不同透析治療模式對維持性血液透析患者認知功能的影響

陳 靜，接艷青，劉玲玲

（海軍軍醫大學第二附屬醫院，上海 200003）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前臨床用于治療終末期腎病患者較廣泛的一種治療手段[1]。雖然它能延長患者生存期，但易引起較多并發癥，包括心腦血管并發癥，外周神經病變等，尤其是認知功能障礙的發生率遠遠高于一般人群[2]，高達30%～60%[3]，且主要以執行功能和記憶功能損傷為主要表現。嚴重的認知障礙可表現為阿爾茨海默癥，將嚴重損害患者的日常生活，同時也會降低患者對各種治療手段的依從性，不僅加重病人軀體痛苦，也增加了精神及經濟負擔[4]。我中心自2009年開展夜間長時血液透析（nocturnal hemodialysis，NHD）治療。NHD 是利用患者夜間睡眠時間進行血液透析治療，透析頻率為每周3次，每次7～8 h。且NHD可提高透析充分性，改善患者貧血、高磷、高鈣及低血壓等并發癥的發生[5]。本研究擬探討不同透析治療模式下維持性血液透析患者認知水平的差異。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年7－12 月于海軍軍醫大學第二附屬醫院血液凈化中心行MHD 治療的患者84 例作為研究對象。納入標準：①本中心維持性血液透析治療6 個月以上；②神志清晰，交流無障礙；③對本研究知情同意。排除標準：①視力障礙者；②手部活動障礙者；③臨床診斷為阿爾茨海默癥者；④無法溝通交流的危重患者。按照采用的不同透析治療模式分為日間組和夜間組，每組各42 例。兩組患者一般資料無差異，具有統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準（2023SLYS6）。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 不同血液透析治療模式

1.2.1.1 日間組透析治療模式日間組患者行常規維持性血液透析治療12 個月，采用費森4008S 血液透析機，于血液透析中心進行日間血液透析治療，每周2次血液透析、1 次血液透析濾過，每次血液透析治療時間為4 h。血液透析治療使用的透析器為日本旭化成APS-15LC（膜面積1.5 m2）、血液透析濾過治療使用的透析器為日本旭化成APS-15UC（膜面積1.5 m2），血流量為200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。

1.2.1.2 夜間組透析治療模式患者行夜間長時血液透析治療12個月，采用費森4008S血液透析機，于血液透析中心進行夜間血液透析治療，每周3 次血液透析，治療時間為夜間23:00 至次日晨6：00，每次血液透析治療時間為7 h，透析器為日本旭化成APS-15UC（膜面積為1.5 m2），血流量190～220 mL/min，透析液流量300 mL/min。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 認知水平采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[6]，由Nasreddine等研制而成，張立秀等[7]將其漢化，該量表的Cronbach’sα系數為0.818，具有較好的信度。采用該量表對兩組患者的注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力8個認知領域進行整體認知功能評價。若患者受教育年限＜12年，測評得分需加1分以糾正文化程度偏倚。本量表滿分30 分，評分＜26 分即判斷為輕度認知障礙，≥26分為認知功能正常。

1.2.2.2 生活質量采用生活質量普適性測定量表（36-Item shot form Health Survey，SF-36）評估患者生活質量。該量表由Ware 等[8]學者研制，我國方積乾教授[9]漢化，共包含生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個領域，36 個條目。所有條目得分相加獲得實際得分，量表得分=（[實際得分-該量表可能的最低分）（/該量表可能的最高分與最低分之差）]×100[9]，總分為0～100 分；得分越高，表示患者生活質量越好。本次研究中該量表的Cronbach’sα系數為0.90，各維度Cronbach’sα系數為0.67～0.89，內部一致性良好。

1.2.2.3 透析療效采集兩組患者治療12 個月前、后相關血標本，評估血紅蛋白、白蛋白、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、尿素下降率（urea reduction ratio，URR）、尿素清除指數（Kt/V）。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用方差分析；不符合正態分布時采用中位數（M）及四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數和構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者認知水平比較治療12個月后發現，夜間組中88.10%的患者認知功能正常，明顯高于日間組。夜間組治療后認知得分明顯高于日間組得分，兩組之間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者認知水平比較[n（%）]

2.2 兩組患者透析療效比較治療后，夜間組患者血紅蛋白、URR 明顯高于日間組，hs-CRP 明顯低于日間組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、后透析療效對比分析 （±s）

表3 兩組患者治療前、后透析療效對比分析 （±s）

注：①與干預前相比，P＜0.05

夜間組（n=42）109.54±9.16 37.46±3.67 2.24±1.45 1.93±0.42 297.19±23.67 5.86±1.35 64.56±7.64 1.26±0.32 P值＜0.001 0.275 0.050 0.227 0.840＜0.001＜0.001 0.424類別血紅蛋白白蛋白治療12個月前日間組（n=42）108.37±8.64 38.57±4.59 2.36±1.78 1.96±0.76 286.46±24.36 6.54±1.46 63.21±5.63 1.23±0.17 t值0.687 2.581 3.457 3.672 4.368 0.196 4.679 2.376 P值0.048 0.107 0.054 0.058 0.548 0.063 0.059 0.047治療12個月后日間組（n=42）110.47±8.35 39.43±3.21 2.45±1.47 1.90±0.36 259.78±21.35 6.47±1.59 69.19±6.48 1.36±0.43夜間組（n=42）123.45±6.57 40.36±4.58 2.36±1.28 1.81±0.65 246.23±19.36 4.54±0.43①72.63±4.54①1.45±0.48 t值1.327 1.076 1.823-1.135 0.158 0.342 1.247 0.634鈣磷PTH hs-CRP URR Kt/V

2.3 兩組患者生活質量比較治療后，兩組患者生活質量評分顯示，夜間組患者生活質量總分及各維度得分明顯高于日間組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療后生活質量比較 （分，±s）

表4 兩組患者治療后生活質量比較 （分，±s）

組別生活質量總分生理機能生理職能軀體疼痛健康狀況精力社會功能情感職能精神健康日間組（n=42）526.26±23.74 63.36±4.64 66.58±5.46 64.36±6.78 66.73±5.68 57.38±7.48 70.68±6.36 67.56±4.13 70.48±8.64夜間組（n=42）564.32±21.63 71.34±6.43 72.43±6.72 69.84±7.45 72.36±6.53 64.28±8.64 76.54±5.36 74.64±6.26 75.46±8.34 t值10.237 7.236 3.938 4.128 4.468 3.159 4.469 3.386 4.126 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 NHD 治療有助于提升患者認知水平據報道[10-11]，近年來認知功能障礙的發病率呈逐年上升趨勢，而認知功能障礙的出現會增加MHD患者預后不良風險，導致住院時間延長、透析中斷、并發癥和病死率增加等，不僅會加重患者身心痛苦，同時也會增加治療成本。有學者[12]表示，血液透析治療本身即可引起認知功能的下降，但其影響機制尚無定論。也有學者從不同角度提出相關假設[13]，認為血液透析時發生的急性腦缺血及血流動力學變化可能是引起認知功能障礙的主要原因，會導致腦組織灌注發生變化，可能提高腦血管意外發生率，加重腦白質變性程度，從而導致認知功能損害。本研究發現，行NHD 治療的患者，其認知得分明顯高于常規血液透析治療患者，這與黃艷玲等[14]研究相似。血液透析患者透析過程脫水較快、較多，常導致細胞外液的減少，循環血量不足進而導致腦血供下降，會增加認知功能損害[14]。而NHD 通過延長患者血液透析治療時間，可以緩慢清除體內多余的毒素和水分，減輕血流動力學的波動，減少腦水腫及一過性腦缺血的發生，繼而延緩認知功能障礙進程的發展。

3.2 NHD 有助于提升透析療效NHD 是指在夜間患者睡眠時間進行透析治療，相較于傳統的血液透析治療，血液流速相對較為緩慢，血液能夠與透析液充分接觸，可以更完全地清除體內毒素，更好地控制血液和心血管功能、糾正貧血、改善鈣磷代謝、糾正營養狀況，從而有效提升患者的治療療效、緩解患者心臟負荷，避免患者血管疾病發生[15]，以降低認知功能障礙的發生。本次研究顯示，夜間組患者血紅蛋白、URR 明顯高于日間組，hs-CRP 則低于日間組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。鐘馨等[16]發現血紅蛋白含量和hs-CRP 是長期血液透析患者認知功能障礙的獨立危險因素，而透析人群中處于微炎癥狀態的患者可達30%～50%，其hs-CRP 可達一般人群的8～10 倍[17]。此外，MHD 患者會出現慢性貧血等并發癥，繼而導致亞臨床腦缺血，進而誘發認知功能障礙。而劉倩等[18]發現NHD 能有效降低血磷水平，改善貧血狀態，改善患者心臟功能，使患者遠期獲益。且有研究發現接受NHD 治療的患者自述出現的并發癥更少[19]。

3.3 NHD 有助于提升患者生活質量本次研究顯示，夜間組患者生活質量總分及各維度得分明顯高日間于組，差異有統計學意義（P＜0.05）。邢小紅等[19]通過訪談多位接受NHD治療的患者后發現，NHD可幫助患者更好地回歸社會，不會影響其白天正常生活與工作，且接受NHD 治療的患者其生活質量更高。此外，杜海波等[20]發現當維持性血透患者出現認知障礙時，易出現注意力損傷、記憶損傷和語言技能減退等異常表現，會嚴重影響患者臨床治療效果和生活質量，繼而給患者和家庭的日常生活造成較大影響，導致其生存質量與生存率的下降。而本研究中，行NHD 治療的患者其生活質量普遍高于行常規血透治療的患者，說明NHD 可有效提升維持性血液透析患者認知水平，改善患者預后情況，幫助患者提高生活質量。

4 小結

行MHD 治療的患者易并發認知功能障礙，往往會導致患者預后差，影響其生存質量與生存率。而NHD較日間透析治療的療效更顯著，且患者認知功能障礙的發生率更低，生活質量也更高。但目前臨床工作中，大多數醫院尚未開展對維持性血液透析患者認知功能的評估，所以存在許多認知功能損害的維持性透析患者未被發現和提前干預的問題。隨著血液透析患者人數越來越多，透析人群越來越年輕化，血液透析患者的認知功能障礙評估及干預應受到廣大醫務工作者進一步的關注。