《金匱要略》不寐證治淺探※

孫曉云,常學輝,陳帥杰,榮 爽

(河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046)

失眠是一種臨床常見的睡眠障礙,以入睡困難、睡眠時間不足及睡眠質量下降等為主要表現,可歸屬于中醫“不寐”范疇。隨著人們生活節奏的加快及工作壓力的增加,臨床上失眠患者逐漸增多。目前,西醫主要采用苯二氮?類藥物、抗抑郁藥及食欲素受體拮抗劑等藥物治療失眠[1],雖然療效顯著,但長期服用會引起頭昏、乏力、反應遲鈍、嗜睡、焦慮、譫妄等不良反應,嚴重影響患者日常生活。中醫藥治療不寐的歷史悠久,相關論述始見于《黃帝內經》,該書將其稱為“不得臥”“目不瞑”等?！督饏T要略》對不寐的證治有較為詳細的論述。張仲景論治不寐以陰陽為綱,認為不寐分虛實,因于實者則瀉之,因于虛者則補之,虛實夾雜者則分清主次,隨證治之,為臨床辨治本病提供思路。筆者現就《金匱要略》中不寐證治探析如下。

1 《金匱要略》不寐證治的現代研究

孫洪生等[2]從發病學角度將《金匱要略》中記載的不寐分為3類,一是獨立的不寐病證,二是其他疾病的兼見癥狀,三是受他病所苦所致的不能平臥或入眠;其認為不寐證的病因病機為肝陰不足,心血虧虛,治療以酸棗仁湯養血安神、清熱除煩;將不寐(包括他病的兼見癥狀)的病因病機分為6種:心肺陰虛、熱擾心神,濕熱(寒濕)內蘊、胃腑不和,心陽不振、水氣凌心,寒聚胸膈、營衛不和,血虛誤汗、心神失養,陰竭陽浮、陰不斂陽;治法方面主要分為養血清熱、寧心安神(酸棗仁湯)及滋養心肺、涼血清熱(百合地黃湯類方)兩類。樊志明[3]將張仲景論治不寐的方法歸納為以下十法:補水生津、和胃安神法,以飲水療法為主要治法,即少少與飲之;清宣郁熱、除煩寧心法,以梔子豉湯類方為代表方;溫通心陽、滌痰鎮驚法,以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯為代表方;急救回陽、抑陰除躁法,以干姜附子湯為代表方;峻下熱結、承氣寧心法,以大承氣湯為代表方;滋陰降火、交通心腎法,以黃連阿膠湯為代表方;利水清熱、育陰潤燥法,以豬苓湯為代表方;養陰清熱、益氣安神法,以百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子湯為代表方;清熱除濕、和胃安神法,以甘草瀉心湯為代表方;養肝清熱、寧心安神法,以酸棗仁湯為代表方。武子健等[4]將《黃帝內經》中不寐的相關論述與張仲景辨治不寐的診療思路相結合,認為張仲景運用和解安神、溫陽安神、清熱安神及養陰安神之法治療不寐是對《黃帝內經》的繼承與發揚,體現了中醫“同病異治”“辨證論治”的診療思路,為后世醫家治療不寐奠定了理論基礎。常學輝等[5]認為《傷寒論》中不寐可以分為虛實兩類,實者因于熱擾胸膈,或水熱互結、血熱互結、陽明熱盛、陽明腑實等,治以梔子豉湯、梔子厚樸湯、大陷胸湯、桃核承氣湯、白虎湯、大承氣湯等;虛者因于陽虛、血虛等,治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、干姜附子湯、四逆湯等;虛實夾雜者多因陽虛痰擾、胃虛水犯、陰虛熱擾、陰虛水熱互結等,治以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、黃連阿膠湯、甘草瀉心湯、豬苓湯等。

2 《金匱要略》不寐實證證治

2.1 濕熱蘊蒸,胃失和降證 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》第10條曰:“狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為惑,蝕于陰為狐……蝕于上部則聲喝(一作嗄),甘草瀉心湯主之。”此條目所述不寐為濕熱上擾、胃失和降所致。濕熱內蘊,正邪相爭,營衛失和,則似傷寒而非傷寒;濕熱熏蒸,上擾心神,則目不得閉,起臥不安;濕熱既盛,陰火傷胃,胃失和降,則不思飲食,惡聞食臭,“胃不和則臥不安”,導致不寐發生[3]。西醫認為腦-腸軸是神經系統和胃腸道之間進行雙向信號溝通的神經-內分泌調節系統,睡眠障礙可造成大腦皮層功能失調,繼而中樞神經系統將信號傳遞至胃腸,最終產生一系列的胃腸道癥狀,而胃腸道的不適通過神經遞質也會刺激大腦,進而產生心理情緒方面的反應,加重睡眠障礙[6]。治療此類不寐應以甘草瀉心湯清熱除濕、扶正解毒。方中人參、大棗、甘草解毒扶正和胃,壯中氣;黃芩、黃連清熱解毒;干姜、半夏辛溫燥濕。諸藥合用,使太陰得升、陽明得降,胃和則神自安也[3]。

2.2 濕熱蘊結,上擾心神證 《金匱要略·黃疸病脈證并治》第13 條曰:“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發黃,為谷疸,茵陳湯主之?！憋嬍巢还?濕熱蘊郁于脾胃,若再進食則脾胃濕熱上熏于心,致使心煩不得眠。治療此類不寐應以茵陳蒿湯清熱利濕,正如《金匱要略方論本義》所言:“濕盛則除,熱盛則清。”[7]《金匱要略·黃疸病脈證并治》第2條曰:“心中懊而熱,不能食,時欲吐,名曰酒疸?！钡?5條曰:“酒黃疸,心中懊,或熱痛,梔子大黃湯主之?！遍L期大量飲酒,酒熱蘊積于脾胃,累及于心,則心中煩郁,臥起不安。治療此類不寐應以梔子大黃湯清心除煩、上下分消。方中梔子清熱利濕除煩,配合使用淡豆豉宣發郁熱,以助藥力。谷疸與酒黃疸均可因脾胃濕熱之邪擾及心神而導致不寐,但二者熱勢輕重有所不同,臨床需加以鑒別。谷疸所致不寐為飲食不節,脾胃運化失司,內生濕熱之邪上擾所致,此時濕邪與熱邪俱盛;酒黃疸所致不寐為飲酒后脾胃受損,濕熱壅盛所致,且酒性熱烈,熱毒更盛,故心中郁熱較谷疸為重。

2.3 氣血郁滯,氣機痹阻證 《金匱要略·婦人產后病脈證治》第5條曰:“產后腹痛,煩滿不得臥,枳實芍藥散主之?！比魦D人產后惡露排出不盡,瘀阻胞宮,氣血運行不暢,則腹痛難耐;氣滯血阻,郁而化熱,壅火上逆,則心煩腹脹不得眠。治療此類不寐應以枳實芍藥散行氣散結、和血止痛。方中枳實炒黑以行血中之氣,芍藥和血緩急以止痛,配以大麥粥和胃安中。諸藥合之,邪祛而神自安。

以上條文分別從濕熱、郁熱之邪論述不寐實證的證治。不寐實證總屬熱盛,即陽盛而不得入于陰,但病位有所不同,或熱停于胃,或熱擾及心,臨床需仔細辨別,治療時也不必拘泥于清瀉心火,可以從調理脾胃氣機入手。

3 《金匱要略》不寐虛證證治

3.1 肝血不足,虛熱內擾證 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第17條曰:“虛勞虛煩不得眠,酸棗湯主之。”此條目所述不寐為肝陰不足,心血虧虛,虛熱內擾所致。肝藏血,血舍魂;心藏神,血養心。若肝陰充足,則魂藏于肝而能寐,反之則失眠;心失所養,加之陰虛內熱,虛熱內擾于心神,神不守舍,故而不得眠。治療此類不寐應以酸棗仁湯養陰清熱、寧心安神。本方重用酸棗仁,以達養血補肝、寧心安神之功。藥理學研究表明,酸棗仁含有皂苷類、酸棗仁油、黃酮類及生物堿類等成分,可以改變腦中γ-氨基丁酸、5-羥色胺等神經遞質含量,從而提高睡眠質量[8]。此外,《金匱要略心典》言:“而魂既不歸容,必有濁痰燥火乘間而襲其舍者……故以知母、甘草清熱滋燥,茯苓、川芎行氣除痰?！盵9]

3.2 心肺陰虛,熱擾心神證 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》第1條曰:“百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數?！卑俸喜《酁閭疅岵≈?余熱未清,或因情志不遂,郁火傷陰所致[2]。百脈一宗,言周身之脈。心主血脈,肺朝百脈,心肺陰虛,熱邪散漫,未統于經,其氣游走無定,上擾心神,故而躁不能臥。治療此類不寐應以百合地黃湯潤養心肺、涼血清熱。方中百合養陰潤肺、清心安神,生地黃益心陰、清血熱,加以泉水下熱氣、利小便。諸藥合用,使陰復熱退,病自可愈。

3.3 心陰不足,虛熱內擾證 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第6條曰:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之?！痹碾m未明確提及“不得臥”,但結合病機及方藥,不難推測出臟躁患者可伴有夜臥不安的癥狀。悲思過度,耗傷陰血,心神失養;加之虛火內擾,神魂不安,故而煩亂不寐。治療此類不寐應以甘麥大棗湯補益心脾、寧心安神。方中小麥性味甘,微寒,歸心經?！鹅`樞·五味》曰:“心病者,宜食麥?！狈街兄赜眯←滒B心除煩安神,配合甘草、大棗補中緩急,以滋陰精。

3.4 腎氣虛衰,氣化失司證 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第19 條曰:“婦人病,飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也? 師曰:此名轉胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！贝藯l目主要論述轉胞不寐的證治。若腎氣虛衰,膀胱蒸化失司,則水液停聚于下焦;小便不利,少腹拘急,濁氣上逆而倚息,上氣不能下通則煩熱不得眠。治療此類不寐應以腎氣丸補腎陽,化氣利小便。方中山藥、山茱萸與干地黃相配,補腎填精;桂枝、附子溫腎助陽,鼓舞腎氣;澤瀉合牡丹皮以降相火而制虛陽,配茯苓以滲濕泄濁,通調水道。諸藥相合,陰陽并調,補中有泄,服之則腎氣充盛,諸癥可解。

以上4條條文分別從陰虛、陽虛角度論述了不寐虛證的證治。不寐虛證的病機可歸為陰虛不能納陽和虛陽浮越難以入陰兩類,張仲景辨治此類病證主要采用補法。對于百合病和臟躁,則需要注重情志因素對病情的影響。

4 《金匱要略》不寐虛實夾雜證證治

4.1 濕滯陽郁,營衛失和證 《金匱要略·水氣病脈證并治》第4條曰:“身腫而冷,狀如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此為黃汗,痛在骨節?！彼疂駵粲诩”?陽氣被遏,經脈氣血運行不暢,故而身腫而冷,狀如周痹;陽氣內郁則胸中窒悶;寒濕入里,損傷脾陽,故不能食;陽氣不宣,水濕之邪郁而化熱,濕熱交蒸,且熱為寒郁,而寒甚于暮也,故躁不得眠。治療此類不寐應以芪芍桂酒湯固表祛濕、調和營衛,兼泄郁熱。若黃汗日久,致使陽氣虛衰,則用桂枝加黃芪湯益氣和營衛、通陽散濕。

4.2 心陽不足,痰濁內擾證 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第12條曰:“火邪者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！贝藯l目雖未論述不寐的相關癥狀,但結合《傷寒論》第112條“傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”可知,此證應有不寐癥狀。若外感過用辛溫發汗之法,可導致心陽損傷,神氣浮越,煩躁不寐;陽虛則痰濁易生,痰蒙心竅,驚狂不安[10]。治療此類不寐應以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯溫通心陽、鎮驚安神。方中桂枝湯去芍藥以助心陽;龍骨、牡蠣鎮驚安神,一陽一陰,以交其心腎,而寧其散亂之神。

以上兩條條文分別論述了陽虛與濕熱、痰濁之邪并見所致的不寐虛實夾雜證的證治。張仲景辨治此類病證以補虛瀉實之法為準則,虛實兼顧,既溫補陽氣,又祛濕、泄熱、化痰。臨床用藥時要分清主次,隨證治之。

5 小結

本文從實證、虛證和虛實夾雜證3個方面對《金匱要略》中不寐證治進行系統闡述,探究其辨證選方思路,以期幫助醫生在臨床更好地從虛實中把握不寐病機,拓展思路,準確辨證施治,進而提高患者生活質量。