右美托咪定聯合復合保溫措施對經尿道前列腺電切術后老年患者應激、低溫性寒戰及認知功能的影響*

施莉莉，梁 榕，李 瓊

（廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧 530000）

良性前列腺增生（BPH）為臨床常見的男性下尿路梗阻性疾病，好發于中老年群體［1］。經尿道前列腺電切術（TURP）是治療BPH 的常規手段［2］，但術中使用大量沖洗液和全身麻醉均對患者體溫調節及中樞神經功能產生影響，患者常出現低體溫，并可能引發術后寒戰、應激反應、認知功能障礙（POCD）等不良事件，影響手術預后［3-4］。老年患者基礎代謝率一般較低，體溫調節能力及對寒冷的耐受力相對較差，術中更易出現低體溫。維持術中體溫穩定，減少低體溫引發的不良事件，是老年患者TURP 麻醉管理的重要目標。右美托咪定是麻醉鎮靜輔助藥物，其鎮痛、鎮靜效果較好，廣泛用于老年患者的全身麻醉。老年BPH 患者應用右美托咪定時常需配合保溫措施，一般以被服保溫配合靜脈補液、沖洗液加溫為主，但導致術中低體溫的影響因素較多，難以達到保溫要求［5］。在被服保溫基礎上加用溫度可調節、可監控的一次性充氣保溫毯及動力充氣型升溫儀可改善患者術中的保溫效果。為此，本研究中探討了右美托咪定聯合復合保溫措施對TURP 術后老年患者應激、低溫性寒戰及認知功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡60～85 歲；符合BPH 診斷標準［6］，且為Ⅱ～Ⅲ度增生；美國麻醉醫師協會（ASA）分級［7］為Ⅱ～Ⅲ級；術前體溫36.0～37.5 ℃；術前意識正常，無精神障礙、認知功能障礙。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書。

排除標準：合并嚴重心、肝、腎臟器功能障礙；術前簡易智力狀態檢查（MMSE）量表評分<23分；合并糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、中樞神經系統疾病；術前3 個月內應用過激素類藥物或血管活性藥物；有酗酒史、長期鎮靜劑或抗抑郁藥物用藥史；身體狀況較差，無法耐受手術。

病例選擇與分組：選取我院2021 年7 月至2022 年6月行TURP 的老年BPH 患者60例，按簡單隨機分組法分為觀察組和對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=30）

1.2 方法

調節手術室溫度（22～24 ℃）和相對濕度（40%～60%），常規監測生命體征，恒溫液體開放外周靜脈通路，靜脈輸注液為林格氏液和6%羥乙基淀粉500 mL，體腔沖洗液為生理鹽水，同時采集靜脈血待檢。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，予右美托咪定聯合丙泊酚復合麻醉。給予咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20227064，規格為每支10 mL∶50 mg）0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液［江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203651，規格為每支2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S 計）］0.4 μg/ kg，丙泊酚中/ 長鏈脂肪乳注射液（Corden Pharma S.P.A，國藥準字J20110058，規格為每支50 mL∶1.0 g）1.5～2 mg/kg，羅庫溴銨注射液（Siegfried Hameln GmbH，進口藥品注冊證號H20140847，規格為每支5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg誘導麻醉，麻醉誘導后插管；鹽酸右美托咪定注射液［江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格為每支2 mL∶200 μg（按右美托咪定計）］1 μg/ kg（負荷劑量）、0.6μg /（kg·h）聯合丙泊酚維持麻醉。鼻咽腔放置測溫探頭持續監測體溫，術畢停右美托咪定、丙泊酚及瑞芬太尼，轉至麻醉后恢復室，麻醉清醒拔管后轉至病房。

對照組患者在此基礎上給予常規保溫措施，進入手術室后自頸部至臍部覆蓋棉被，術中靜脈輸注液、體腔沖洗液均在恒溫箱中加溫至37 ℃。觀察組患者給予被服保溫、術中加溫、充氣式加溫系統復合保溫措施，患者進入手術室前1 h調節手術室溫度至28 ℃，手術開始時調節溫度至22～24 ℃；進入手術室前蓋BairHug?ger 63500型全路徑一次性塑料充氣保溫毯（美國3M 公司），麻醉誘導前20～30 min 開啟Bair Hugger 750 型動力充氣型升溫儀（美國3M 公司，溫度設為38 ℃），術中發現體溫超過37 ℃則將溫度調低1 ℃。

1.3 觀察指標

圍術期指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中輸液量、術后下床活動時間。

腦氧代謝指標：分別采集麻醉前、手術開始后30 min、術畢、術后2 h頸內靜脈球部血樣進行血氣分析，測量頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內靜脈血氧分壓（PjvO2），計算頸內靜脈血氧含量（CjvO2）。

術中低體溫［8］：術中持續監測鼻咽腔溫度，溫度低于36 ℃為低體溫。低體溫發生率（%）= 低體溫發生例數/總例數×100%。

低溫性寒戰［9］：采用Wench 分級評估寒戰程度。0 級：無寒戰；1 級：外周青紫或（和）血管收縮或（和）毛發豎立，但無明顯肌肉顫動；2級：1組肌群顫動；3級：1組以上肌群顫動；4 級：全身肌群顫動。低溫性寒戰發生率（%）=（1級例數+2級例數+3級例數）/總例數×100%。

應激反應指標：分別于術前、術后24 h 采集患者外周靜脈血，離心（轉速為3 000 r/min），取血清，采用放射免疫法測定血清皮質醇（Cor）、腎上腺素（AD）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。

認知功能［10］：分別于術前、術后48 h 采用（MMSE）量表進行評估，量表包括地點/ 時間定向力、即刻/ 延遲記憶、注意與計算力、時/ 空間、語言，共30 個條目，每個條目計0 分或1 分，總分為30 分，總分越高表明認知功能越好，總分≤23分認定為發生POCD。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗；計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患者圍術期指標比較（±s，n=30）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s，n=30）

表2 兩組患者圍術期指標比較（±s，n=30）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups（±s，n=30）

組別觀察組對照組t值P值手術時間（min）107.04±12.93 110.32±14.42 1.310 0.193術中出血量（mL）227.75±20.43 231.98±27.02 0.684 0.497術中輸液量（mL）1 439.78±272.65 1 447.62±300.19 0.106 0.916術后下床活動時間（h）28.49±4.25 31.78±3.96 3.102 0.003

表3 兩組患者術中腦氧代謝指標比較（±s，n=30）Tab.3 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups during operation（±s，n=30）

表3 兩組患者術中腦氧代謝指標比較（±s，n=30）Tab.3 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups during operation（±s，n=30）

注：1 mmHg = 0.133 kPa。Note：1 mmHg=0.133 kPa.

組別SjvO2（%）PjvO2（mmHg）CjvO2（mL/L）手術開始后30 min 47.22±6.46 43.15±6.18 2.494 0.016麻醉前53.06±7.29 53.21±7.03 0.081 0.936術畢43.39±4.87 37.34±5.25 4.627<0.001術后2 h 50.06±6.38 44.92±6.17 3.172 0.002觀察組對照組t值P值麻醉前45.20±2.17 44.92±2.43 0.471 0.640手術開始后30 min 55.29±3.13 50.62±3.74 5.244<0.001術畢61.09±3.62 55.27±3.90 5.991<0.001術后2 h 50.29±2.40 47.20±3.24 4.198<0.001麻醉前99.53±9.21 99.10±9.77 0.175 0.861手術開始后30 min 80.49±8.75 72.60±8.27 3.589<0.001術畢70.03±8.22 64.06±7.95 2.859 0.006術后2 h 84.41±9.02 76.04±8.77 3.644<0.001

表5 兩組患者應激反應指標比較（±s，n=30）Tab.5 Comparison of stress response indexes between the two groups（±s，n=30）

表5 兩組患者應激反應指標比較（±s，n=30）Tab.5 Comparison of stress response indexes between the two groups（±s，n=30）

注：與本組術前比較，*P < 0.05。表6同。Note： Compared with those before operation，*P < 0.05 （for Tab.5 - 6）.

組別Cor（ng/mL）術前260.82±20.69 258.75±23.62 0.361 0.719 AD（ng/mL）術前25.27±5.03 25.79±4.85 0.408 0.685 ACTH（ng/L）術前40.29±6.63 40.17±6.24 0.072 0.943術后24 h 47.25±7.05*78.93±9.15*15.022<0.001觀察組對照組t值P值術后24 h 278.33±24.26*309.42±33.78*4.095<0.001術后24 h 43.12±6.28*50.62±7.47*4.209<0.001

表6 兩組患者認知功能評分及POCD發生情況比較（n=30）Tab.6 Comparison of cognitive function and the incidence of POCD between the two groups（n=30）

3 討論

TURP 也是一種應激源，術后患者仍可能出現不同程度應激反應［11］。全身麻醉及大量的沖洗液對人體的體溫調節功能具有一定影響，術中低體溫發生率較高，尤其是老年患者更易出現，以及因低體溫而出現術后寒戰、POCD等并發癥，影響預后［12］。

右美托咪定除鎮痛、鎮靜作用外，還可降低寒戰發生率，但無法有效改善術中低體溫，從根源預防寒戰，故還需配合積極的保溫措施［13］。對于手術時長較長、風險較高的高齡患者，需進一步完善、規范圍術期溫度的管理，制訂綜合性的保溫措施。常規的術中保溫措施以被服保溫為主，TURP 術中低體溫的影響因素眾多，除高齡、低室溫外，還可能與沖洗液、靜脈補液未加溫及非手術區域保溫不足等有關，單一保溫措施難以達到效果［14］。本研究中在傳統保溫措施的基礎上，實施被服保溫、術中加溫、充氣式加溫系統復合保溫方案。需提前1 h將手術室溫度調至28 ℃，手術時再將溫度調節至22～24 ℃，可保證手術時溫度適宜。術中靜脈補液的液體及沖洗液預加溫后再進行輸注和沖洗，可避免低溫液體帶走患者體內的熱量。在棉被內增加一次性塑料充氣保溫毯，覆蓋非手術區，配合動力充氣型升溫儀，將溫度調至38 ℃，與單一被服保溫相比，溫度調節更加可視化、可控化。李紅梅等［15］指出，復合保溫措施可有效降低行TURP 老年患者低體溫、寒戰等并發癥的發生率。本研究結果顯示，觀察組術中及術后2 h 內低溫性寒戰發生率低于對照組，寒戰程度輕于對照組，表明復合保溫措施可更有效地預防術中低體溫，降低寒戰發生率，減輕寒戰程度。SjvO2，PjvO2，CjvO2均為反映腦組織有氧代謝及腦血流量的指標，低體溫狀態下腦供血不足可對腦氧代謝產生不良影響，同時缺血缺氧狀態下腦組織耗氧量增加，進一步影響腦氧代謝狀態。本研究結果顯示，觀察組手術開始后30 min、術畢、術后2 h的SjvO2，PjvO2，CjvO2均高于對照組，提示右美托咪定聯合復合保溫措施可降低低體溫對腦氧代謝的影響，維持腦能量代謝平衡。

應激反應是機體面臨外界刺激的反應性表現，表現為神經內分泌失調，或可引起心率加快、血壓升高等軀體癥狀［16］。TURP后，機體可產生不同程度應激反應，垂體、腎上腺髓質分泌大量激素與細胞因子。Cor，AD，ACTH 為應激反應相關因子，可作為應激反應程度的評價指標［17］。本研究結果顯示，兩組患者術后24 h的血清Cor，AD，ACTH 水平均較術前提高，但觀察組低于對照組，表明復合保溫措施可緩解患者的術后應激；觀察組患者術后下床活動時間短于對照組，表明復合保溫措施有利于患者術后恢復。術后早期POCD 為老年TURP常見的術后并發癥，術后認知功能損傷與Cor，AD，ACTH 等應激因子水平升高，低體溫、應激反應導致的血流動力學波動、腦氧供需失衡有關。故控制圍術期低體溫及應激反應，對減少術后POCD 的發生具有重要意義［18］。本研究結果顯示，兩組患者術后48 h 的MMES 量表評分均較術前降低，觀察組高于對照組，觀察組POCD 發生率低于對照組，表明復合保溫措施對TURP老年患者的認知功能具有保護作用，可減少術后早期POCD 的發生。其可能機制為，復合保溫措施可通過抑制術中患者血流動力學波動，抑制垂體、腎上腺髓質分泌應激相關細胞因子，減輕機體應激反應，維持腦氧供需穩態，從而發揮保護認知功能的作用。

綜上所述，右美托咪定聯合復合保溫措施可降低TURP 老年患者術后應激反應及低溫性寒戰發生率，改善腦氧代謝，預防術后早期POCD。