帕累托圖聯(lián)合魚骨圖分析法用于某院門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)分析*

郭 毅，國(guó)夢(mèng)然，胡晨吉，張煥蕓，吳仁政，樊 萍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

門診藥房是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向門診患者提供藥學(xué)服務(wù)的重要部門，藥品調(diào)劑是門診藥房藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，也是保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)［1］。藥學(xué)部應(yīng)重視對(duì)門診藥房的全方位管理，尤其是調(diào)劑差錯(cuò)的管理，進(jìn)而降低調(diào)劑差錯(cuò)率［2］。調(diào)劑差錯(cuò)是指藥品調(diào)劑、制劑生產(chǎn)、靜脈用藥調(diào)配等過(guò)程中發(fā)生的差錯(cuò)或錯(cuò)誤，極可能造成與治療目的無(wú)關(guān)的、延誤甚至加重患者病情的事件。調(diào)劑差錯(cuò)分為調(diào)劑內(nèi)差和調(diào)劑外差。調(diào)劑內(nèi)差是指藥品未發(fā)給患者的調(diào)劑差錯(cuò)，主要由前臺(tái)藥師核對(duì)發(fā)現(xiàn)；調(diào)劑外差是指藥品已發(fā)給患者的調(diào)劑差錯(cuò)，主要由患者反饋、臨床反饋、藥房每日藥品盤點(diǎn)等途徑發(fā)現(xiàn)。門診藥房將降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率作為重要工作目標(biāo)之一，及時(shí)分析調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生原因，積極采取防范措施，保障患者用藥安全［3-4］。基于此，本研究中采用帕累托圖分析法對(duì)某院門診藥房2018 年1 月至12 月調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)（含調(diào)劑內(nèi)差和調(diào)劑外差）進(jìn)行匯總與分析，確定調(diào)劑差錯(cuò)類型及影響因素，同時(shí)結(jié)合魚骨圖分析法找出造成調(diào)劑差錯(cuò)的具體原因，針對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)產(chǎn)生的原因?qū)嵤┣袑?shí)可行的整改措施，經(jīng)過(guò)3 年的持續(xù)改進(jìn)，門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)防范成效顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集某院門診藥房2018年1月至12月（整改前）和2019 年至2021 年1 月至12 月（整改后）的調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)，包括調(diào)劑內(nèi)差和調(diào)劑外差。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)劑差錯(cuò)類型帕累托圖

根據(jù)調(diào)劑差錯(cuò)的類型，繪制帕累托圖并進(jìn)行分析，找出主要差錯(cuò)類型。以調(diào)劑差錯(cuò)類型為橫坐標(biāo)、調(diào)劑差錯(cuò)類型例數(shù)為縱坐標(biāo)繪制直方圖；同時(shí)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)繪制折線圖。合并直方圖和折線圖，繪制成帕累托圖。

帕累托圖根據(jù)因素類型的不同累計(jì)構(gòu)成比，標(biāo)記為A，B，C三類因素。其中，A類為主要因素，累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間；B類為次要因素，累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間；C 類為一般因素，累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間。門診藥房將調(diào)劑差錯(cuò)類型分成9 類，2018 年調(diào)劑差錯(cuò)類型帕累托圖見(jiàn)圖1。

圖1 2018年調(diào)劑差錯(cuò)類型帕累托圖Fig.1 Pareto chart of dispensing error types in 2018

1.2.2 調(diào)劑差錯(cuò)根因分析魚骨圖

利用魚骨圖對(duì)造成調(diào)劑差錯(cuò)的原因進(jìn)行根因分析，找出問(wèn)題并制訂整改措施［5］。詳見(jiàn)圖2。

圖2 調(diào)劑差錯(cuò)根因分析魚骨圖Fig.2 Fishbone chart of root cause analysis of dispensing errors

1）管理方面

完善制度流程：門診藥房質(zhì)量管理組完善處方調(diào)劑相關(guān)制度流程及工作職責(zé)，如《藥品調(diào)劑管理制度》《藥品調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《發(fā)藥差錯(cuò)報(bào)告制度》《差錯(cuò)分析制度》《發(fā)藥差錯(cuò)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作流程》等。

調(diào)劑內(nèi)差管理：通過(guò)開(kāi)具調(diào)劑內(nèi)差記錄單（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)差單）記錄藥房?jī)?nèi)部發(fā)現(xiàn)的調(diào)劑差錯(cuò)，對(duì)有內(nèi)差單的藥師進(jìn)行警示性績(jī)效考核，質(zhì)量管理組通過(guò)內(nèi)差單掌握藥師工作狀態(tài)，對(duì)重點(diǎn)人員進(jìn)行輔導(dǎo)，共同分析出現(xiàn)調(diào)劑內(nèi)差的原因、提前預(yù)防調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生，避免出現(xiàn)重大不良醫(yī)療事件。藥師每日記錄并填報(bào)當(dāng)日內(nèi)差單，藥房質(zhì)量管理組定期對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總與分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正。

調(diào)劑外差管理：對(duì)于出現(xiàn)調(diào)劑外差的人員填寫發(fā)藥差錯(cuò)報(bào)告表，詳細(xì)填報(bào)事件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過(guò)，導(dǎo)致的后果及防范措施，同時(shí)剖析藥品調(diào)劑差錯(cuò)案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在每月工作例會(huì)進(jìn)行警示教育。將發(fā)生調(diào)劑外差的人員進(jìn)行調(diào)崗處理，如前臺(tái)→后臺(tái)→咨詢→陳列，避免慣性差錯(cuò)。

調(diào)劑差錯(cuò)管理：質(zhì)量管理組每月根據(jù)調(diào)劑差錯(cuò)（含調(diào)劑內(nèi)差和調(diào)劑外差）匯總表對(duì)差錯(cuò)的原因、性質(zhì)、影響、責(zé)任人等進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂相應(yīng)的改進(jìn)措施并開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，避免或杜絕調(diào)劑差錯(cuò)的再次發(fā)生。

日清日結(jié)調(diào)劑差錯(cuò)溯源管理：調(diào)劑差錯(cuò)的管理主要以日清日結(jié)的盤點(diǎn)管理為抓手，我院門診藥房在售藥品900 余種，按每日藥品盤點(diǎn)1 次開(kāi)展工作，參與盤點(diǎn)人員約40人，對(duì)于盤點(diǎn)賬物不相符的品種，對(duì)應(yīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）處方調(diào)劑記錄和監(jiān)控錄像進(jìn)行溯源，落實(shí)具體的差錯(cuò)患者和差錯(cuò)責(zé)任人，第一時(shí)間進(jìn)行糾錯(cuò)。通過(guò)校驗(yàn)每日藥品調(diào)劑是否準(zhǔn)確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤患者，落實(shí)錯(cuò)誤責(zé)任人，做到“早發(fā)現(xiàn)，早落實(shí)，早糾錯(cuò)”。

績(jī)效考核管理：建立公平公正的績(jī)效考核制度，對(duì)調(diào)劑內(nèi)差和調(diào)劑外差進(jìn)行考核，調(diào)劑外差根據(jù)調(diào)劑差錯(cuò)類型的不同，如數(shù)量錯(cuò)誤、廠家錯(cuò)誤、規(guī)格錯(cuò)誤等制訂不同等級(jí)的績(jī)效考核制度。對(duì)同一年度調(diào)劑差錯(cuò)達(dá)到一定數(shù)量的人員，績(jī)效加倍考核。

2）人員能力方面培訓(xùn)

崗前培訓(xùn)：制度、流程、職責(zé)等培訓(xùn)。開(kāi)展學(xué)習(xí)及實(shí)操演練，包括《處方管理制度》《處方審核及干預(yù)制度》《藥品調(diào)劑管理制度》《處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《藥品調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程》等。崗前培訓(xùn)。為提高員工對(duì)防范調(diào)劑差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行易混淆藥品的默寫工作，以便及時(shí)熟悉和掌握藥房易混淆品種。上崗后通過(guò)“傳幫帶”的方式幫助新員工適應(yīng)工作環(huán)境，積累工作經(jīng)驗(yàn)，避免調(diào)劑差錯(cuò)。

業(yè)務(wù)培訓(xùn)：以新藥通知形式加強(qiáng)員工對(duì)新進(jìn)藥品的學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、單位、單價(jià)、貯存條件、適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、特殊人群、注意事項(xiàng)等，并分享至工作群。每月進(jìn)行1次業(yè)務(wù)考試，并納入績(jī)效考核管理。中級(jí)及以上職稱藥師作為藥房師資力量，每周組織專科藥師讀書會(huì)，持續(xù)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高藥師的專業(yè)技術(shù)能力。

調(diào)劑差錯(cuò)防范文化建立：關(guān)注員工工作狀態(tài)，不定期對(duì)所有員工進(jìn)行輔導(dǎo)，從思想、工作、學(xué)習(xí)、生活上給予員工更多的指導(dǎo)，培養(yǎng)員工主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)及主動(dòng)防范調(diào)劑差錯(cuò)自我管理意識(shí)，認(rèn)識(shí)到調(diào)劑安全的重要性，保證患者安全用藥。

3）流程方面

加強(qiáng)員工藥品調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作流程培訓(xùn)，協(xié)助發(fā)生較多調(diào)劑內(nèi)差或調(diào)劑外差的員工梳理發(fā)藥流程，規(guī)范操作。質(zhì)量管理組不定期考核前臺(tái)、后臺(tái)藥師的實(shí)操技能。

4）環(huán)境方面

為杜絕環(huán)境導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)［6］，在門診藥房取藥窗口前設(shè)置1 m等待線，將調(diào)配好的處方掃碼推送到LED顯示屏，患者可通過(guò)自有端知曉取藥進(jìn)度，避免焦慮、擁擠、詢問(wèn)、不斷催促，打斷窗口的取藥秩序，干擾藥師調(diào)劑工作。在患者取藥高峰時(shí)段進(jìn)行削峰管理，采取多種措施，如窗口彈性排班及開(kāi)放、質(zhì)控等崗位藥師突擊發(fā)藥，緩解或避免患者擁堵在發(fā)藥窗口。對(duì)于藥房品種多、供應(yīng)需求量大、調(diào)劑室面積小、藥品陳列規(guī)范性差等問(wèn)題，質(zhì)量管理組制訂合理的藥品領(lǐng)用高低限；對(duì)于藥品周轉(zhuǎn)率高及用量大的品種，備藥天數(shù)從3.5 d 降至2 d，減輕藥房庫(kù)存壓力，保證藥品陳列井然有序［7］。

5）設(shè)施設(shè)備方面

打印服務(wù)優(yōu)化：由于打印設(shè)備卡頓、故障，導(dǎo)致處方字跡模糊，患者取藥時(shí)間延長(zhǎng)，此時(shí)藥師快速核對(duì)發(fā)藥，面對(duì)處理窗口等待的患者，易發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)。為此，門診藥房聯(lián)合設(shè)備物資部實(shí)施打印業(yè)務(wù)整包服務(wù)項(xiàng)目，由第三方提供打印設(shè)備，專人在院駐場(chǎng)，出現(xiàn)故障迅速響應(yīng)，徹底解決打印設(shè)備故障問(wèn)題，避免調(diào)劑差錯(cuò)。

藥師用藥交代與指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)信息化推送：手寫標(biāo)簽存在書寫慢、易出錯(cuò)、字跡潦草等缺點(diǎn)，電子標(biāo)簽有貼錯(cuò)藥盒的情況。為此，門診藥房以藥品說(shuō)明書為依據(jù)，建立了用藥交代與指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、用法用量、禁忌證、貯存條件等信息，信息人員在HIS中構(gòu)建用藥交代與指導(dǎo)單模塊，將數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入HIS，后臺(tái)調(diào)配藥師調(diào)配好藥品時(shí)，掃描處方上屏?xí)r同步打印用藥交代與指導(dǎo)單，交予前臺(tái)藥師核對(duì)、發(fā)藥并進(jìn)行用藥交代。患者可通過(guò)紙質(zhì)版用藥交代與指導(dǎo)單查看用法用量、禁忌證、貯存條件等內(nèi)容，杜絕因用法用量錯(cuò)誤導(dǎo)致的不良醫(yī)療事件發(fā)生，確保患者安全用藥［8］。

6）藥品方面

安排專人負(fù)責(zé)藥品標(biāo)識(shí)標(biāo)簽，及時(shí)更換、添加新進(jìn)藥品的藥品標(biāo)識(shí)標(biāo)簽，醫(yī)院統(tǒng)一制定易混淆藥品標(biāo)識(shí)，按照聽(tīng)似、看似等進(jìn)行歸類，并在藥品陳列架上擺放看似、聽(tīng)似標(biāo)識(shí)。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)、比較整改前后門診藥房藥品調(diào)劑總條目數(shù)、調(diào)劑差錯(cuò)總條目數(shù)、調(diào)劑差錯(cuò)率等數(shù)據(jù)。其中，調(diào)劑差錯(cuò)率能直觀反映藥房對(duì)藥品調(diào)劑差錯(cuò)的管理成效。調(diào)劑差錯(cuò)率（%）= 調(diào)劑差錯(cuò)總條目數(shù)/藥品調(diào)劑總條目數(shù)× 100%。整改后，2019 年以來(lái)門診藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)筆數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)。詳見(jiàn)圖3。調(diào)劑差錯(cuò)率由2018年的0.014 1%降至2021 年的0.002 4%，差異顯著（P<0.001）。整改前后調(diào)劑差錯(cuò)見(jiàn)表1 和圖4。

表1 整改前后調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生情況比較Tab.1 Comparison of dispensing error rate before and after rectification

圖3 2018年至2021年藥品調(diào)劑總條目數(shù)及調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)Fig.3 The total number of dispensing items and dispensing errors from 2018 to 2021

A.調(diào)劑內(nèi)差 B.調(diào)劑外差圖4 2018年至2021年不同類型調(diào)劑差錯(cuò)A.Internal dispensing errors B.External dispensing errorsFig.4 Number of dispensing errors with different types from 2018 to 2021

3 討論

帕累托圖分析法是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，可直觀地找出影響事物發(fā)展的主要因素、次要因素、一般因素，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出針對(duì)性建議［5，9-10］。魚骨圖分析法是找出問(wèn)題根本原因的重要工具［11-12］，利用圖示的方法詳細(xì)地確認(rèn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題產(chǎn)生的所有可能原因。本研究中該院門診藥房使用帕累托圖分析2018年的調(diào)劑差錯(cuò)，可以直觀、及時(shí)地掌握調(diào)劑差錯(cuò)及因素類型，利用魚骨圖分析調(diào)劑差錯(cuò)的根本原因，有利于提出改進(jìn)措施。結(jié)果表明，該院門診藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)率由2018年的0.014 1%降至2021年的0.002 4%，顯著低于文獻(xiàn)［13-15］報(bào)道的調(diào)劑差錯(cuò)率。

整改過(guò)程中，通過(guò)開(kāi)具內(nèi)差單讓調(diào)劑差錯(cuò)的安全紅線前移，建立防范調(diào)劑差錯(cuò)自我管理意識(shí)，通過(guò)采取固化標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范操作，迭代升級(jí)窗口藥師用藥指導(dǎo)，優(yōu)化貨位、制作相應(yīng)警示牌等措施。藥品數(shù)量調(diào)劑內(nèi)差由2018 年的355 筆降至2021 年的60 筆，藥品品種調(diào)劑內(nèi)差由2018 年的89 筆降至2021 年的27 筆，藥品用法用量調(diào)劑內(nèi)差由2018 年的314 筆降至2021 年的5筆，易混淆藥品調(diào)劑內(nèi)差由2018 年的120 筆降至2021年的41 筆。整改后，調(diào)劑內(nèi)差由2018 年的878 筆降至2021年的133筆，降幅為84.85%，同時(shí)也促進(jìn)了調(diào)劑外差發(fā)生率的下降。

調(diào)劑外差產(chǎn)生的最主要原因是藥師未按標(biāo)準(zhǔn)操作流程核對(duì)藥品。因此，在對(duì)調(diào)劑外差的整改過(guò)程中，除實(shí)施調(diào)劑內(nèi)差的管理措施外，還應(yīng)加強(qiáng)專科用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高前臺(tái)藥師的崗位勝任力。同時(shí)，通過(guò)改造窗口擴(kuò)音設(shè)備、顯示屏等硬件、手機(jī)App 推送信息等方式提升窗口服務(wù)效率，最終保障藥師的工作環(huán)境不受干擾，從而降低藥品調(diào)劑外差的發(fā)生率，減少藥品調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生。整改后，調(diào)劑外差由2018年的29筆降至2021年的16筆，降幅為44.83%。由圖4可知，由易混淆錯(cuò)誤、藥品數(shù)量錯(cuò)誤、藥品用法用量錯(cuò)誤引起的調(diào)劑外差呈下降趨勢(shì)；而由藥品品種錯(cuò)誤引起的調(diào)劑外差呈現(xiàn)波動(dòng)趨勢(shì)，需進(jìn)一步分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改。

綜上所述，對(duì)發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)的原因定期進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，最大限度地降低差錯(cuò)發(fā)生率，有利于提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全用藥；通過(guò)研究精細(xì)化管理在門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)防范的實(shí)踐，對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低調(diào)劑差錯(cuò)具有一定的推廣與借鑒意義。隨著時(shí)代的發(fā)展，門診藥學(xué)服務(wù)應(yīng)借助信息化、自動(dòng)化、智能化設(shè)備，提升藥師工作效率，提高藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化及一體化的服務(wù)水平與能力，以更好地發(fā)揮藥師的工作職能。