宮頸子宮內膜異位癥2例臨床分析并文獻復習

張淑清 程兵 付姚群 付熙

[摘要]?子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是常見的婦科良性疾病之一，子宮內膜組織出現在子宮頸稱為宮頸EMT。EMT常見于盆腔，累及宮頸和陰道的情況罕見。宮頸EMT發病率極低，且發病機制尚不明確，同時缺乏典型臨床癥狀，故臨床診斷存在一定困難。現報道2例因宮頸EMT引起大量陰道出血的病例，總結其臨床表現、診斷、治療策略及隨訪情況，旨在為宮頸EMT的臨床診治提供新思路。

[關鍵詞]?子宮內膜異位癥；宮頸EMT；異常子宮出血

[中圖分類號]?R711.71??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.031

據報道，全球約有1.9億子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）患者[1]。而宮頸EMT是一種罕見的盆腔外EMT，發病率為0.11%～2.40%，相關病例報道也較少，臨床常漏診或誤診，多數病例是在術中或術后病理無意中發現[2]。本文通過對2例宮頸EMT患者的臨床資料進行分析，旨在探討該病的發病機制、預防、診斷及治療，現報道如下。

1??病例資料

病例1：女，41歲，因“突發陰道出血4d”就診，患者4d前于月經間期無明顯誘因突發陰道出血，量約50ml，有凝血塊，伴下腹痛及肛門墜脹感。婦科查體：宮頸見火山樣改變，宮口可見明顯活動性出血。患者2008年因“EMT”行腹腔鏡下部分直腸切除術，2019年因“子宮腺肌癥”上曼月樂環；平素月經規則，量少，無痛經，孕2產1（順產1子，人流1次），現無生育需求。婦科B超檢查提示宮頸后方混合回聲團，大小約75mm×57mm；盆腔磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）示：①宮頸后部異常信號影，未除外肌瘤伴變性出血；②子宮改變，考慮子宮腺肌癥并多發腺肌瘤可能；③子宮左側點狀異常信號影，考慮EMT，見圖1。予宮腔鏡檢查+分段診刮+宮頸活檢+取環術，鉗夾宮頸病灶活檢病理示：游離宮頸組織黏膜慢性炎癥伴出血壞死（圖2）。與患者溝通后遂行宮頸后唇組織切除+宮頸錐切術+宮頸成形術，術中見囊腔7點處有巧克力樣液體流出，術后病理示：①宮頸EMT；納氏囊腫；免疫組化：Ki-67?10%，P16（斑駁+）。②游離宮頸組織黏膜慢性炎癥（圖3）。患者術后一般情況良好，無陰道出血，予口服地諾孕素藥物治療3個月后上曼月樂環。

宮頸后部斑片狀異常信號影，信號不均勻，大小約18mm×?17mm×17mm，邊界尚清（藍色箭頭）；子宮形態增大，大小約74mm×63mm×78mm，子宮肌層增厚、信號不均勻，以子宮后壁肌層增厚明顯，子宮肌層內見多個類圓形異常信號影，大者位于子宮后壁肌層，大小約32mm×23mm×28mm，內信號不均勻（橙色箭頭）

病例2：女，30歲，因“陰道出血1d”就診，患者1d前于月經干凈后無明顯誘因出現陰道出血，濕透2條成人紙尿褲，色鮮紅，伴下腹部隱痛，陰道塞紗止血后就診。婦科查體：宮頸下唇膨出，5～7點處可見一大小約1cm×1cm×0.5cm暗黑色結節，伴糜爛樣改變，觸之無明顯活動性出血。患者2016年行腹腔鏡下闌尾切除+右側卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術，2020年因“不孕癥”行宮腔鏡檢查，8月體外受精胚胎移植術（in?vitro?fertilization?and?embryo?transfer，IVF-ET）受孕失敗；平素月經規則，量中，伴痛經，患者曾有過同房后出血史，孕1產0（2017年孕14周難免流產一次），后續有生育需求。予直視下鉗夾宮頸贅生物送檢，病理檢查結果示宮頸黏膜見EMT伴炎癥壞死滲出（圖4）。活檢后患者陰道出血止，復查婦科B超：宮頸內部未見異常回聲，考慮宮頸子宮內膜異位病灶破潰后改變，期待治療5個月后，再次突發陰道出血伴腹痛就診。婦科查體見宮頸5～7點處一大小約1.5cm×1.5cm×0.5cm的暗黑色結節，破潰伴活動性出血；婦科B超檢查提示宮頸內混合回聲區，大小約29mm×27mm。結合病史，考慮宮頸子宮內膜異位囊腫破裂出血可能，壓迫止血后予注射醋酸亮丙瑞林保守治療6個月。

兩例患者均密切隨訪至今，創面恢復良好，定期復查婦科B超宮頸未見明顯占位性病變，每3～6個月復查宮頸細胞學及人乳頭瘤病毒（human?papilloma?virus，HPV）檢查，未見明確復發或惡變征象。

2??討論

EMT是子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位，并種植、生長、浸潤，導致反復出血，繼發疼痛、不孕及結節或包塊等，其在育齡期婦女中的發病率約為15%[3]。有研究顯示，EMT常見于盆腔，主要累及卵巢，約54.9%，其他常見部位：子宮闊韌帶后葉（35.2%）、膀胱子宮陷凹（34.6%）、子宮直腸陷凹（34.0%）和子宮骶韌帶（28.0%）[4]。盆腔外部位的EMT包括瘢痕EMT（腹壁切口及會陰切口）及其他少見的遠處EMT（如肺、胸膜等部位），宮頸EMT的發病率極低[2]。

2.1??發病機制

宮頸EMT的發病機制尚不明確，目前主要認為與其分型相關，根據發病部位可分為淺表型和深部型[5]。淺表型是常見類型，即子宮內膜組織異位到宮頸間質淺層，病灶見于宮頸壁的內側和中1/3處，偶僅累及宮頸黏膜。多數學者認為，該型是由于子宮內膜轉移種植于宮頸損傷處從而形成異位病灶，故部分患者既往有陰道分娩史、宮腔或宮頸操作史[6-7]；另外，還有非創傷性宮頸EMT的假設，包括體腔上皮化生理論、誘導理論、淋巴或血管微栓塞理論、局部免疫刺激理論等[8]。若子宮內膜組織異位到宮頸纖維、平滑肌實質中，累及宮頸壁的外1/3，則稱為深部型，該型較為少見，多有直腸陰道隔或宮頸漿膜表面受累。多數學者認為，此型是盆腔的異位灶經血行轉移、淋巴轉移或直接蔓延至子宮頸[5-9]。

2.2??臨床特點

與盆腔EMT相似，宮頸EMT的病史較長，由于部分患者無臨床癥狀且缺乏特征性的臨床表現，故該病多由術后病理結果回顧性發現。部分患者可出現異常陰道出血，且出血形式多樣，多以急性陰道出血為首發癥狀，本文2例患者均因突發陰道出血急診就診[5]。少數患者可能因異位包塊破裂導致大出血，甚至出現貧血、血壓下降等失血性休克體征，甚至危及生命，其原因可能與內膜異位囊腫致宮頸間質部血管破裂及宮頸平滑肌缺乏難以止血有關[9-11]。另外，由于該病患者常合并盆腔EMT，可同時出現痛經、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等EMT的典型臨床表現。婦科查體可見宮頸腫大，表面藍紫色或鮮紅色小結節，可破潰、伴或不伴活動性出血；也有少數表現為宮頸贅生物或宮頸腫物；深部型病灶查體可無異常發現[12-13]。在病史方面，本文2例患者既往均有盆腔其他部位的EMT，且有人流、宮腔鏡、胚胎移植等宮腔操作史，結合國內外病例報道，提示合并有其他部位的多發EMT是該病的特征病史，而宮頸、宮腔操作可能是其發病的危險因素，故盆腔EMT病史對該病的初步診斷具有提示作用，而該病預防的關鍵是減少和避免宮頸損傷，宮頸操作（如微波、冷凍、陰道鏡活檢等）盡量選擇在月經干凈后的3～5d進行[7，14-15]。

2.3??診斷與鑒別診斷

宮頸EMT臨床癥狀不典型，應與異常子宮出血（abnormal?uterine?bleeding，AUB）及其他良惡性宮頸病變相鑒別。在與AUB鑒別中，婦科檢查起到不可忽視的作用，婦科檢查能快速又直接地明確出血部位，影像學檢查能協助診斷[16]。對宮頸子宮內膜異位伴囊腫形成，彩超檢查可表現為宮頸內的囊性低回聲病變，內有點狀高回聲，且多無血流信號，病灶大小可隨月經周期有所改變[3]。MRI表現為結節性、囊性或息肉樣改變，T1和抑脂T1加權像上的高信號囊性出血區被T2加權像上的低信號宮頸間質區包圍，少數情況也可有其他不同表現，或僅呈現單純的囊性改變，在宮頸軸上進行T2加權的軸位和冠狀位序列可提高診斷率[8]。但僅依靠影像學檢查，如病例1可能被誤認為是宮頸肌瘤等，對診斷造成誤導，故需要病理檢查進一步明確診斷。為了排除宮頸腫瘤，本文兩例患者均行宮頸液基細胞學檢查加HPV病毒檢測，但由于子宮內膜細胞的形態學特征會隨著女性激素的周期性變化而變化，有時出現腺細胞的擁擠、重疊，可能會被誤認為是非典型腺細胞或原位腺癌[14]。因此，無論宮頸細胞學涂片結果如何，一旦考慮宮頸EMT可能，均應行病灶活檢組織病理學檢查[17]。

2.4??惡變

一項Meta分析提示，EMT與較高的卵巢癌和甲狀腺癌風險相關，與宮頸癌無顯著相關性或呈負相關，可能是診斷為EMT的女性更易發現不典型增生且比普通女性更密切地接受婦科隨訪、宮頸癌的常規篩查、檢測和治療[1]。雖然目前尚無足夠的證據支持子宮內膜異位病變是癌前病變的理論，但宮頸EMT被認為是宮頸惡性腫瘤的危險因素之一。有研究顯示，宮頸的EMT似乎更容易合并宮頸病變及惡性腫瘤，特別是更易感染HPV病毒，可能是存在EMT的宮頸更易受外界損傷、病原體侵襲等[18-19]。而在非人乳頭瘤病毒相關腺癌中，宮頸子宮內膜樣腺癌的發生被認為與EMT密切相關[20]。

2.5??治療策略

宮頸EMT治療策略應以問題為導向，以年齡為分層，以患者為中心，進行個體化綜合治療。對育齡期無癥狀患者可擇期待治療。若存在痛經、異常陰道出血但無大出血的淺表型患者，可選擇藥物保守治療，地諾孕素、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物均能達到較好的治療效果；也可選擇保守手術治療，去除病灶；也有個別病例報道在陰道超聲引導下行穿刺囊腫抽液[21]。在宮頸EMT的治療中，為減少復發率，應強調藥物治療的重要性。

綜上所述，在患者突發陰道大出血的情況下，臨床婦科急診醫生應考慮宮頸EMT的可能，重視癥狀嚴重的病例，不可忽視潛在惡變的可能，確認診斷并根據患者的具體情況及時給予合適的治療方案。

[參考文獻][1] KVASKOFF?M，?MAHAMAT-SALEH?Y，?FARLAND?L?V，?et?al.?Endometriosis?and?cancer：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Hum?Reprod?Update，?2021，?27（2）：?393–420.