步的前瞻性研究進行驗證。其次,本研究僅納入腹部手術患者,且鎮痛方式主要為神經阻滯和靜脈自控鎮痛,對于其他類型手術和鎮痛模式的手術患者本研究的結果適用性也有待闡明;另外,本研究所在單位術前和術后當天血常規檢測為常規檢驗內容,因此主要集中研究血常規檢驗指標,而其他炎癥指標例如C反應蛋白和紅細胞沉降率未展開研究。

綜上所述,本研究明確了術后血常規檢驗指標與術后48 h內嚴重疼痛程度的關聯,驗證了NLR>10.5是術后48 h內嚴重疼痛的獨立預測因素,這為臨床術后48 h內疼痛預測和干預提供了一定的客觀依據。