以雙側眼瞼下垂為首發癥狀的神經梅毒1例報告

周佳君, 羅 漣, 郭莉麗, 李 昆

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種慢性、播散性性傳播疾病。梅毒螺旋體可通過破損的皮膚或粘膜入侵機體,可侵犯全身各組織和器官,其中以神經系統的損傷最常見,危害最大[1]。在非抗生素時代,有25%的梅毒患者無法清除中樞的梅毒螺旋體。而如今青霉素治療下,仍然有不少梅毒患者持續感染,大約4%～10%的患者發展成神經梅毒[2]。

神經梅毒主要有4種類型:梅毒性腦膜炎、腦膜血管梅毒、實質梅毒和梅毒性樹膠腫。由于抗生素的廣泛使用和艾滋病感染的增加,神經梅毒可呈現多種臨床表現形式。1995年-2005年間,非典型形式神經梅毒的發生率增至86%,而1965年-1985年間為31%[3]。現報告臨床少見的以雙側眼瞼下垂為首發癥狀的神經梅毒1例,以提高對此病認識。

1 病例資料

患者女,60歲,農民。因“雙側眼瞼下垂半月”于2021年6月20日就診。患者入院半月前因出現雙眼睜眼費力,無晨清暮重現象,無頭痛發熱,無肢體無力麻木,在外院門診就診,查頭部磁共振平掃(MRI)未見異常,按照周圍神經病診治,予甲鈷胺片及維生素B1營養神經治療,未見好轉,并逐漸出現復視,遂來我院神經內科,擬“眼瞼下垂待查”收入院。既往有高血壓病史3年,服用氨氯地平治療,血壓控制可。否認既往冶游史,否認外生殖器、肛周潰瘍或新生物、掌跖銅紅色皮疹及全身出現領圈狀紅斑病史,否認頭部外傷史、呼吸道感染史及注射疫苗史。入院查體:體溫36.7 ℃,脈搏78 次/min,呼吸16 次/min,血壓140/57 mmHg;神清,合作,言語流利,智能正常,口齒清,雙側眼瞼下垂(右側明顯),眼球活動右側內收及上視稍受限,左側眼球上視受限,未及眼震,雙側瞳孔呈阿羅瞳孔,形態不規則,瞳孔直徑左側3 mm,右側4 mm,雙側對光反射遲鈍,雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中,頸無抵抗,抬肩轉頸有力,四肢肌力V級、肌張力、腱反射正常,感覺及共濟無殊,雙側巴賓斯基征陰性。心肺及腹部體檢無異常,雙下肢無浮腫。輔助檢查:頭部增強MRI及眼眶MRI未見明顯異常;頭部CTA未見異常;肌電圖及重復電刺激未見明顯異常;新斯的明試驗陰性;胸部CT未見明顯異常;甲狀腺B超:甲狀腺左葉結節,TI-RAD3類;心臟彩超未見異常;泌尿系及消化系B超未見明顯異常;胃腸鏡檢查未見明顯器質性病變;心電圖:正常范圍心電圖;眼科眼底檢查未見異常。血尿便常規、凝血系列正常;肝腎功能、電解質無明顯異常;甲狀腺功能及腫瘤指標在正常范圍;尿酸、同型半胱氨酸及紅細胞沉降率正常;糖化血紅蛋白正常范圍;自身抗體陰性;副腫瘤肌無力抗體陰性;乙型肝炎病毒抗體陰性;艾滋病抗體陰性;血梅毒螺旋體特異性抗體(TPPA) 陽性、梅毒快速血清反應素試驗(RPR) 陽性(1∶16);腰椎穿刺腦脊液壓力185 mmH2O,腦脊液常規與細胞計數:細胞數正常范圍,潘氏試驗弱陽性;腦脊液生化:腦脊液蛋白1 063 mg/L;腦脊液免球3項:正常范圍;腦脊液TPPA 陽性、腦脊液RPR陽性(1∶2);外送腦脊液水通道蛋白陰性;腦脊液GQb1抗體陰性。診斷治療和隨訪:根據腦脊液及血清學結果,最終診斷為神經梅毒(雙側不全性動眼神經麻痹),予以青霉素鈉400 萬U Q4H靜滴治療,療程14 d,輔以甲鈷胺針靜推營養神經治療。患者治療后1個月癥狀改善,出院后6個月隨訪患者,癥狀完全緩解(見圖1),復查腦脊液蛋白恢復正常,腦脊液RPR 轉陰。

圖1 眼瞼下垂治療前后對比。A:入院治療前,雙側眼瞼下垂,右側明顯;B:治療后1個月,雙側眼瞼下垂好轉;C:治療后6個月,癥狀完全恢復。阿羅瞳孔(箭頭):瞳孔不規則,對光反射遲鈍

2 討 論

神經梅毒指梅毒螺旋體感染人體后侵犯中樞神經系統出現的腦膜、血管或腦脊髓實質損害的一組臨床綜合征。在臨床上以腦實質損傷麻痹性癡呆最常見。而出現顱神經損傷的神經梅毒較少見。目前認為梅毒患者顱神經損傷與梅毒性腦膜炎、梅毒性肉芽腫及樹膠腫有關[4]。當梅毒性腦膜炎累及腦基底部時可出現單組或多組顱神經病變,目前報道受累的顱神經分別是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ對腦神經損害,尤以第Ⅷ對腦神經常見[5,6]。而表現為動眼神經麻痹者臨床較少,其中以雙側眼瞼下垂為首發表現者的神經梅毒國內外僅有零星報道[7～11]。我們報道的本例為中老年女性,起病時表現為雙側眼瞼下垂,睜眼費力,后出現視物重影,既往否認冶游史,但血清及腦脊液TPPA陽性、RPR均陽性,腦脊液蛋白升高,查體可見阿羅瞳孔,故按照2015年美國CDC神經梅毒診斷標準及2018年我國疾病預防控制中心神經梅毒診斷標準[12],診斷神經梅毒明確。該患者在經大劑量青霉素驅梅治療后動眼神經麻痹癥狀、體征較快好轉,考慮動眼神經麻痹為神經梅毒所致。患者磁共振未見腦實質責任病變,考慮梅毒性腦膜炎引起。

梅毒性腦膜炎可發生在梅毒感染后任何時期,其潛伏期多為2月～2年。急性梅毒性腦膜炎多于二期梅毒疹時出現,其癥狀與其它感染性腦膜炎類似,表現為發熱、頭痛、精神行為異常等,嚴重者可出現癲癇發作、意識障礙,查體腦膜刺激征陽性;慢性及亞急性者主要累及顱底腦膜,以顱神經損傷為表現的慢性梅毒顱底腦膜炎,常缺乏腦膜炎常見癥狀,且無明顯腦膜刺激征,頭部磁共振檢查多無異常,早期易誤診。既往報道的2例雙側眼瞼下垂表現的神經梅毒患者早期門診分別誤診為腦血管性及炎性疾病[10,11],本例患者起病時外院門診診斷為周圍神經病,予以了營養神經治療無好轉后查梅毒血清指標得以進一步診治確診。事實上多數神經梅毒患者若早期規范驅梅治療可獲得較好效果,但如果不可逆的組織損害已形成,則治療后神經功能缺損會持續存在,甚至加重,因此早期及時鑒別顯得十分重要。青霉素是神經梅毒的推薦治療藥物,其驅梅治療方案為:每日水劑青霉素(1 800～2 400 萬U) 治療,每隔4 h使用一次,療程10～14 d,本例患者接受驅梅治療后6個月,癥狀完全緩解,腦脊液蛋白恢復正常,和以往報道類似。

需注意的是,臨床上引起雙側動眼神經麻痹的原因很多[13]。此病例還需要和以下疾病鑒別:(1)腦血管疾病,腦干梗死或出血往往出現動眼神經核性損害,表現為雙側受累,但多有鄰近結構損傷,CT及磁共振檢查可見責任病灶。(2)糖尿病,糖尿病患者可出現以動眼神經麻痹為首發癥狀,可急性或亞急性起病,雙眼同時或交替發生,多表現為部分麻痹,但眼內肌常不受累。(3)Miler-Fisher綜合征,為格林巴利綜合征變異型,可以雙側眼瞼下垂為首發癥狀,但多伴有共濟失調及腱反射減退,查腦脊液GQb1抗體可陽性,神經電圖檢測可出現脫髓鞘改變。(4)重癥肌無力,雙側眼瞼下垂表現為首發表現較多見,但癥狀多有晨清暮重波動特點,疲勞試驗及新斯的明陽性,神經電圖重復電刺激試驗可陽性。

總之,臨床上,以眼肌麻痹為首發癥狀的神經梅毒較為少見,容易被臨床忽視,因此,對于門診患者發現原因不明的眼瞼下垂和或復視,應提高警惕,詳細詢問病史及發病情況,全面查體,特別是有瞳孔改變時,應常規檢測血清RPR及TPPA,如陽性,應行腰穿腦脊液檢查以排除神經梅毒。