持續氣道正壓通氣聯合微創注入肺表面活性物質對呼吸窘迫綜合征新生兒氧合功能及并發癥的影響

陳秋芳，和俊杰，劉雪杰，付 榮

(新鄉醫學院附屬濮陽市油田總醫院兒科,河南 濮陽 457000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)是因新生兒出生時缺乏肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS),導致肺泡萎縮塌陷損傷并伴有炎性滲出病理改變,臨床表現為進行性發紺、呼吸困難及呼吸衰竭[1-2]。目前,針對新生兒RDS的治療方案主要為非保護性通氣、限制性液體管理等支持性治療措施。雖然,針對新生兒RDS的治療取得了巨大的進步,但嚴重急性新生兒RDS的病死率仍高達到45.0%[3]。早期持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)及選擇性PS替代治療是目前新生兒RDS的最佳治療方案,并被多個指南推薦應用[4-5]。目前,常用的PS應用方案為經氣管插管-肺表面活性物質-拔管(intubation-recruit-surfactant-extubate,INSURE),但此方案有造成呼吸道和肺損傷的風險[6]。微創注入肺表面活性物質(less invasive surfactant administration,LISA)可在不中斷無創通氣前體下,以細軟硅膠管代替氣管導管注入PS,這可降低氣管插管造成的氣管黏膜損傷風險,并能避免傳統給藥過程中因較高壓力或過度肺膨脹造成的肺損傷[7]。LISA技術在國外已廣泛應用,我國于2015年引入該技術,但其應用范圍仍較小[8]。本研究通過對照分析方法觀察CPAP聯合LISA技術對新生兒RDS患兒氧合功能和并發癥的影響,探討CPAP聯合LISA技術在新生兒RDS治療中的應用效果,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年6月新鄉醫學院附屬濮陽市油田總醫院收治的86例RDS患兒為研究對象。病例納入標準:(1)符合《實用新生兒學》[9]中RDS診斷標準;(2)胎齡<36周;(3)具有PS替代治療適應證;(4)自主呼吸較好。排除標準:(1)入院時年齡>12 h;(2)患有先天性呼吸道畸形、肺發育不良及遺傳代謝疾病者;(3)放棄治療主動出院者。按隨機數字表法將患兒分為常規組和微創組,每組43例。常規組:男25例,女18例;分娩方式:剖宮產35例,順產8例;母親產前使用激素12例,未使用激素31例;胎數:單胎37例,多胎6例;胎齡28～37(32.01±2.05)周,出生體質量1.82 ～ 2.42(1.95±0.42)kg,CPAP時間 1～3(1.98±0.56)h,首次PS使用時間 2～ 6(3.72±1.01)h,出生后1 min Apgar評分7～10(8.30±0.80)分。微創組:男23例,女20例;分娩方式:剖宮產32例,順產11例;母親產前使用激素15例,未使用激素28例;胎數:單胎38例,多胎5例;胎齡28～37(31.58±2.33)周,出生體質量1.82 ～ 2.42(2.11±0.40)kg,開始CPAP時間1～3(2.13±0.60) h,首次PS使用時間 2～ 6(3.71±1.15) h,出生后1 min Apgar評分7～10(8.05±0.82)分。2組患兒的性別、分娩方式、母親產前使用激素情況、胎數、胎齡、出生體質量、開始CPAP時間、首次PS使用時間、出生后1 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準,患兒監護人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

2組患兒均予以常規對癥支持處理,并予以CPAP呼吸支持,根據病情調節呼氣末正壓值,參數設置:呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP) 6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),氧飽和度(oxygen saturation of blood,SaO2)90%～95%,吸氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)21%～70%,氧流量8～10 L·min-1。CPAP撤機標準:FiO2<30%,PEEP>2 cm H2O,SaO2>90%且無呼吸困難表現。同時予以外源性PS(華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H20052128)治療。常規組采用INSURE方案,患兒仰臥于輻射臺,喉鏡暴露聲門后插入合適的氣管導管,固定后連接T-組合復蘇器或新生兒呼吸機行正壓通氣,將復蘇的PS溶液以滅菌注射用水溶解后沿著插入氣管導管的密閉式吸痰管側孔內緩慢注入,然后實施正壓通氣,5 min后拔除氣管導管,連接CPAP。微創組采用LISA方案,經喉鏡暴露聲門后將LISA細軟管插入氣管后移除喉鏡,將PS溶液沿LISA管緩慢推注,推注完成后拔出LISA導管,整個過程伴隨CPAP呼吸支持。

1.3 觀察指標

(1)氧合功能指標:觀察并記錄PS用藥前(治療前)和用藥后48 h(治療后)的氧合指數(oxygenation index,OI)及動脈-肺泡氧分壓比值(arterial-alveolar oxygen fraction,PaO2/PAO2)。(2)轉歸指標:包括CPAP時間、用氧時間、住院時間、PS再次使用率和出生后72 h機械通氣率。(3)并發癥發生情況:包括氣漏、支氣管發育不良、肺出血、鼻壓傷等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患兒氧合功能比較

2組患兒治療后的OI顯著低于治療前,PaO2/PAO2顯著高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05);治療前、后,2組患兒的OI及PaO2/PaO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 2組患兒治療前后氧合功能比較Tab.1 Comparison of oxygenation function of children between the two groups before and after treatment

2.2 2組患兒轉歸情況比較

微創組患兒用氧時間顯著短于常規組,差異有統計學意義(P<0.05);2組患兒的CPAP時間、住院時間、PS再次使用率和出生后72 h機械通氣率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 2組患兒轉歸指標比較Tab.2 Comparison of outcome indicators of children between the two groups

2.3 2組患兒的并發癥發生率比較

常規組和微創組患兒并發癥總發生率分別為20.93%(9/43)、6.97%(3/43),微創組患兒的并發癥總發生率顯著低于常規組,差異有統計學意義(χ2=4.441,P<0.05),見表3。

表3 2組患兒的并發癥發生情況比較Tab.3 Comparison of complications of children between the two groups

3 討論

RDS是由于肺表面缺乏PS而引起的呼吸急促、發紺、吸氣性喘鳴等癥狀;即使在恢復期,仍有部分患兒因肺血管阻力下降、分流量增加,而發生心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒、呼吸暫停等情況,嚴重威脅患兒生命安全[10-11]。外源性PS給藥聯合CPAP在改善RDS患兒呼吸功能、降低病死率方面具有顯著效果[12-13]。目前,INSURE方案為臨床廣泛應用的PS替代治療方案,但該方案對喉頭、聲帶和氣管黏膜有損傷。LISA導管方案是使用細導管注入PS,可避免氣管插管造成的氣道損傷,但該方式引入我國的時間尚短,是否能在減輕呼吸道損傷的同時獲得與傳統外源性PS給藥方案相同的效果仍需要進一步探索。

本研究結果顯示,2組患兒治療后的OI顯著低于治療前,PaO2/PAO2顯著高于治療前;但治療前、后,2組患兒的OI和PaO2/PAO2比較差異無統計學意義;說明,這2種方案均能改善患兒的氧合功能,且2種方案效果相近。另外,本研究結果顯示,微創組患兒用氧時間顯著短于常規組,2組患兒的CPAP時間、住院時間、PS再次使用率和出生后72 h機械通氣率比較差異無統計學意義;說明,與INSURE方案,應用LISA技術能縮短RDS患兒的用氧時間,但對CPAP時間、住院時間、PS再次使用率和生后 72 h機械通氣率影響不大。PS是一種針對病因的治療,通過外源性注射PS與肺泡Ⅱ型細胞結合,能刺激內源性PS的生成,促進肺的成熟[14]。研究發現,自主呼吸可增強PS在肺內的分布和彌散,聲門的正?；顒涌纱龠MPS從氣管到肺的彌散[15]。常規氣管插管給予PS操作過程中,無法保留呼氣末的正常壓力,導致部分肺泡塌陷,影響PS在肺中的分布[16]。LISA技術通過導管注入PS,無需氣管插管和正壓通氣,可在CPAP支持下自發呼吸時注入PS,且聲帶可正?；顒覽17],為患兒提供適當的壓力保持肺部適度膨脹,避免肺泡的塌陷,從而減少了患兒對氧的需求?；魤粼碌萚18]研究表明,與應用INSURE治療策略相比,LISA技術減少了NRDS患兒機械通氣的需求。

支氣管發育不良是RDS患兒常見的并發癥,因患兒肺泡表面張力增加,在機械通氣時,高濃度給氧時,易發生支氣管肺發育不良;PS給藥期間保持無創呼吸支持,避免了加壓給氧對發育尚不成熟的肺所造成的潛在損傷;且PS能使肺泡表面張力降低,防止肺泡產生進行性萎縮,從而能避免肺泡內液外滲,降低肺表面張力,減少并發癥的發生[19]。由于INSURE方案易損傷氣道,引起喉頭水腫、聲帶和氣管黏膜損傷,且該方案需要正壓通氣,而較高的壓力和過度肺膨脹可導致早產兒肺損傷,因此,并發癥發生風險高[20]。本研究結果也顯示,微創組并發癥總發生率明顯低于對照組,分析其原因為:LISA技術能減少患兒治療過程中的氣管插管,從而降低了對呼吸道的損傷,減少了并發癥的發生。

4 結論

與INSURE技術比較,CPAP聯合LISA技術治療RDS可顯著縮短用氧時間,減少并發癥發生率,可作為臨床新生兒RDS治療的首選方案。