基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)對(duì)肺癌根治術(shù)后患者康復(fù)效果的影響

馮巧梅，楊佳佳，黃蘭蘭，金倩，白莉莉，趙璐，李寧

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 4500030

肺癌是一種以高發(fā)病率、高病死率為主要特點(diǎn)的常見呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，肺癌的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，且患者年齡逐漸年輕化，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1-2]。臨床針對(duì)肺癌患者，主要以外科手術(shù)作為首選治療方式，但由于機(jī)械性損傷、負(fù)性情緒等多因素影響，易誘發(fā)疼痛及強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，降低免疫力，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[3-4]。因此，有效的干預(yù)手段是改善肺癌患者術(shù)后疼痛水平、提高預(yù)后及生活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前臨床針對(duì)肺癌術(shù)后患者多采用健康宣教、心理疏導(dǎo)、藥物鎮(zhèn)痛等方式幫助患者緩解術(shù)后疼痛，但由于無法針對(duì)治療過程中的問題進(jìn)行完善，因此治療效果有限[5-6]。本研究探討基于計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（plan-do-check-act，PDCA）理念的多模式疼痛干預(yù)對(duì)肺癌根治術(shù)后患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年9 月至2019 年9 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識(shí)（2016 年版）》[7]確診為肺癌；②符合肺癌根治術(shù)治療指征；③年齡≥18 歲；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核；②合并免疫功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染；⑤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥合并認(rèn)知及精神障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120 例肺癌患者，按術(shù)后干預(yù)方式的不同分為觀察組及對(duì)照組，每組60 例。觀察組中，男性40 例，女性20 例；年齡31～68 歲，平均（51.91±2.36）歲；病程0.5～3.5 年，平均（1.20±0.20）年；病理分型：腺癌23 例，鱗狀細(xì)胞癌37 例；病理分期：Ⅰ期42 例，Ⅱ期18 例。對(duì)照組中，男性43 例，女性17 例；年齡30～70 歲，平均（52.21±2.51）歲；病程0.6～3.7 年，平均（1.22±0.19）年；病理分型：腺癌24 例，鱗狀細(xì)胞癌36 例；病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期20 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組開展常規(guī)干預(yù)，主要針對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、心理疏導(dǎo)、相關(guān)注意事項(xiàng)指導(dǎo)、疼痛干預(yù)等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開展基于PDCA理念的多模式疼痛干預(yù)。①計(jì)劃（plan）：首先，建立PDCA多模式疼痛干預(yù)小組，小組成員包括主治醫(yī)師（1 名）、護(hù)士長(zhǎng)（1 名）及責(zé)任護(hù)士（4 名），小組成立后，由護(hù)士長(zhǎng)組織責(zé)任護(hù)士進(jìn)行基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。②執(zhí)行（do）：a. 疼痛教育，于術(shù)后積極與患者進(jìn)行溝通，了解患者疼痛水平，并告知術(shù)后疼痛發(fā)生機(jī)制、危害及相關(guān)注意事項(xiàng)，降低患者不確定感，同時(shí)予以相關(guān)健康教育，使患者客觀感知自身疼痛水平及耐受程度；b. 心理干預(yù)，肺癌術(shù)后由于機(jī)械性創(chuàng)傷及相關(guān)因素影響，患者需經(jīng)歷疼痛期，同時(shí)由于負(fù)性情緒會(huì)造成神經(jīng)調(diào)節(jié)因子水平異常，增加痛覺神經(jīng)的敏感性，因而加重疼痛水平，因此可通過心理疏導(dǎo)等方式，幫助患者宣泄情緒，并予以鼓勵(lì)關(guān)懷，降低患者負(fù)性心理對(duì)疼痛水平的影響；c. 非藥物鎮(zhèn)痛，通過播放輕松、舒緩音樂等方式，對(duì)患者的聽覺神經(jīng)形成刺激，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的，同時(shí)可采用輔助呼吸放松法、注意力分散法降低疼痛感，每天2～3 次，每次30～40 min；d.藥物干預(yù)，采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）[8]評(píng)估患者的疼痛程度，輕度疼痛者可通過非藥物鎮(zhèn)痛方式予以鎮(zhèn)痛干預(yù)，中度疼痛者在非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過非甾體類消炎藥物聯(lián)合弱阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，重度疼痛患者在非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過非甾體類消炎藥物聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。③檢查（check）：對(duì)患者的疼痛干預(yù)效果予以全面評(píng)估，并針對(duì)其中問題，進(jìn)行詳細(xì)記錄，以此獲得持續(xù)改進(jìn)，不斷改善多模式疼痛干預(yù)方案。④處理（act）：針對(duì)干預(yù)過程中存在的不足及缺陷，制訂相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，以此作為培訓(xùn)內(nèi)容，完善干預(yù)工作，并將其納入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：采用NRS 評(píng)估兩組患者的疼痛程度，通過詢問了解患者的疼痛水平，并進(jìn)行評(píng)分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，分值越高，疼痛水平越高。②炎癥因子：分別于干預(yù)前及干預(yù)后采集兩組患者空腹肘靜脈血3 ml，將其置于抗凝管中，常規(guī)離心（離心速率3000 r/min，離心時(shí)間20 min），取上層血清置于-75 ℃環(huán)境待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，檢測(cè)過程需依據(jù)試劑盒步驟嚴(yán)格執(zhí)行。③免疫功能指標(biāo)：干預(yù)前及干預(yù)后依據(jù)上述方法采集并處理血樣本，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。④生活質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)后采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[9]評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能及角色功能5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分100 分，分值越高，生活質(zhì)量越好。⑤遵醫(yī)性：依據(jù)患者遵醫(yī)囑情況評(píng)估患者遵醫(yī)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度的比較

干預(yù)前，兩組患者NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者NRS 評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者NRS 評(píng)分的比較（x-x-±s）

2.2 炎癥因子水平的比較

干預(yù)前，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平均較干預(yù)前降低，且觀察組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者CD4+水平及CD4+/CD8+均較干預(yù)前升高，CD8+水平均較干預(yù)前降低，且觀察組患者CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能及角色功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能及角色功能評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組患者社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能及角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評(píng)分的比較

2.5 遵醫(yī)性的比較

觀察組患者遵醫(yī)率為98.33%（59/60），高于對(duì)照組患者的86.67%（52/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.324，P=0.038）。

3 討論

PDCA 循環(huán)管理模式是一種基于計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理為主要模式的干預(yù)手段，通過4 個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)干預(yù)過程中存在的問題，在循環(huán)過程中，持續(xù)性改進(jìn)質(zhì)量[10]。多模式疼痛干預(yù)可最大限度提升干預(yù)手段的合理性及有效性，通過多種鎮(zhèn)痛手段，充分提高鎮(zhèn)痛效果，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的保障[11]。本研究中，針對(duì)肺癌根治術(shù)后患者予以基于PDCA理念的多模式疼痛干預(yù)，實(shí)施過程中，由于患者存在較大差異，需依據(jù)普遍性及個(gè)體性制訂干預(yù)策略，增加了實(shí)施的難度，但本研究取得了良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，與陸海波等[12]相關(guān)研究結(jié)果類似。說明肺癌根治術(shù)后開展基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)可有效緩解患者術(shù)后疼痛。分析原因可能在于，基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)以患者為主體，以幫助患者改善臨床癥狀、提升預(yù)后及生活質(zhì)量為目標(biāo)，肺癌根治術(shù)后，由于復(fù)雜因素影響，患者多伴隨不同程度的疼痛，基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理進(jìn)行嚴(yán)格管理及監(jiān)督，并采用合理方式，最大程度降低患者疼痛水平，保證疼痛改善效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對(duì)照組。說明肺癌根治術(shù)后開展基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)在緩解疼痛的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)可通過系統(tǒng)性、合理性、循環(huán)性手段，幫助肺癌患者緩解術(shù)后疼痛，由此降低痛覺神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎癥因子產(chǎn)生的激活作用，達(dá)到抑制外周敏感化的效果，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。說明肺癌根治術(shù)后開展基于PDCA理念的多模式疼痛干預(yù)在抑制炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上，可有效降低免疫抑制。分析原因可能在于，肺癌術(shù)后由于機(jī)械性損傷及疼痛、炎癥反應(yīng)等多因素影響，易誘發(fā)免疫力下降或免疫抑制，影響患者預(yù)后，基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)在改善患者術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)上，降低炎癥反應(yīng)，對(duì)提升機(jī)體免疫力具有極大的促進(jìn)作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能及角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組，且遵醫(yī)率高于對(duì)照組。提示肺癌根治術(shù)后開展基于PDCA 的多模式疼痛干預(yù)可確保患者的遵醫(yī)性提高，提升生活質(zhì)量。通過對(duì)肺癌患者進(jìn)行疼痛教育、心理干預(yù)等方式，提升患者疼痛認(rèn)知，改善負(fù)性情緒，降低負(fù)性情緒對(duì)痛覺神經(jīng)的刺激作用，在此基礎(chǔ)上，依據(jù)患者疼痛程度，予以非藥物鎮(zhèn)痛及藥物鎮(zhèn)痛，使患者生活質(zhì)量及預(yù)后綜合性提高，在此前提下，不斷發(fā)現(xiàn)問題，改善問題，將可能存在的問題納入下一循環(huán)，以確保疼痛干預(yù)效果的持續(xù)性改進(jìn)[19-20]。

綜上所述，肺癌根治術(shù)后開展基于PDCA 理念的多模式疼痛干預(yù)可進(jìn)一步緩解術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，改善免疫抑制，全面提升患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。