肝癌行肝動脈化療栓塞術后遲發性股動脈出血致失血性休克1例的護理

沈小葉 黃道瓊 陳 瑜

肝動脈化療栓塞術是治療中晚期肝癌非手術治療的首選方法。股動脈因動脈粗大且搏動明顯，易于操作，是介入科醫生穿刺最常用的血管。股動脈穿刺后引發的出血和血腫是最常見的并發癥。股動脈穿刺導致的出血通常發生在術后24小時內，可通過壓迫穿刺點及周圍組織達到良好的止血效果。遲發性出血是指在手術后或其他有創性操作24小時后發生的出血，少部分患者在壓迫止血后出現。我科收治1例肝癌患者行肝動脈化療栓塞術，術后床上用力排便后導致股動脈穿刺點遲發性出血，引起失血性休克，經積極治療與護理后出血得到有效控制。現報道如下：

1 病歷摘要

患者，女，75歲，因“左上腹脹痛伴乏力1年余，發現肝占位1周余”為求進一步治療，于2022年4月7日擬“肝惡性腫瘤；肝硬化失代償期；慢性腎功能不全；雙下肢靜脈血栓形成；痛風性關節炎”收住入院。患者既往有高血壓、糖尿病病史各7年余，痛風病史3年余，腎功能不全5年。入院后予護肝、護胃、抗腫瘤、降血糖等藥物治療。4月9日12:49患者在數字減影血管造影局麻下行肝動脈化療栓塞術，手術過程順利，術畢回病房，神志清，生命體征平穩。術后予心電監護，吸氧，護胃、護肝等對癥治療。患者右側足背動脈搏動良好，右股溝創口處敷料干燥，無滲血、滲液，予沙袋壓迫6小時，因伴有雙下肢靜脈血栓，嚴格平臥制動，臥床休息24小時。19:00左右患者撤除沙袋壓迫，創口敷料干燥，無滲血、滲液。4月10日17:00患者床上用力排便一次。18:40護士巡房時發現患者右側腹股溝觸及腫塊，面積約10 cm×10 cm，邊界清晰，疼痛感明顯，通知醫生，予加強觀察。18:55患者右側腹股溝腫塊較前增大，面積約12 cm×12 cm，表面皮膚瘀紫，通知醫生，予局部沙袋壓迫。急診B超報告示右側腹股溝區皮下血腫，通知醫生后予心電監護，監測血氧飽和度，抽急診血常規送檢，予彈力繃帶聯合沙袋加壓壓迫右腹股溝，右下肢制動12小時。血常規：血紅蛋白49 g/L，紅細胞計數1.77×1012/L，血小板計數110×109/L，予輸血漿400 mL，懸浮紅細胞4 U。21:12患者面色蒼白，主訴頭暈不適，四肢發涼。血壓下降至78/43 mm Hg，測快速血糖末梢值為6.2 mmol/L。予開放靜脈通路、快速補液、輸血、升壓治療后升至112/65 mm Hg。4月11日07:49局麻下行右下肢動靜脈修補術+右股動脈血腫清除術，右腹股溝創口接引流管，引流出淡血性液。患者術后神志清楚，測體溫37.2 ℃，脈搏75次/min，呼吸21次/min，血壓78/46 mm Hg，血氧飽和度99%，后繼續輸血、輸液升壓治療，動態觀察血壓、血色素及出入量情況。患者血壓較前上升， 95～122/60～70 mm Hg，心率70～80次/min。患者在搶救過程中并發肺部感染，經抗感染治療，生命體征逐漸平穩，感染得以控制，右側大腿創口處皮膚淤青消退，右下肢腫脹明顯緩解，于住院28天好轉后順利出院。

2 護理

2.1 失血性休克的護理 迅速建立兩條靜脈通路，一條予常規補液擴容及各種給藥對癥支持治療，另外一條予輸血支持治療。抽取血常規、出凝血、血生化等血標本及交叉配血，做好輸血準備。嚴密觀察患者的意識、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度等情況，予鼻導管吸氧，采取休克臥位（頭高足高位），做好保暖工作，避免患者受涼引起肢體末梢循環功能障礙。同時，監測患者尿量情況。

2.2 術后病情觀察護理 術后調節病房至合適的溫度及濕度，保持病房環境整潔、干凈。嚴格限制探視，允許一位陪護人員，避免交叉感染。術后持續低流量吸氧，告知患者在床上大小便，并保持大便通暢。觀察穿刺點包扎是否完好，有無滲血、滲液，觀察穿刺點周圍皮膚情況，有無顏色、溫度、濕度的變化，有無腫塊形成及觸痛。本例患者為老年女性，有高血壓、糖尿病病史多年，平時血糖控制不甚理想，全身血管有嚴重粥樣硬化性病變，穿刺時易發生血管損傷。術后每隔30分鐘監測患者血壓、脈搏、呼吸情況，觀察足背動脈搏動情況。告知患者多飲水、多排尿，水化保護腎功能及預防泌尿系統感染。監測患者術后體溫變化，預防感染發生。患者術前雙下肢有血栓形成，所以雙下肢需制動，禁止按摩、熱敷，絕對臥床休息24小時。

2.3 創口出血及血腫的護理 術后密切觀察傷口及周圍滲血、滲液情況，定時擠壓創口引流管，保持創口引流管通暢，每班觀察創口周圍皮膚顏色、溫度、濕度變化。操作時嚴格遵守無菌操作原則，加強傷口換藥，保持傷口周圍清潔，避免感染。觀察血腫的腫脹程度，用硫酸鎂紗布濕敷。紅外線燈每日兩次，每次30分鐘照射腫脹處，促進傷口恢復。同時，保持床單位整潔、干燥，剪短患者指甲，以防抓撓腫脹部位。

2.4 創口處瘀斑的護理 班班到床旁交接患者的皮膚情況，觀察瘀斑的面積大小，動態觀察并記錄。用溫毛巾熱敷患處，涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每日用紅外線燈局部照射兩次，每次理療30分鐘，促進局部血液循環，利于皮膚瘀斑消失。

2.5 心理護理 一般肝癌患者介入術后良好，l周以內可出院。本例患者介入術后出現股動脈遲發性出血伴失血性休克，合并多種疾病，病情危重，住院時間延長，加重經濟負擔。患者及家屬出現焦慮、恐懼等負面情緒，擔心疾病預后。通過創建醫護人員、患者及家屬的交流平臺，為患者提供情感和社會支持。同時，對患者及家屬做到態度和藹，并經常巡視病房，做好心理安撫工作，了解并滿足患者提出的合理需求。耐心向患者及家屬解釋相關疾病知識和治療必要性，提高患者依從性和配合度。

本例患者肝動脈化療栓塞術后出現延遲性出血與高齡，有高血壓、糖尿病病史，血管彈性較差，恢復能力弱，且雙下肢血栓形成，術前使用抗凝藥物導致凝血功能障礙，術后用力排便有關。術后密切觀察患者生命體征、穿刺部位、創口敷料及術側肢體情況，觀察穿刺處有無出血、滲血及血腫等情況。若有異常，及時報告醫生并處理。同時，根據不同患者情況采取個體化處理，如合并高血壓、糖尿病、出凝血障礙的患者，可在介入術后適當延長沙袋壓迫時間。做好介入術后宣教工作，向患者講解術后術側肢體制動及沙袋加壓的重要性，以取得患者的配合。