甲氨蝶呤聯合通經殺胚湯治療異位妊娠臨床觀察 *

喬 蕾

（贛州市婦幼保健院婦產科，江西 贛州 341000）

受精卵在子宮體腔以外著床被稱為異位妊娠，其中以輸卵管妊娠發生率最高［1］。該病是臨床上較為常見的婦科疾病，初期常因臨床癥狀不典型而被忽視，易隨著受精卵的生長發育，發生輸卵管破裂，引發急性劇烈腹痛、陰道出血等，嚴重者可因失血性休克而導致死亡，影響患者的生命健康安全［2］。以往臨床上多采用手術的方式治療異位妊娠，但會帶來創傷及術后并發癥，甚至會損害患者生殖系統的部分功能［3］。因此，對于有保留輸卵管功能和生育要求的女性，保守治療正逐漸成為臨床的一個重要手段。目前，甲氨蝶呤、米非司酮等藥物已較為廣泛地用于保守治療異位妊娠，在一定程度上可減輕病情、改善預后［4］，但仍存在治療周期長、不良反應多等弊端［5］。因此，尋找一種更為安全、有效且不影響生育功能的治療方案，是臨床亟需解決的問題。近年來研究［6］發現，中醫在異位妊娠保守治療中具有獨特的優勢。鑒于此，本研究將甲氨蝶呤配伍中藥制劑應用于異位妊娠的保守治療中，探討其臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年6 月—2021 年5 月贛州市婦幼保健院收治的異位妊娠患者120 例，分為研究組和對照組，各60 例；2 組年齡20～36 歲，平均年齡（28.43±3.24）歲；停經34～57 d，平均停經（47.34±7.61）d。2組患者的上述基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：（1）符合異位妊娠的西醫診斷標準［7］；（2）符合中醫診斷標準［8］；（3）輸卵管妊娠，包塊直徑≤4 cm，B 超顯示孕囊內無心血管搏動，且無流產癥狀及孕囊破裂跡象；（4）血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）≤3000 U/L；（5）納入患者在參與研究前均簽署知情同意書。排除標準：（1）明顯盆腔內出血者；（2）生命體征不穩定者；（3）輸卵管妊娠合并宮內妊娠者；（4）合并子宮肌瘤、子宮發育不良、惡性腫瘤等疾病者；（5）患有重度精神障礙者；（6）嚴重肝腎功能障礙者；（7）合并血液病、骨髓抑制者；（8）對本研究所用藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予甲氨蝶呤注射液［生產企業：Pfizer（Perth）Pty Limited；注冊證號H20140206；規格：50 mg∶2 mL］20 mg肌肉注射，每天1次，5 d為1個療程。治療期間如出現異位妊娠破裂，即改手術治療。

1.3.2 研究組在對照組基礎上給予通經殺胚湯治療。方劑組成：丹參、醋乳香、醋沒藥各12 g，赤芍10 g，莪術、桃仁各6 g，三棱3 g。以煎藥機（北京東華原醫療設備有限公司，型號：YB3250）煎煮，取汁500 mL，分早晚2 次，飯后30 min 服用，每天1 劑，7 d 為1 個療程。治療結束后第4、7天檢測血β-HCG，若降至＜300 U/L或下降＞50%時停用，若下降＜15%則再次予通經殺胚湯1個療程。余治療同對照組。

1.4 觀察指標治療期間嚴密觀察患者的臨床癥狀和生命體征變化；每周檢查血β-HCG直至正常；每周彩超監測異位妊娠包塊直徑，至血β-HCG 降至正常改為每2 周檢查1 次，直至包塊完全消失或縮小到一定程度不變；定期復查血常規、肝腎功能等，觀察不良反應發生情況。臨床癥狀及體征消失，影像學檢查盆腔包塊縮小情況，血β-HCG＜60 U/L，患者即可出院。

（1）臨床療效［9］：顯效：臨床癥狀及體征消失，影像學檢查盆腔包塊消失，血β-HCG 水平下降至正常范圍；有效：臨床癥狀及體征緩解，影像學檢查盆腔包塊較前縮小，血β-HCG 水平下降≥20%；無效：臨床癥狀及體征無改變甚至加重，影像學檢查盆腔包塊無變化甚至增大，血β-HCG 水平下降＜20%甚至上升，或者治療過程中發生輸卵管妊娠包塊破裂行手術治療。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

（2）臨床相關指標：觀察2 組患者中需要加用甲氨蝶呤的例數、血β-HCG轉陰時間、住院時間、盆腔包塊消失時間。

（3）不良反應發生情況：包括胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害、腎臟損害等。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件分析數據。計數資料采用x2檢驗，以率（%）表示；計量資料采用t檢驗，以（±s）表示。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床相關指標比較研究組加用甲氨蝶呤的比率、血β-HCG轉陰時間、住院時間、盆腔包塊消失時間低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組異位妊娠患者臨床相關指標比較

2.2 2 組患者不良反應發生情況比較對照組不良反應總發生率高于研究組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組異位妊娠患者不良反應發生情況比較 [例（%）]

2.3 2 組患者臨床效果比較對照組總有效率為68.33%（41/60），低于研究組的91.67%（55/60），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組異位妊娠患者臨床效果比較 [例（%）]

3 討論

近年來，我國逐步放開了二胎、三胎政策，妊娠率隨之增加，同時人工流產及盆腔炎患者也不斷增多，異位妊娠的發生率逐漸升高，越來越多的患者對保留生育功能有需求［10］。臨床治療異位妊娠多采用手術的方式，效果確切并可快速減輕病情，但手術治療為創傷性操作，可造成生殖系統一定程度的損傷及并發癥的發生，影響再次妊娠［11］。因此，尋找更加安全、有效的治療異位妊娠的方案，仍是臨床亟需解決的問題。

藥物保守治療的優點在于既能殺死并溶解胚胎組織，又能使患者不經歷手術的創傷和痛苦，把對輸卵管組織的損害降到最低，適用于要求保留生育功能的患者［12］。隨著臨床診斷技術的不斷發展，高敏感度的β-HCG 檢測和高分辨率的B 超檢測被應用于臨床，使得異位妊娠的早期診斷率得到了顯著提高，這為患者選擇藥物保守治療提供了足夠的機會［13］。目前，西醫藥物保守治療以甲氨蝶呤為主，該藥是一種葉酸還原酶抑制劑，能與細胞內的二氫葉酸還原酶結合，阻斷二氫葉酸轉化為四氫葉酸的過程，從而干擾DNA的合成。胚胎滋養細胞對甲氨蝶呤高度敏感，后者可抑制滋養細胞分裂、增生，促進胚胎絨毛的破壞，導致發育中的胚胎死亡。研究［14］證實，甲氨蝶呤用于異位妊娠治療的成功率較高，且不會增加患者再次妊娠的胚胎畸形率和流產發生率。但也有學者認為，甲氨蝶呤存在一定欠缺，單藥使用不能有效消除已形成的包塊，胚胎機化后有粘連及感染的風險，且安全性低［15］。

多年臨床實踐證明，在西藥治療的基礎上配合中藥治療可增強殺胚效果，減輕藥物的毒副作用［16］。現代中醫學認為，異位妊娠的病機核心是瘀血，多因臟腑虛弱、氣血失調、胚植異處、胞絡不通，使血瘀日久成塊，形成癥瘕，故活血化瘀、消癥殺胚為本病的基本治療大法。活血化瘀能夠改善血液循環，為病灶處血供提供良好的前提條件，促使瘀血塊及胚胎組織變軟、吸收、消散［17］。另有研究［18］證實，西醫結合中藥制劑治療異位妊娠有顯著效果，且不增加不良反應。

本研究針對異位妊娠患者采用甲氨蝶呤配伍通經殺胚湯治療，方中丹參、赤芍、桃仁、乳香、沒藥、三棱、莪術合用，共奏活血止痛、化瘀行滯消癥之功效。研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組；加用甲氨蝶呤的比率、血β-HCG轉陰時間、住院時間、盆腔包塊消失時間均低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。提示甲氨蝶呤配伍通經殺胚湯應用于異位妊娠患者效果顯著，一方面利用了甲氨蝶呤殺滅胚胎的作用，另一方面通經殺胚湯具有活血化瘀止痛之效，二者協同作用，能有效防止滋養細胞和胚胎生長，并能促進包塊的吸收，達到消癥殺胚的目的。此外，對照組不良反應總發生率高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，甲氨蝶呤配伍中藥制劑在異位妊娠保守治療中效果顯著，能有效促進血β-HCG轉陰及盆腔包塊吸收，減輕患者的經濟負擔，加速患者康復進程，值得臨床推廣。