王友仁應用三位動髂法治療骶髂關節前錯位經驗探析

楊 光,陳愛玲

(北京市垂楊柳醫院,北京 100021)

王友仁主任是第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,首批全國盲人醫療按摩機構知名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,北京按摩醫院特需門診知名專家。經過多年實踐探索,王老針對骶髂關節前錯位總結出一套以“三位動髂法”為代表的治療手法,筆者有幸隨師臨癥,現將王老應用三位動髂法治療骶髂關節前錯位經驗總結如下。

1 概述

骶髂關節錯位是一種臨床常見病,又稱骶髂關節紊亂癥、骶髂關節絞鎖癥、骶髂關節滑膜嵌頓癥、骶髂關節半脫位及骶髂關節綜合征等[1-2]。具體而言,本病是指骶骨與髂骨的耳狀關節在外力和其他致病因素作用下,造成其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動范圍,使耳狀關節面產生微小移動(最微小者只有1.0～2.0mm的錯移)而不能自行復位,導致該關節內外力學環境失衡和相關軟組織損傷,并以一側腰骶部疼痛,患側下肢不敢負重、站立及行走困難為主要臨床表現[3]。根據髂骨位移的方向,臨床上將骶髂關節錯位分為前錯位與后錯位兩類,其中左側骶髂關節90%為后錯位,右側骶髂關節90%為前錯位[4]。骶髂關節對于穩定骨盆發揮著重要作用,其上承脊柱,下接下肢,是連接人體上下的樞紐,具有支持體重、緩沖震蕩的功能[5]。近年來,隨著人們生活和工作習慣的變化,骶髂關節錯位引起的腰腿痛發病率不斷上升,引起相關學科關注。國際疼痛協會研究發現,有10%～27%患者的腰痛是由骶髂關節病變引起的[6]。

2 病因病機

2.1 病因分析 王老經多年臨床觀察發現,骶髂關節穩定性較強,關節囊緊張而堅韌,骶骨與髂骨關節面凹凸不平且相互嵌插,周圍有多條韌帶及大量肌肉保護,組織結構較為緊密,屬于微動關節[7]。骶髂關節雖然活動范圍有限,但是導致其發生錯位的原因仍然很多,應該引起人們的足夠重視。

(1)性別因素 臨床上女性骶髂關節錯位的發病率高于男性,主要與以下幾個因素有關:①解剖結構因素。女性骨盆較寬大,骶髂關節所受應力也就更大,關節耳狀面凹凸比男性小而淺,骶髂關節活動度大于男性,且骨盆及腰骶部的肌肉組織較男性薄弱,因此相對容易發生錯位[8-10]。②內分泌因素。女性在妊娠期會分泌大量的孕激素、雌激素和松弛素,特別是松弛素在產后仍能持續發揮作用12周[11]。骶髂關節周圍韌帶內存在著對以上激素作用較敏感的受體,當激素分泌增多時,關節的橫向移動度也會隨之加大[12]。③分娩因素。胎兒擠壓骨性產道,腹部肌肉的強力收縮、牽拉,產婦下肢過度外展,腹壓過度增大,分娩前后骨盆的旋轉外力都是引起本病的原因[13]。

(2)外力原因 本病多因人體受到間接暴力侵襲造成,包括長期的肌腱側面牽拉等慢性外力,以及突然的旋轉力、牽拉力、側向傳導力等急性外力。在暴力作用下,可使附著在骶髂關節周圍的肌肉牽拉引起骶骨或髂骨移位。創傷導致的骶髂關節錯位也很常見,如腰骶部受撞擊后單側臀部著地及從高處墜落單側臀部或單足著地[14]。

(3)年齡原因 中老年人發生骶髂關節錯位的病因并不明確,可能與以下因素有關:其一,肌肉慢性勞損導致軟組織力量下降,對于骶髂關節的保護作用隨之減弱。其二,關節退變改變脊柱的力學平衡,造成骨盆穩定性下降。其三,體力活動減少,骶髂關節負重增加,肌張力彈性減低,拉應力不足,導致骶髂關節失穩[15]。

2.2 發病機制 王老認為,骶髂關節錯位的發病機制可歸納為3個方面:一是骶骨和髂骨關節面的相對位置發生錯動,造成關節排列改變、失穩、嵌卡、功能受限,導致附著在其周圍的肌肉、韌帶、筋膜等張力產生變化,使軟組織處于力學失衡狀態,進而出現疼痛和功能障礙等臨床表現[14,16]。二是由于骶髂關節前方有骶叢神經分布,關節發生損傷后,緊張的軟組織與錯位的關節會對神經產生化學性刺激和機械性壓迫,進而出現腰臀下肢疼痛、麻木,易被誤診為腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、臀上皮神經損傷等[17-18]。三是滑膜嵌頓,骶髂關節周圍有強大的肌肉和韌帶,未成年人在損傷錯位瞬間有自動復位的可能,即骶髂關節錯位后可借助韌帶的拉力,使關節面自動還原復位,但成年后關節面間有許多隆起和凹陷,關節錯位后靠韌帶拉力自動復位可能性不大。這是導致長期腰腿痛的重要原因[19]。

3 治療方案

王老認為在治療骶髂關節前錯位時要做到“整體觀念,三因制宜,治病求本,筋骨并重”,既要注重整體,照顧全面,又要抓住重點,針對性強。對于骶髂關節前錯位,王老以三位動髂法為核心糾正錯位,以理筋、點穴緩解軟組織緊張、疼痛,恢復正常功能,維持長期療效。下文以右側骶髂關節前錯位為例,介紹三位動髂法治療骶髂關節前錯位的具體方案。

3.1 局部放松 患者取俯臥位,醫者立于床邊,用雙手掌按揉其患側腰骶部、臀部及下肢部,持續3min左右,以放松痙攣的肌肉,并使患者心態平和、情緒穩定,做好接受手法治療的心理準備。

3.2 點穴解痙 醫患體位同上,醫者在患者腰骶部、骶髂部和臀部,可觸及一些陽性反應點,或為筋結,或為條索,以拇指或肘尖著力,在這些陽性反應點上進行由輕到重的點按,同時點按大腸俞、關元俞、胞肓、秩邊、環跳、殷門、委中、承山,每穴點按30s,以解除肌肉痙攣。

3.3 三位動髂

(1)側臥位扶肩推髂法 患者取左側臥位,左下肢自然伸直,右下肢屈膝屈髖至最大角度。醫者面對患者立于床邊,左手掌根置于其右側坐骨結節與股骨大轉子之間,右手扶患者右肩腋前。醫者雙手配合調整患者姿態,使軀干與床面垂直。醫者右手向頭部方向推肩,使患者腰背挺直、拉緊。待患者放松后,醫者左手掌根向頭的方向做迅速短促有力的頓推。此時,一般可感覺到右側骶髂關節產生跳動或聞及彈響,說明整復成功。操作要領:①患者右下肢屈膝屈髖角度應盡量大,以此固定骨盆位置。②醫者左手為發力手,右手為固定手,發力時右手可向患者頭側用力牽引,切不可向后發力使脊柱旋轉。③若患者緊張,可引導患者深呼吸,并于呼氣末發力矯正。

(2)仰臥位扳肩壓髂法 患者取仰臥位,雙下肢自然伸直。醫者立于其左側床邊,左手置于患者右側髂前上棘處,右手從患者右側肩上方繞至肩胛岡處。囑患者軀干前屈約10°,然后左旋至最大限度。醫者左手按壓其右側髂前上棘固定骨盆,右手扳拉患者右側肩頭,協助患者完成上述動作。當患者左旋至最大時,醫者雙手順勢做迅速短促有力的扳肩壓髂動作。此時,多可感覺到右側骶髂關節產生跳動并聞及彈響,說明整復成功。操作要領:①本法是在患者軀干半主動屈曲旋轉狀態下操作,醫者扳肩之右手起到控制調節作用,而壓髂之左手須著力固定骨盆,避免晃動。②扳肩壓髂應以右側骶髂關節為中心,合力交匯點的調整由雙手配合完成,發力時應確保穩定。

(3)坐位牽腕推肩旋髂法 患者坐于檢查床上,助手搬一凳坐于其后方,左手固定患者左側髂前上棘,右手掌根抵住患者右側髂后上棘,兩手相對用力固定骨盆,醫者立于患者左前方,左手牽引其右手腕,右手推其左肩前部,在助手固定骨盆不動的情況下,使患者軀干向左旋轉,到應力點后,醫者雙手順勢做迅速短促有力的牽腕推肩動作。此時,助手可感覺到右手下的骶髂關節產生跳動或聞及彈響,說明整復成功。操作要領:①操作中助手主要起到固定骨盆、輔助定位的作用,雙手應始終保持固定力穩定,不必發力。②醫者牽腕推肩發力要快速短促,二力相合,不可分離。③醫者發力須隨患者旋轉之勢,控制在正常生理范圍之內,不可發暴力和長力。

以上3種方法并非每次治療都要使用,可根據患者具體情況進行選擇,只要整復獲得成功即可。

3.4 理筋加固 患者取健側臥位,屈髖屈膝,醫者立于其后方,用拇指按壓其骶髂不疼痛區域,用肘尖按壓、理順臀部肌筋,在大腿外側行前臂推法,恢復軟組織張力,緩解肌肉疼痛。王老認為關節復位后,內部平衡已經建立,但是外部軟組織的平衡仍需調整,否則關節還會錯位,療效很難維持。

4 典型病案

患者,女,34歲,2022年3月15日就診。主訴:腰痛伴右下肢麻木、疼痛兩個月余,加重兩周。現病史:患者兩個月前因搬抬花盆導致腰部疼痛伴右下肢麻痛,活動受限,自行口服消炎止痛藥、貼服膏藥治療,癥狀未見緩解,1周前腰痛明顯加重,行動困難,每晚需服止痛藥才能入睡。行牽引、注射甲鈷胺治療7d,癥狀無好轉,遂來我院就診。既往史:體健。查體:跛行步態;腰椎活動度:前屈30°,后伸10°,左側屈20°,右側屈10°,左旋20°,右旋10°;患者俯臥時右側髂后上棘低于左側髂后上棘;髂床距右側小于左側;右下肢長于左下肢1.5cm;右側髂后上棘附近、臀外側、大腿后側壓痛明顯。“4”字試驗:左側(-),右側(+);床邊試驗:左側(-),右側(+);直腿抬高試驗:雙側(-)。骨盆X 線:兩側閉孔不等大,骶髂關節間隙左右不對稱,關節面排列不整齊,右側髂后上棘低于左側髂后上棘。西醫診斷:骶髂關節紊亂癥(前錯位型)。中醫診斷:骶髂關節錯位(氣滯血瘀型)。三位動髂法治療隔日1次。治療3次后,患者腰痛及下肢麻痛減輕,右臀部及右下肢壓痛點減少,右下肢長于左下肢0.5cm,每晚患者可自行入睡。手法治療改為每周兩次。再行6次治療后,患者右側腰、臀、下肢麻痛和壓痛基本消失,腰椎各方向活動度恢復正常,雙下肢等長。醫囑:避風寒,注意休息,適度增加腰背肌訓練。1個月后隨訪無復發。

按語:本案患者就診時雖有腰痛伴下肢放射痛癥狀,與腰椎間盤突出癥十分相似,但經仔細體格檢查判斷,其病變發生在骶髂關節。通過矯正髂骨位置,松解緊張的肌肉、筋膜,恢復關節與周圍軟組織的生物力學平衡,解除骶叢神經的壓迫與刺激,從而達到緩解疼痛、改善功能的目的。療程結束后,患者謹遵醫囑預防疾病誘發因素,故中、遠期療效維持較好。

5 討論

5.1 整體觀念,明確診斷 王老在臨床診療中強調把人體各部分看作一個整體,切忌“頭痛醫頭,腳痛醫腳”。王老認為骨盆是脊柱的基座,骨盆的穩定對脊柱健康發揮著重要作用。骶髂關節錯位可導致骨盆結構發生改變,進而造成脊柱失去原有的平衡。由于骶髂關節臨近部分骶叢神經,所以當其發生錯位時易累及神經纖維及其支配區域,出現疼痛、酸脹、麻木等一系列癥狀,因此,臨床常把骶髂關節錯位誤診為腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征等疾病,故療效不盡人意,甚至會加重病情[15]。

在接診腰腿痛患者時,王老首先從整體觀念出發,做到腰髂同查,腰病治腰,髂病治髂,腰髂同病,兩癥同治。盡量避免誤診、漏診。其次,如果患者確實存在骶髂關節錯位,王老還總結出一套簡便易行的觸診方法,能夠幫助醫生判斷出髂骨的前后錯位,切實做到辨證明確。具體方法為:①患者取俯臥位,雙腳踝放于床邊,雙足伸出床外。骶髂關節前錯位者患側髂后上棘低于健側,患側髂后上棘距骶骨較遠,患側髂前上棘到床面的距離小于健側,患側坐骨結節高于健側,患側臀橫紋高于健側,患側下肢長于健側;后錯位則相反。②患者取仰臥位,骶髂關節前錯位者患側髂前上棘高于健側,患側腹股溝深度較健側淺,腹股溝長度較健側短,患足成內旋位;后錯位則相反[20]。只有分清錯位前后,才能明確手法的作用方向,這就是王老經常強調的:“辨證對了頭,一步一層樓。辨證不對頭,揉了也白揉。”再次,王老十分注重與患者進行語言溝通,將收集病情資料的工作貫穿于診療的全過程,在醫患交流中可以獲得許多有用信息,從而為制訂推拿方案及醫囑提供依據。

5.2 三因制宜,靈活施法 王老在多年的臨床工作中針對骶髂關節前錯位總結出一套以三位動髂法為核心的治療手法,其特色在于,醫者可以根據時間、環境、患者病情的不同,選擇最適合的整復方法,充分發揮中醫療法三因制宜的特點。

首先,在治療初期,患者可能對手法心存恐懼,此時醫者應根據患者的接受程度選用復位方法。而治療后期,患者漸漸熟悉了一種方法,可以更換其他整復手法,以突破患者心理預設給整復帶來的困難,正所謂“因時制宜”。其次,在沒有治療床或不便于臥位操作時,選用坐位牽腕推肩旋髂法進行復位,亦可達到理想效果,降低了手法操作對于環境條件的依賴程度,這就是“因地制宜”。再次,當患者因劇烈疼痛或其他疾病無法采取某種體位時,醫者可以隨機應變,在患者易接受的體位下施以整復,這屬于“因人制宜”。三位動髂法在保證療效的同時,一方面充分關注患者的內心體驗和舒適性,鼓勵醫者尊重和滿足患者的個性化需求;另一方面,創造多種復位手法供醫師選擇,創造性地擺脫了手法操作模式化的桎梏,充分彰顯出王老手法的個性化與靈活性。

5.3 糾正錯位,治病求本 王老在臨床帶教中反復強調“治病求本”的重要性。王老認為,只有正確分析疾病發生的原因,找準引起患者臨床癥狀和體征的病理根源,辨清原發因素與誘發因素,才能制訂出一套科學、有效且富有針對性的治療方案,保證臨證時思路清晰,手法精準,省時省力[21]。在骶髂關節前錯位的治療中,單純運用常規理筋和點穴手法往往難獲滿意療效。原因在于,以上推拿手法只著眼于修復軟組織,而忽視了矯正關節的異常位置[22]。王老在放松局部痙攣后,果斷施行“三位動髂法”糾正骶髂關節前錯位,從而最大限度恢復關節的正常解剖位置,重新建立起骨盆與脊柱的平衡關系,體現出治病必求于本的學術思想。

5.4 筋骨并重,維持療效 中醫將骶髂關節錯位歸為“筋出槽,骨錯縫”的范疇,內有肝腎虧虛,筋骨失養,加之慢性勞損,久傷難愈;外因風寒濕邪侵襲、跌仆損傷,經氣痹阻,內外因素共同作用而發為本病[23]。《醫宗金鑒》對本病有如下論述:“胯骨,即髖骨也,又名髁骨。若素受風寒濕氣,再遇跌打損傷,凝結,腫硬筋翻,足不能直行,筋短者,腳尖著地,骨錯者,臀努斜行。宜手法推按胯骨復位,將所翻之筋向前歸之,其患乃除。”王老認為“治筋不治骨,等于沒有主,治骨不治肉,必定有疏漏”[20],主張在治療本病時,既要注重糾正關節的解剖位置,又要放松骶髂周圍的軟組織,方能達到“筋歸其槽,骨入其位”的目的。臨床上推拿醫生多把正骨作為治療結束的手法,其原因是充分放松軟組織后,保證運動關節類手法的安全性和成功率,但療效往往維持時間較短,特別是關節錯位患者經常有“久正不穩”“久正不愈”的困擾。王老經過長期的探索與實踐,打破思維定勢,提出正骨為先、順筋為要的觀點,認為在糾正關節位置后,若不積極改善關節周圍軟組織的異常狀態,那么韌帶、肌肉、筋膜仍會按照原有的運動方式工作,復位的療效也難以維系。因此,王老把復位手法操作提前,留出足夠時間施用理筋手法,恢復肌肉、韌帶、筋膜組織的力學平衡,促進軟組織修復,增加關節周圍的穩定性,以期達到維持長期療效的目的。

6 小結

“三位動髂法”是王老在多年的臨床工作中針對骶髂關節前錯位總結出的一套行之有效的治療手法,體現了中醫三因制宜的治療原則,豐富了對于骶髂關節病變的治療思路,突破了手法模式化操作的思維定勢,受到廣大患者的歡迎與認可。