1例罕見的血液學表型與基因型分型不一致的HbE/β-地貧患者*

賈吉宏,黃維益,韋安吉,張英杰,柴 富,覃林秀,農雪娟,許桂丹,黃 瑜,王春芳,△

1.右江民族醫學院,廣西百色 533000;2.右江民族醫學院附屬醫院檢驗科,廣西百色 533000

血紅蛋白E合并β-珠蛋白生成障礙性貧血(簡稱HbE/β-地貧)是一種復合雜合子病,由β-珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白病合并發生,其病理生理特征是成人血紅蛋白中β-珠蛋白鏈生成減少,導致α/β-珠蛋白鏈失衡、活性氧的產生和紅細胞過早死亡和(或)無效紅細胞生成[1-3]。HbE/β-地貧在我國及其他國家患病的人數逐漸增多,具有較高的發病率和病死率。本研究發現了1例臨床表現為輕型HbE/β-地貧但基因型提示為重型HbE/β-地貧患者,因癥狀不明顯而未予重視,最終喪失生命。因此臨床醫生在篩查珠蛋白生成障礙性貧血時要注重表型輕度的珠蛋白生成障礙性貧血的危險性。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者,男,36歲,因“咳嗽、咳痰3月余”入院。查體見脾臟腫大,肋下可觸及,余無異常。常規行血液學檢查提示輕度貧血。為探究其貧血原因,完善分子生物學檢查,考慮珠蛋白生成障礙性貧血可能。進一步行珠蛋白生成障礙性貧血基因檢測及基因測序,明確診斷為重度HbE/β-地貧。患者的血液學表型提示為輕度非輸血依賴型珠蛋白生成障礙性貧血,而基因型分型提示為重度輸血依賴型珠蛋白生成障礙性貧血。該病例為罕見的血液學表型與基因型分型不一致的HbE/β-地貧患者。

1.2珠蛋白生成障礙性貧血初篩方法 采集患者外周血2 mL置于加有乙二胺四乙酸二鉀的紫色抗凝管中,采用XN 1000 sysmex全自動血細胞分析儀測定血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、平均血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC) 、紅細胞分布寬度CV值(RDW-CV)、紅細胞分布寬度SD值(RDW-SD)等紅細胞參數;采用法國Sebia全自動Hydrasys毛細管電泳儀檢測胎兒型血紅蛋白(HbF)、成人血紅蛋白(HbA2)及其他異常血紅蛋白的占比。

1.3珠蛋白生成障礙性貧血基因分型檢測 DNA提取試劑及擴增試劑均購自深圳亞能生物公司。使用跨越斷裂點PCR技術結合瓊脂糖凝膠電泳檢測3種常見的缺失型α-珠蛋白生成障礙性貧血(-SEA、α3.7、α4.2);使用DNA反向點雜交芯片技術技術檢測常見的3種α-突變基因型(αCS、αWS、αQS)和17種常見的β-突變位點(CD41-42、CD654、-28、CD71-72、βE、IVS-Ⅰ-1、CD27/28、CD43、CD17、-29、CD31、-32、-30、CD14-15、CAP、Int、IVS-Ⅰ-5)。

1.4β-珠蛋白基因測序 使用武漢華大智造科技有限公司生產的“測序反應通用試劑盒(聯合探針錨定聚合測序法)”行測序反應,嚴格按照說明書操作。

2 結 果

2.1血常規及血涂片結果 血紅蛋白減低,MCV、MCH低于正常范圍,結合血涂片結果提示輕度小細胞低色素性貧血。見表1、圖1。

注:Wright′s染色,A為40倍高倍鏡視野(×40),B為40倍高倍鏡視野(×100)。

表1 患者血常規結果

2.2血紅蛋白電泳結果 胎兒型血紅蛋白(HbF) 55.9%,成人血紅蛋白(HbA2)3.1%,異常血紅蛋白E(HbE)41%,異常蛋白帶可見HbE波峰,提示珠蛋白生成障礙性貧血可能。見圖2。

2.3珠蛋白生成障礙性貧血基因分型檢測結果 未檢出α-珠蛋白生成障礙性貧血-SEA、α3.7、α4.2基因缺失,未檢出α-珠蛋白生成障礙性貧血-SEA、α3.7、α4.2等3種點突變;檢測出β-珠蛋白生成障礙性貧血IVS-Ⅰ-1位點、E位點雙重突變(雙重雜合子),提示該患者的基因型為αα/αα、βE/βIVS-Ⅰ-1雙重雜合子。

2.4β-珠蛋白基因測序結果 HbE β+雜合及IVS-Ⅰ-1 (G>T) β0雜合,提示βE/βIVS-Ⅰ-1雙重雜合子即HbE/β-地貧。βIVS-Ⅰ-1的堿基IVS-Ⅰ-1(G>T),對應的表型為β0,表示β鏈的完全喪失;βE即HbE突變位點為CD26(GAG>AAG),對應的表型為β+,G>A使mRNA前體剪接加工的效率減低,導致β-珠蛋白鏈合成的減少,β0/β+符合重型β-珠蛋白生成障礙性貧血。見圖3。

圖3 IVS-Ⅰ-1 (G>T) β0雜合及HbE β+雜合變異基因測序圖

2.5生物化學及影像學檢查結果 總膽紅素73.20 μmol/L(偏高),直接膽紅素6.00 μmol/L(正常),間接膽紅素67.20 μmol/L(偏高),提示肝細胞受損。鐵蛋白測定(稀釋法):1 478 ng/mL,提示鐵蛋白升高,考慮炎癥感染、肝臟疾病或鐵過載所引起,排除缺鐵性貧血。腎功能、心肌酶譜、電解質無明顯異常。影像學檢查為肺部及上腹部CT顯示:(1)肝血色病,脾臟增大,廣泛骨質改變;(2)右肺炎癥,右側胸腔少量積液;(3)心包積液,心臟超聲示少量心包積液,左心收縮功能正常。全身骨顯像顯示雙側肩關節、肘關節、腕關節、膝關節、踝關節顯像劑濃聚影,考慮關節炎,提示患者由于鐵過載引起肝血色病及骨關節病理改變。見圖4。

注: A為橫斷位,B為冠狀位,C為橫斷位骨窗,D為冠狀位骨窗,其中A、B的肝實質密度彌漫性增高,CT值約80 HU,脾臟增大,超過9個肋單位;C、D的骨小梁增粗、稀疏。

3 討 論

β-珠蛋白生成障礙性貧血是由于11號染色體上的 β-珠蛋白基因 (HBB)發生缺失或突變,引起肽鏈合成減少或缺乏的一組單基因遺傳性血液病。異常血紅蛋白病是因為珠蛋白基因結構異常引起血紅蛋白分子結構改變的一類疾病,其中以HbE最為常見。HbE/β-地貧作為上述兩者合并形成的雜合子病,臨床表現具有顯著差異,范圍從無癥狀到依賴輸血。SRIPICHAI等[4]提出了一個基于6個獨立參數(血紅蛋白水平、發病年齡、首次輸血年齡、輸血需求、脾臟大小、生長發育)的新型評分系統,將HbE/β-地貧患者根據疾病嚴重程度分為輕度、中度、重度的HbE/β-地貧患者。根據患者臨床表現分為0、0.5、1.0或2.0分。HbE/β-地貧患者總分在0～3.5分、4.0～7.0分和7.5～10.0分,分別為輕度、中度、重度。重度HbE/β-地貧患者貧血嚴重,通常依賴輸血;輕度和中度HbE/β-地貧患者通常表現為輕度貧血,不需要定期輸血。

本研究發現了1例罕見的重度非輸血依賴型HbE/β-地貧患者。本例患者基因測序獲得基因型為αα/αα、βE/βIVS-Ⅰ-1雙重雜合子。根據該患者的臨床表現,使用Sripichai評分系統,該患者屬于重度HbE/β-地貧。珠蛋白生成障礙性貧血基因測序結果也顯示為重度。據相關研究表明,多數類型的異常血紅蛋白沒有明顯的臨床表現,但有少數異常血紅蛋白復合珠蛋白生成障礙性貧血時會加重珠蛋白生成障礙性貧血的臨床表型,表現為中間型或重型珠蛋白生成障礙性貧血[5]。重度HbE/β-地貧患者需長期規律輸血治療以維持生命。但HbE/β-地貧患者的臨床癥狀不明顯,多次測量血紅蛋白均為輕度貧血,并未進行輸血治療。這種血液學表型與基因型分型不一致的HbE/β-地貧患者較為罕見。HbE/β-地貧患者血液學表型不明顯的原因在于轉錄因子BTB-CNC同源蛋白1 (BACH1)[6]、胎兒血紅蛋白(HbF)[7-8]及α-血紅蛋白穩定蛋白 (AHSP)等對該疾病的影響[9]。

BACH1 作為一種調節多個基因表達的血紅素結合因子,通過抑制過量α-珠蛋白鏈和異常剪接的βE-珠蛋白mRNA 及防止過量游離血紅素產生細胞毒性的途徑來減輕HbE/β-地貧的臨床癥狀[6]。HbF的顯著升高彌補了成人血紅蛋白的不足,在某些情況下患者可完全無臨床表現[7]。HbE/β-地貧的嬰兒無癥狀表現,得益于出生時高水平的HbF。而成年人由于β-珠蛋白鏈的缺乏,引起HbF水平升高,臨床表現不明顯[8]。AHSP是一種豐富的類紅細胞蛋白,可特異性結合游離 α-珠蛋白,穩定其結構,并限制其參與產生活性氧的化學反應的能力,使患者臨床表型趨于輕型[9]。合并α-珠蛋白生成障礙性貧血的HbE/β-地貧患者,因α-珠蛋白鏈突變減少了 α-珠蛋白鏈的合成,阻礙了過剩的α-珠蛋白鏈沉積引起的紅細胞損傷,恰好改善了患者的貧血癥狀。

本研究患者已經出現珠蛋白生成障礙性貧血并發癥,但患者因無明顯臨床癥狀并未進行包括輸血在內的相關治療,病情嚴重而不自知,待發現時為時已晚,最終死于腫瘤。臨床表現與基因型檢測結果不一致的珠蛋白生成障礙性貧血患者容易漏診、誤診,導致重型珠蛋白生成障礙性貧血患兒出生率顯著增加,造成家庭和社會的情感和經濟負擔。因此,應采取各種預防措施,包括提高人們對該病的認識并進行攜帶者篩查和產前診斷等。為減少罕見珠蛋白生成障礙性貧血的漏診、誤診和因漏檢而導致的重型珠蛋白生成障礙性貧血患兒出生,必要時需應用分子生物學甚至珠蛋白基因測序檢查。