滌痰化瘀法治療小兒抽動障礙思路探析※

張晨迪,史英杰

(1.中國中醫科學院廣安門醫院南區,北京 102618;2.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

抽動障礙以身體某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反復收縮運動或不自主發聲為主要表現,常于兒童時期發病,呈短暫或慢性病程,少數可持續到成年,是由多種原因引起的神經心理障礙性疾病[1]。抽動障礙一般可分為運動性抽動和發聲性抽動,運動性抽動主要為頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發、快速收縮運動;發聲性抽動主要累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌,這些部位的肌肉收縮可通過鼻、口腔和咽喉的氣流產生發聲[2]。目前,小兒抽動障礙的病因尚不能完全明確,可能與遺傳因素、精神壓力及生活環境有關,特別是與多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等單胺類遞質的異常相關[3]。目前西醫多采用多巴胺受體阻滯劑治療,療效尚可[4]。本病病程較長,病情易反復,服藥時間較長,加之藥物不良反應較大,患兒和家長往往不能堅持治療[5]。

中醫古籍中并無抽動障礙的具體記載,但有與之相關的描述。《證治準繩·幼科·慢驚》云:“水生肝木,木為風化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風,瘛疭漸生,其瘛疭癥狀,兩肩微聳,兩手垂下,時復動搖不已,名為慢驚。”《萬病回春·風痰痙》云:“若是眼牽嘴扯,手足戰搖伸縮者,是風痰痙。”《溫病條辨·解兒難·痙病瘛病總論》云:“瘛者,蠕動引縮之謂,后人所謂抽搐、搐搦,古人所謂瘛也。抽掣搐搦不止者,瘛也。”由此可見,抽動障礙可歸于中醫“驚風”“抽搐”“肝風”“瘛疭”等范疇[6]。筆者遵循“怪病責之于痰,奇病責之于瘀”的中醫理論,認為本病的發生主要責之于痰、瘀,痰瘀相結,阻礙氣血正常運行,內擾臟腑,外擾肢節,上擾清竅,故本病多古怪離奇[7]。本病病位主要在肝、脾、腎,同時與肺、心二臟密切相關。

1 病因病機

1.1 發病主要責之于痰與瘀 痰是人體水液代謝障礙所形成的病理產物。《雜病源流犀燭·痰飲源流》云:“其為物則流動不測,故其為害,上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內外皆到,五臟六腑俱有。”痰既是病理產物,又是致病因素。痰飲隨氣流行,內而五臟六腑,外而四肢百骸、肌膚腠理,致病面廣,發病部位不一,又易于兼夾他邪,因此臨床上痰飲致病種類繁多,癥狀表現復雜,故有“百病皆由痰作祟”之說。氣行則血行,氣滯則血瘀,若氣機不暢或痰飲等積滯于體內,阻遏脈絡,均會造成血液運行不暢,進而導致血液在體內淤積不行,化生瘀血。瘀血一旦停滯于某些臟腑組織,多難以及時消散,故其致病又具有病位相對固定的特點。另外,瘀血阻滯日久也可以化熱,故瘀血致病,病證繁多。若肺失宣降,津液不布,水道不利,則聚水而生痰;脾失健運,水濕內生,則凝聚成痰;腎陽不足,水液不得蒸化,則停聚而化生痰;肝失疏泄,氣機郁滯,津液停積而為痰;痰飲日久,積滯于體內,阻遏經絡,便會造成氣血運行不暢,導致脈絡瘀阻。痰瘀互結,阻滯經絡,循經上犯,則可見眨眼、聳眉、咧嘴、吸鼻等頭面部抽動癥狀;留于咽喉,則可見喉中發聲連連;流竄于經絡、肌肉、四肢則可見聳肩、四肢動搖、鼓腹等癥狀;蒙蔽心神,神失所養,則穢語不休。

1.2 病位主要在肝、脾、腎,與五臟均相關 本病的發生與肝臟密切相關,肝體陰而用陽,為風木之臟,主疏泄,性喜條達而惡抑郁。若肝失疏泄,情志失調,五臟失和,則氣機不暢,郁久化火,引動肝風,上擾清竅,則見皺眉眨眼,張口歪嘴,搖頭聳肩,鼓腹,口出怪聲穢語。氣郁化火,耗傷陰精,肝血不足,筋脈失養,虛風內動,故頭部動搖,肢體顫動。《小兒藥證直訣·肝有風甚》云:“凡病或新或久,皆引肝風,風動而上于頭目,目屬肝,肝風入于目,上下左右如風吹,不輕不重,兒不能任,故目連扎也。”肝主疏泄,可調暢情志,故患兒在精神緊張時癥狀加重。小兒脾常不足,患兒多飲食不節,喜食肥甘厚味,運化功能差,導致水濕內停,聚濕成痰;脾失健運,土虛木壅,脾虛肝旺,肝陽上擾,肝風內動,風痰相結,竄擾口鼻及肌肉四肢。《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主肌肉、四肢,在竅為口,故若脾臟受損,失于運化,化源不足,可見肌肉抽動、噘嘴咬唇。筆者在長期臨床觀察中發現,抽動障礙患兒往往偏愛肉食、甜食,不愛吃蔬菜雜糧,由此可見飲食偏嗜也是導致本病發生的重要因素。《素問·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”腎主藏精,主水,主司和調節機體水液代謝的各個環節。“久病必及于腎”,若患兒先天不足或后天失養,腎精不足,致使機體水液調節失衡,水濕內停,則聚而成痰,痰瘀阻絡,腎精不能四布周身;腎臟虧虛,陰不制陽,水不涵木,肝風內動,肝陽上亢,從而引發抽動相關癥狀。《中西匯通醫經精義》云:“腎藏志,志定則足以御腎精,御心神,使不得妄動;志定則足以收肝魂,收肺魄,使不得妄越。”腎之志可以維持臟腑功能,使各司其職,肢體功能正常。《素問·調經論》云:“志有余則腹脹飧泄,不足則厥。血氣未并,五臟安定,骨節有動。”志若不足,則會出現“骨節有動”,可見抽動相關癥狀。

本病與肺、心二臟也有密切關聯。小兒肺臟嬌嫩,衛表虛弱,不耐寒熱,外感之邪易從肺而入里。風為百病之長,善行而數變,外感之邪常由風邪引動而入里;肝氣失于疏泄,肝陽上亢,亢而化風,外風與內風相互搏結,與痰瘀相結,上擾清竅。《雜病源流犀燭·感冒源流》云:“風邪襲人,不論何處感受,必內歸于肺。”若肺臟受損,失于宣降,津液失調,則化生痰濁。肺在竅為鼻,喉為肺之門戶,故患兒擠鼻頻作,喉中發聲。此外,抽動障礙患兒在呼吸道感染后抽動癥狀會有所加重,亦可以歸因于肺。心主藏神,主司人的精神、意識、思維、情感活動及性格傾向。小兒心常有余,心火易動,引動肝風,風痰、火熱之邪擾動心神,心肝火旺,則可見氣急易怒、心神不寧。《靈樞·口問》云:“悲傷憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖。”心其華在面,《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上行于面而走空竅。”心氣、心血不足,則可見面色晦滯無華,故臨床中抽動障礙患兒往往急躁易怒,且面色晦暗無華。

筆者依據以上對小兒抽動障礙的認識,一般其將分為肝郁化火證、脾虛痰濕證、腎虛肝旺證3 種證型。

2 治療經驗

2.1 滌痰化瘀與調理臟腑相結合 筆者認為抽動障礙的治療以滌痰化瘀為主,并要兼顧調理臟腑,疏通血脈,調理氣機,常使用自擬菖郁滌痰湯加減治療。菖郁滌痰湯是在滌痰湯基礎上去人參、橘紅,加石菖蒲、郁金等藥化裁而成。滌痰湯出自《奇效良方》,藥物組成為膽南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草,全方旨在滌痰開竅,而無化瘀之功。菖蒲郁金湯出自《溫病全書》,筆者選取其中石菖蒲、郁金二藥以開竅辟穢、豁痰清心。在此基礎上可加用滌痰化瘀及活血化瘀通絡之品。滌痰化瘀類藥物主要包括以下3種類型:①蟲蛇類藥物。如僵蠶、地龍、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣。②金石類藥物。如青礞石、蛤殼。③草本類藥物。如百合、天竺黃。活血化瘀通絡、調理氣機類藥物主要包括當歸、赤芍等。隨證加減:①肝郁化火型。加用柴胡、梔子、黃連、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明以平肝潛陽息風、清熱化痰。②脾虛痰濕型。加用白術、薏苡仁、厚樸以健脾祛濕化痰。③腎虛肝旺型。加用益智、黃精、桑椹、沙苑子、桑寄生、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母以平肝潛陽、滋陰補腎。

2.2 辨證與辨癥相結合 筆者在辨證治療小兒抽動障礙基礎上,常根據其主要抽動部位不同對其進行辨癥治療,如頭部抽動加用天麻、蔓荊子,眨眼頻繁加用蒺藜、木賊、菊花,鼻部抽動加用辛夷、白芷,咽部發聲加用射干、青果、木蝴蝶,聳肩加用葛根、桑枝,四肢抽動加用木瓜、忍冬藤、桑枝。

2.3 重視日常調護 筆者認為在藥物治療的同時,必須關注患兒的心理調節與飲食調攝。小兒抽動障礙的眨眼,擠鼻,喉中發聲,肢體、身體抽動等癥狀往往會使患兒及家長產生心理負擔,患兒家長一方面對本病不了解,常認為患兒是故意為之而加以訓斥;另一方面可能會認為本病是軀體疾病而過度關注。這些均會對患兒造成心理負擔,形成負面影響,不利于疾病的恢復。筆者會把本病的性質及預后向患兒及患兒家長做詳細的解釋,以增強其對疾病康復的信心。抽動障礙患兒往往存在挑食、偏食的不良習慣,面色晦暗不明。考慮本病的發生與微量元素缺乏相關[8],筆者常囑患兒要多食蔬菜、雜糧,減少甜食及肉食的攝入,少喝含有較多添加劑的飲料。在改善飲食習慣的過程中,患兒的面色逐漸紅潤,對疾病的轉歸大有裨益。

3 驗案舉例

患兒,男,10歲,2020年8月21日初診。患兒近3年出現吸鼻,咧嘴,喉中出聲,聳肩,四肢不自主活動,經外院確診為小兒抽動障礙,遂接受鹽酸硫必利口服治療,每日兩次,用藥劑量由每次半片逐漸加量至每次1片,起初有一定療效,現抽動癥狀控制不佳。患兒家長考慮西藥口服效果欠佳且存在毒副作用,遂尋求中醫治療。初診時癥見:患兒時有吸鼻,咧嘴,喉中出聲,聳肩,四肢時有不自主活動,平素性情急躁易怒,納食較差,夜眠欠安,二便尚調。舌脈象:舌紅,苔黃膩,脈滑。西醫診斷:抽動障礙。中醫辨證:痰瘀阻滯、肝郁化火。治法:祛痰化瘀通絡,清肝瀉火。處方:石菖蒲10g,郁金9g,膽南星6g,清半夏6g,枳實10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黃10g,麩炒僵蠶10g,地龍10g,全蝎5g,蜈蚣5g,當歸10g,赤芍10g,龍骨30g(先煎),牡蠣30g(先煎),珍珠母30g(先煎),北柴胡10g,炒梔子10g,煅青礞石15g(先煎),鉤藤20g(后下),石決明10g(先煎),忍冬藤15g,射干10g,甘草片10g。14劑,每日1劑,分兩次早晚溫服。囑患兒多食蔬菜、雜糧,少食甜食、肉類。

2020年9 月5 日二診:患兒服藥后抽動癥狀減輕,效不更方,前方繼服1個月。煎服法及醫囑同前。

2020年10月2日三診:患兒服藥后抽動癥狀有所減輕,留有輕微吸鼻、咧嘴、喉中發聲,舌紅、苔白膩、脈滑。中醫辨證:脾虛痰濕證。治法:健脾化痰,平肝息風。處方:石菖蒲10g,郁金9g,膽南星6g,清半夏6g,枳實10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黃10g,麩炒僵蠶10g,地龍10g,全蝎5g,蜈蚣5g,當歸10g,赤芍10g,白術10g,薏苡仁10g,厚樸10g,射干10g,辛夷10g(包煎),白芷10g。30 劑,每日1劑。煎服法及醫囑同前。

2020年10月30 日四診:患兒抽動癥狀基本消失,疲勞或精神緊張時出現吸鼻、咧嘴、喉中發聲,舌紅、苔少,脈細數。中醫辨證:腎虛肝旺證。治法:滋陰潛陽,柔肝息風。處方:石菖蒲10g,郁金9g,膽南星6g,清半夏6g,枳實10g,竹茹10g,茯苓15g,百合10g,天竺黃10g,麩炒僵蠶10g,地龍10g,全蝎5g,蛤殼30g(先煎),當歸10g,赤芍10g,益智仁10g,黃精10g,桑椹10g,沙苑子10g,桑寄生10g,鉤藤10g(后下),龍骨30g(先煎),牡蠣30g(先煎),珍珠母30g(先煎)。15劑,兩日1劑,服用1個月。煎服法及醫囑同前。后期仍以該方加減治療,患兒癥狀明顯好轉,病情趨于平穩。隨訪1年,患兒癥狀未再出現。

按語:本案患兒時有吸鼻、咧嘴、喉中出聲等癥狀,聳肩,四肢時有不自主活動,故診斷為小兒抽動障礙,加之患兒平素性情急躁易怒,納食較差,夜眠欠安,加之舌紅,苔黃膩,脈滑,故辨為痰瘀阻滯、肝郁化火證。初診方在自擬菖郁滌痰湯方基礎上,加用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶以增強化痰祛瘀通絡之效,加用煅青礞石以增強清熱祛痰之功,加用百合、天竺黃以增強清熱化痰之功,加用當歸、赤芍以活血通絡、調理氣機,加用柴胡、炒梔子、鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明增強平肝潛陽安神之效,加用射干緩解喉中出聲,加用忍冬藤以治療聳肩、四肢不自主活動。二診時患兒抽動癥狀減輕,效不更方。三診時患兒仍有輕微吸鼻、咧嘴、喉中發聲,舌紅、苔白膩,脈滑,辨為脾虛痰濕證,在祛痰化瘀通絡、調理氣機之外,加用白術、薏苡仁、厚樸以健脾祛濕化痰,用辛夷、白芷緩解鼻部抽動,用射干緩解咽部發聲。四診時患兒抽動癥狀基本消失,僅在疲勞或精神緊張時出現吸鼻、咧嘴、喉中發聲,加之舌紅、苔少、脈細數,故辨為腎虛肝旺證。繼續以化痰祛瘀通絡、調理氣機為法,加用益智、黃精、桑椹、沙苑子、桑寄生補益腎精,加用鉤藤、龍骨、牡蠣、珍珠母以平肝潛陽息風。